四川護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、四川省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 填報(bào)日期： 年 月 日1、現(xiàn)聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱行政區(qū)劃 四川省 市（州） 縣（市、區(qū)）郵政編碼單位電話2、申請人情況姓 名性 別民 族出生日期年 月 身份證號護(hù)士執(zhí)業(yè)證書發(fā)證機(jī)關(guān)編號專業(yè)技術(shù)資格證書發(fā)證機(jī)關(guān)編號主要工作經(jīng)歷：3、申請人簽名 4、審核意見工作單位審核意見：合格 不合格單位法人簽字（蓋章） 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見：合格 不合格簽字（蓋章） 市、州衛(wèi)生局意見：合格 不合格簽字（蓋章） 省衛(wèi)生廳意見：合格 不合格簽字（蓋章） 護(hù) 士 執(zhí) 業(yè) 注 冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1本表供申請首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護(hù)士執(zhí)

2、業(yè)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請人填寫，第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填報(bào)日期： 年 月 日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)

3、間 年考試成績畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 位學(xué) 歷畢業(yè)時(shí)間 年 月 日 學(xué) 制健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊 是 否4如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時(shí)間年 月 日工作經(jīng)歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予注冊 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號： 不準(zhǔn)予注冊 不準(zhǔn)予注冊理由：注冊機(jī)關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日

4、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊臨床實(shí)習(xí)證明今有_學(xué)校護(hù)理專業(yè)_年級_班學(xué)生_在醫(yī)院完成_月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床?？迫缦拢禾卮俗C明。臨床實(shí)習(xí)?？茖?shí)習(xí)時(shí)間證明人內(nèi)科外科婦科兒科其他：實(shí)習(xí)單位考核意見： 醫(yī)院（簽名蓋章） 二OO 年 月 日備注; 須在教學(xué)綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)護(hù)士聘用證明姓名：性別：年齡：護(hù)士級別（護(hù)士、護(hù)師）：護(hù)士專業(yè)技術(shù)資格證書編號：護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號： 身份證號碼：受聘時(shí)間：擬聘期限：聘用單位意見：法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 單位公章：年 月 日護(hù)士注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期：年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民族即往病

5、史家 族 史外科甲 狀 腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其 他內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹 部 器 官其 他胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右矯 正視 力右其 它眼 疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結(jié)果 （以下部分請?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“”表示：）結(jié)果： 1健康或良好 2一般或較弱 3有慢性病（如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：） 1心血管病 6結(jié)核病 2腦血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系統(tǒng)病 8神經(jīng)或精神疾病 4慢性消化系統(tǒng)病 9其它慢性病（具體）： 5慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注冊機(jī)關(guān)意見注冊機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期： 年 月