河北人民醫(yī)院醫(yī)療設備供方調查表

1、河北省人民醫(yī)院醫(yī)療設備供方調查表供方信息供方企業(yè)名稱注 冊 地 址法 人 代 表注冊資金 萬元RMB經(jīng)營許可證號經(jīng)營許可范圍電子郵箱被授權代表被授權人聯(lián)系電話/手機被授權人身份證制造商授權1.有 2.無銷售授權1.有 2.無產(chǎn)品信息設備注冊名稱設備注冊型號注 冊 證 號制 造 商推薦考察用戶用戶名稱聯(lián)系人 聯(lián)系電話123調查人意見可參與競爭的設備名稱設備申請科室計劃名稱設備處負責人意見請附上加蓋公章的營業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊證、制造商授權書和銷售授權書。備注：經(jīng)營許可證范圍只填寫和投標設備有關的內容。審表人：填表日期：供應商投標產(chǎn)品提供用戶信息表設備注冊名稱設備注冊型號注 冊 證 號制

2、造 商主 要 用 戶（三甲醫(yī)院）用戶名稱裝機時間聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話主 要 用 戶備注審表人：填表日期：資質資料清單一、進口醫(yī)療器械產(chǎn)品：營業(yè)執(zhí)照醫(yī)療器械產(chǎn)品經(jīng)營許可證醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證制造商授權書法人代表授權書銷售代表身份證復印件技術參數(shù)（紙質）技術參數(shù)（電子版）樣本二、國產(chǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)品（經(jīng)銷商銷售）：營業(yè)執(zhí)照醫(yī)療器械產(chǎn)品經(jīng)營許可證醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證制造商授權書法人代表授權書銷售代表身份證復印件技術參數(shù)（紙質）技術參數(shù)（電子版）樣本三、國產(chǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)品（制造商直銷）：營業(yè)執(zhí)照醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證法人代表授權書銷售代表身份證復印件技術參數(shù)（紙質）技術參數(shù)（電子版）樣本銷售用于消毒滅菌的醫(yī)療器械產(chǎn)品：除相應提供一、二、三條中對應的資料外還需要提供衛(wèi)生部消毒滅菌產(chǎn)品許可批件等。四、非醫(yī)療器械產(chǎn)品：制造商授權書以下需供應商資質營業(yè)執(zhí)照法人代表授權書銷售代表身份證復印件技術參數(shù)（紙質）技術參數(shù)（電子版）樣本屬于非醫(yī)療器械產(chǎn)品的依據(jù)。特別說明： 以上資質需要加蓋供應單位的公章，資質證書要真實有效，按照順序裝訂成冊，封面上打印公司名稱、產(chǎn)品名稱、型號、制造商、銷售代表、聯(lián)系方式、電子郵箱、日期等。封面格式見下頁。封面：按要求制作第一頁：供方調查表第二頁：資質目錄有限公司產(chǎn)品名稱：產(chǎn)品型號：