醫(yī)院感染管理科十三五規(guī)劃

1、,.醫(yī)院感染管理科 “十三五 ”發(fā)展規(guī)劃為加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為， 促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。按照國家衛(wèi)生計(jì)生委制定的13 個醫(yī)院感染相關(guān)的質(zhì)控指標(biāo)及預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計(jì)劃（2016-2018），國家院感質(zhì)控中心指定并推行的清潔的手，呵護(hù)健康（ 2015-2018 年）和阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（ 2015-2018 年）兩個專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案， 結(jié)合我院的實(shí)際情況，感染管理科特制定本發(fā)展計(jì)劃， 本次規(guī)劃年限為 20162020 年。一、目標(biāo)任務(wù)1.總體目標(biāo)。在醫(yī)院發(fā)展服從國家、科室發(fā)展服從于醫(yī)院整體發(fā)展格局前提下，不斷提高每一位醫(yī)院員工對感控與社會責(zé)任和醫(yī)院美譽(yù)度

2、、感控與提高醫(yī)療質(zhì)量、感控與醫(yī)院運(yùn)行成本、感控與職業(yè)安全的關(guān)系等方面的正確認(rèn)識，提高全體員工的感控依從性、自覺性和參與積極性，使我院的感控工作更加科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化。2.具體目標(biāo)。（ 1）隊(duì)伍建設(shè)更規(guī)范：按照等級醫(yī)院評審要求及江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法 ，逐步建立完善科學(xué)合理的醫(yī)院感染管理組織，建立一支包括由臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生、微生物學(xué)等不同專業(yè)人員組成的醫(yī)院感染管理專職人員隊(duì)伍， 與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配，使得院感科的職能擔(dān)當(dāng)更專業(yè)。（ 2）院感監(jiān)控更靈敏：引入院感監(jiān)控系統(tǒng)軟件等信息化、數(shù)據(jù);.,.化的工作幫手， 按規(guī)范完善感控相關(guān)設(shè)施， 使得各項(xiàng)院感指標(biāo)監(jiān)控更為靈

3、敏及時。（ 3）服務(wù)臨床更貼心：繼續(xù)秉持一切為臨床服務(wù)的理念，堅(jiān)持正確的職能定位，在院感監(jiān)控更靈敏的前提下，更好地監(jiān)督、提醒、補(bǔ)漏，為臨床感控當(dāng)好哨兵、督察、參謀和培訓(xùn)師，減少院感不良事件、 避免暴發(fā)性院感事件的發(fā)生； 為臨床醫(yī)務(wù)人員做好職業(yè)防護(hù)的指導(dǎo)工作、 規(guī)范診療操作行為， 減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生。（ 4）目標(biāo)性監(jiān)測更全面：隨著省、市院感質(zhì)控中心工作要求的不斷提升，院感科須高質(zhì)量完成 ICU 醫(yī)院感染、手術(shù)切口感染、三管感染、 多重耐藥菌感染、 職業(yè)暴露等省質(zhì)控監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集和上報；按照等級醫(yī)院評審要求，開展重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的院感防控工作，制定針對性的控制措施并實(shí)行。（ 5

4、）院感防控更科學(xué)：開展院感基線調(diào)查，善于利用數(shù)據(jù)，對臨床運(yùn)行的原始監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行收集分析反饋， 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果， 進(jìn)行風(fēng)險評估， 制定針對性的預(yù)防和控制措施， 為臨床工作提供系統(tǒng)性的指導(dǎo)和幫助。二、主要措施1.建章立制，完善管理體系。（ 1）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理組織體系，完善醫(yī)院感染管理委員會 -感染管理科 -臨床科室感控小組三級管理網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計(jì)劃（2016-2018），制定;.,.我院感控工作規(guī)劃。（2）根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委制定的13 項(xiàng)醫(yī)院感染相關(guān)的質(zhì)控指標(biāo)、國家院感質(zhì)控中心制定并推行的2 個專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案，確定我院感控工作的方向和重點(diǎn)工作，制定出相應(yīng)的規(guī)

5、章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并在診療工作中推廣落實(shí)。2.落實(shí)等級醫(yī)院評審條款細(xì)則等級醫(yī)院評審院感工作中所有 C 條款全部達(dá)標(biāo)，并努力像 A 標(biāo)看齊，完成迎評創(chuàng)建工作。3.全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測。開展目標(biāo)性監(jiān)測， 醫(yī)院感染監(jiān)測從全院綜合性監(jiān)測步入目標(biāo)性監(jiān)測，在原有基礎(chǔ)上陸續(xù)開展更加細(xì)化的目標(biāo)性監(jiān)測項(xiàng)目。 重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)院感染（如 VAP、 CRBSI 、CAUTI 和 SSI 等）。按照等級醫(yī)院評審院感要求，開展重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的監(jiān)測，制定針對性的防控措施，力爭醫(yī)院感染率控制在10%以下。4.規(guī)范抗菌藥物的臨床使用。每季度發(fā)布全院細(xì)菌培養(yǎng) +藥敏數(shù)據(jù)匯總表，給臨床科室提供參考依據(jù)。降低抗生素使用

6、率，力爭 40%，避免不必要的聯(lián)合用藥。提高院感病例標(biāo)本病原學(xué)送檢率，力爭 80%。協(xié)助藥事管理委員會開展圍手術(shù)期抗菌藥物用藥管理，規(guī)范圍手術(shù)期用藥。5.加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制。高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，采取有效措施， 預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。加強(qiáng)清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務(wù)人員;.,.手衛(wèi)生工作， 認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定， 切實(shí)落實(shí)好多重耐藥菌監(jiān)測和消毒隔離工作， 多重耐藥菌醫(yī)院感染零交叉。6.加強(qiáng)醫(yī)院感染防控多學(xué)科協(xié)作。醫(yī)院感染管理涉及感染病學(xué)、 臨床微生物學(xué)、 流行病學(xué)、消毒學(xué)、藥學(xué)等多學(xué)科，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涉及醫(yī)院感染管理部門、 醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨

7、床檢驗(yàn)部門、藥學(xué)部門、消毒供應(yīng)中心以及各臨床科室多個部門。 須逐步完善醫(yī)院感染管理的多學(xué)科、 多部門合作機(jī)制，加強(qiáng)學(xué)科、部門間協(xié)調(diào)溝通，明確分工職責(zé)，落實(shí)工作責(zé)任，共同形成合力推進(jìn)醫(yī)院感染各項(xiàng)防控措施的有效落實(shí)。7.加快信息化建設(shè)，提升管理的質(zhì)量和效率。在原有工作基礎(chǔ)上，建立醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)，結(jié)合13 項(xiàng)醫(yī)院感染相關(guān)的質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)一步規(guī)范監(jiān)測工作，逐步建立基線數(shù)據(jù)，為干預(yù)和評價感控效果提供依據(jù)；利用信息化手段，通過宣傳和培訓(xùn)，持續(xù)促進(jìn)最佳實(shí)踐的落實(shí)；8.加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)。以循證依據(jù)為支持，開展多種形式醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)與宣傳，全員培訓(xùn)覆蓋率力爭100%，以提升全員感控意識，提高感染防控措施的依從性和執(zhí)行力。9.切實(shí)落實(shí)專項(xiàng)要求，提高防控效果。根據(jù)國家院感質(zhì)控中心推行的清潔的手， 呵護(hù)健康（ 2015-2018年）專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案，在全院持續(xù)推進(jìn)手衛(wèi)生工作，通過開;.,.展主題活動、 多種平臺進(jìn)行宣傳與培訓(xùn)，進(jìn)一步提高手衛(wèi)生依從性，持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生管理，力求全院醫(yī)務(wù)人員洗手正確率達(dá)100%，洗手依從性達(dá)95%。適時引入 “清潔