圍手術(shù)期管理(臨床)評(píng)估細(xì)則

1、1 圍手術(shù)期管理評(píng)估細(xì)則評(píng)估科室：病種： 單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)膝半月板切除術(shù)腹股溝疝單側(cè) / 雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)闌尾切除術(shù)其它顱骨切開(kāi)術(shù) 經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)閉合性心臟瓣膜切開(kāi)術(shù)椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)評(píng)估項(xiàng)目序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)分值評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （按本項(xiàng)分，扣完為止）得分術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備20 分1 1. 實(shí)行患者病情評(píng)估， 在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等。2. 實(shí)行術(shù)前討論制度。 內(nèi)容包括：（1） 患者術(shù)前病情綜合評(píng)估。（2） 臨床診斷 . 擬施行的手術(shù)方式 . 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）麻醉方法。（5）遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案， 在病歷中完整記錄。15

2、 現(xiàn)場(chǎng)查看， 并核對(duì)外科系統(tǒng)科室（手術(shù)）運(yùn)行病歷2 份1. 術(shù)前對(duì)患者病情綜合評(píng)估不充分或未對(duì)異常檢查結(jié)果進(jìn)行分析處理，每例扣2 分；2. 術(shù)前診斷錯(cuò)誤、診斷不明確或無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥，每例扣5 分；3. 無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足（如： 未明確是否有手術(shù)禁忌癥），每例扣 1 分；4. 未選擇最適宜手術(shù)方案，每例扣 5 分；5. 未按規(guī)定組織進(jìn)行術(shù)前討論（重大手術(shù). 特殊患者手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)術(shù)前討論須由科主任主持） ，或術(shù)者未參加討論每例扣1 分；6. 術(shù)前未制定手術(shù)意外或并發(fā)癥. 合并癥處理預(yù)案，每例扣1 分；7術(shù)前準(zhǔn)備不充分扣1 分；8調(diào)整手術(shù)方案未分析記錄扣1 分2 評(píng)估項(xiàng)目序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)

3、分值評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （按本項(xiàng)分，扣完為止）得分2 手術(shù)前按時(shí)簽署手術(shù)知情同意書(shū) . 授權(quán)委托書(shū)及其他手術(shù)相關(guān)知情同意書(shū)。內(nèi)容完整，完成及時(shí)性及規(guī)范性，列明術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等5 現(xiàn)場(chǎng)查看， 并核對(duì)外科系統(tǒng)科室（手術(shù)）運(yùn)行病歷2 份術(shù)前未告知患者手術(shù)方案扣1 分，未告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)扣1 分，未告知術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥扣1 分，手術(shù)同意書(shū)以及授權(quán)書(shū)不規(guī)范扣1 分。術(shù)中安全40 分3 醫(yī)院建立手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。對(duì)標(biāo)記方法 . 標(biāo)記顏色. 標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定，規(guī)范實(shí)施“三步安全核查”10 現(xiàn)場(chǎng)跟蹤兩例手術(shù)病人，觀察：1. 患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位 （

4、重點(diǎn)： 涉及雙側(cè) . 多重結(jié)構(gòu). 多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記）。2. 實(shí)施“三步安全核查” ，并正確記錄。1. 核查項(xiàng)目不齊全（如：患者身份、麻醉方式、手術(shù)名稱、病歷資料等）或?qū)嵤叭桨踩瞬椤辈灰?guī)范， 毎例扣 0.5分；2. 無(wú)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)記，毎例扣 0.5 分；3. 手術(shù)組醫(yī)師未參加手術(shù)安全核查，每例扣 0.5 分。4 按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求規(guī)范操作5 現(xiàn)場(chǎng)觀察兩名手術(shù)醫(yī)師洗手、消毒、鋪巾、操作是否規(guī)范，有無(wú)違反無(wú)菌操作規(guī)范。1 項(xiàng)不規(guī)范，扣1 分。5 術(shù)后首次病程記錄需有重點(diǎn)的術(shù)中所見(jiàn)、主要手術(shù)步驟、經(jīng)過(guò)是否平穩(wěn)及術(shù)后需要注意觀察的事項(xiàng)。手術(shù)記錄書(shū)寫及時(shí)規(guī)范，詳

5、細(xì)記錄手術(shù)經(jīng)過(guò)；手術(shù)記錄. 麻醉記錄 . 手術(shù)護(hù)理記錄單等相關(guān)記錄的內(nèi)容一致。15 查看手術(shù)病歷。1. 術(shù)后首次病程記錄未記載有重點(diǎn)的術(shù)中所見(jiàn)、主要手術(shù)步驟、經(jīng)過(guò)是否平穩(wěn)及術(shù)后需要注意觀察的事項(xiàng)的，每處扣1 分。2. 手術(shù)方式和主要步驟記錄過(guò)于簡(jiǎn)單或有錯(cuò)誤，每例扣1 分；3. 各類記錄單手術(shù)相關(guān)內(nèi)容（例如：麻醉方式 . 手術(shù)名稱 . 術(shù)中出血量 . 引流管情況等）不一致，每例扣0.5 分；4. 手術(shù)醫(yī)師不了解術(shù)中可能出現(xiàn)的重大并發(fā)癥的報(bào)告請(qǐng)示以及處置流程，每例扣 1 分；6 1. 術(shù)中手術(shù)方案變更要有明10 查看病歷。1手術(shù)中變更手術(shù)方案理由不充足，或3 評(píng)估項(xiàng)目序號(hào)評(píng)審要點(diǎn)分值評(píng)審方法評(píng)分標(biāo)

6、準(zhǔn) （按本項(xiàng)分，扣完為止）得分確的理由， 并征得家屬或被授權(quán)人知情，書(shū)面簽字同意。2. 術(shù)中手術(shù)方案有重大更改，須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臺(tái)上指導(dǎo)。上級(jí)醫(yī)師未上臺(tái)指導(dǎo)（科主任主持的手術(shù)除外），每例扣0.5 分；2. 沒(méi)有獲得家屬或被授權(quán)人書(shū)面知情同意，每例扣2 分。術(shù)后管理30 分7 1. 手術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。2. 手術(shù)患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。3. 在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù) . 或再手術(shù)或放化療等方案。12 查看手術(shù)病歷。1. 術(shù)后醫(yī)囑不及時(shí)，扣2 分2. 術(shù)后觀察的項(xiàng)目有遺漏或記錄有缺陷，每處扣1 分；2. 術(shù)后觀察項(xiàng)目或康復(fù)指

7、導(dǎo)失誤，每例扣 2 分；3. 術(shù)后連續(xù)3 天未觀察患者 （術(shù)后三天病程記錄未及時(shí)完成） ，每處扣1 分；8 1. 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理2. 有出院后隨訪措施。8 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施有疏忽或處理措施失當(dāng)，每例扣2 分；病歷中隨訪告知無(wú)隨訪措施，每例扣2分。9 對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的手術(shù)病例開(kāi)展分析和討論。10 查看手術(shù)病歷。1、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的合理使用。3、核查科室根據(jù)上述數(shù)據(jù)形成的科室手術(shù)質(zhì)量與安全分析報(bào)告。1. 科室無(wú)階段性分析報(bào)告扣2 分，有報(bào)告但未將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與控制. 控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為重點(diǎn)內(nèi)容各扣 0.5 分。2. 濫用預(yù)防抗生素（由評(píng)估組現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定），每例扣2 分。醫(yī)患溝通10 分10 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。應(yīng)告知的內(nèi)容包括術(shù)前診斷. 手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn) . 高值耗材的使用與選擇， 以及其他可選擇的治10 訪談1. 管床 / 手術(shù)醫(yī)師未告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)的必要性，每例扣1 分；2. 管床醫(yī)師未告知其他可供選擇的治療方法，每例扣1 分；3. 管床醫(yī)師未告知手術(shù)前