心內(nèi)科住院流程(1)26頁

1、心內(nèi)科住院流程充血性心力衰竭住院流程診斷依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難 疲勞乏力 咳嗽 少尿 胃腸道癥狀。 2.體征：心臟增大 心臟雜音：相對性二尖瓣關(guān)閉不全雜音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律 肺部啰音 靜脈壓增高 肝腫大或腹水 水腫。 3.輔助檢查：胸部X線檢查呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴重心肌缺血的客觀證據(jù)，BNP或NT-proBNP升高。 標準住院日 11-14天。 住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）生化全項（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-pr

2、oBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功五項、尿蛋白肌酐比值；（3）胸片、心電圖、心臟超聲。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目:動態(tài)心電圖、腹部超聲、頸部血管超聲、。治療方案的選擇。1一般治療：坐位，必要時吸氧，心電、血壓和指端血氧飽和度監(jiān)測。必要時限鹽，適當(dāng)限制液體入量。2.針對病因和誘因的治療：病因治療：積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變，針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。3.糾正心衰的藥物治療： 根據(jù)病情使用嗎啡。必要時解痙平喘。應(yīng)用利

3、尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體征。血管擴張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段，根據(jù)血壓水平?jīng)Q定。出現(xiàn)低心排血量綜合征，或充分藥物治療后仍有嚴重癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。嚴重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活、改善預(yù)后的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑；受體阻滯劑；必要時醛固酮受體拮抗劑。無禁忌癥、患者耐受情況下使用。其他心肌營養(yǎng)及能量藥物。 4.心衰的非藥物治療：必要時可給予無創(chuàng)/有創(chuàng)輔助呼吸、血液濾過或超濾、主動脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)患者適應(yīng)癥決定是否植入ICD或CRT/CRTD等

4、器械治療。 5.其他伴隨疾病和合并癥的治療，如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。選擇用藥。 1利尿劑適用于急性左心衰竭伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。采用靜脈利尿劑，首選呋塞米，亦可應(yīng)用托拉塞米或布美他尼。利尿劑靜脈推注與持續(xù)靜脈滴注的療效相當(dāng)。常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應(yīng)用或合用托伐普坦。2急性左心衰竭血壓不低的患者可以應(yīng)用血管擴張藥物降低心臟前、后負荷。收縮壓水平是評估此類藥物是否適宜的重要指標，收縮壓>110mmHg的患者可安全使用；收縮壓

5、在90110mmHg的患者謹慎使用；收縮壓<90mmHg的患者禁止使用。硝酸酯類特別適用于急性冠脈綜合征伴急性左心衰竭的患者；硝普鈉適用于嚴重心衰伴后負荷增加以及肺淤血或肺水腫的患者；重組人BNP不僅可以擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），還有一定的促進鈉排泄和利尿作用。3正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（<90mmmHg）或心排出量降低伴肺循環(huán)淤血患者。洋地黃類制劑（如毛花苷C緩慢靜脈注射）適用于合并快速心室律的房顫患者；小劑量多巴胺<2g/（kg·min）應(yīng)用有選擇性擴張腎動脈、促進利尿的作用，大劑量>5g/（kg·min）應(yīng)用有

6、正性肌力作用和血管收縮作用；多巴酚丁胺和米力農(nóng)短期應(yīng)用可增加心排出量，改善外周灌注；左西孟旦不僅可以促進心肌收縮，還可以發(fā)揮血管舒張作用，同時有一定降低肺動脈壓的作用。出院標準。 1.癥狀緩解，無典型心力衰竭癥狀和體征。2.生命體征穩(wěn)定。 3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。 4. 惡性心律失常得以控制。5. 停用靜脈用藥。6.原發(fā)病得到有效控制。 冠狀動脈粥樣硬化臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。冠狀動脈粥樣硬化診斷依據(jù)。1 臨床發(fā)作特點：通常無癥狀。 2心電圖表現(xiàn)：靜息心電圖通常正常。 3心肌損傷標記物/輔助檢查：心肌損傷標記物不升高。 4負荷超聲心動圖和核素心肌顯像靜脈推注或

7、滴注藥物行負荷超聲心動圖和核素心肌顯像。無心室壁節(jié)段活動異常（超聲心動圖）或無心肌放射性核素攝取減低。 5. CT造影和磁共振顯像，尤其應(yīng)用64排或以上CT時，能較清晰顯示冠狀動脈近段的解剖，可以作為冠狀動脈粥樣硬化的篩選工具，但對狹窄病變及程度的判斷仍有一定的限度。磁共振顯像在冠狀動脈病變檢出中的作用有待進一步研究。 6.冠狀動脈造影和腔內(nèi)影像學(xué)檢查。冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈病變的存在及嚴重程度，也有利于治療決策的選擇和預(yù)后的判斷。冠脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查包括血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層成像，可以精確測定冠狀動脈內(nèi)徑，管壁結(jié)構(gòu)，斑塊性質(zhì)，但不作首選的檢查方法。標準住院日 3-4天。住院期間的檢查項

8、目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、肌酶、電解質(zhì)；（4）心電圖； (5) 24小時動態(tài)心電圖。治療方案的選擇。（1）抗血小板藥物無用藥禁忌癥的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，最佳劑量范圍為75150mg/d,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受，可改用氯吡格雷替代；（2）調(diào)脂藥物：長期應(yīng)用他汀類藥物。（3）其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（4）改善不良生活方式，控制危險因素（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。出院標準。沒有需要住院處

9、理的并發(fā)癥和/或合并癥。 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）住院流程診斷依據(jù)。1. 持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；2. 相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高0.1mv；3. 心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。標準住院日為： 10-14 天。必需的檢查項目。1. 心電、血壓監(jiān)護；2. 血常規(guī)+血型；3. 凝血功能；4. 心肌損傷標記物；5. 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；6. 感染性疾病篩查（

10、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根據(jù)患者具體情況可查：1. 血脂、D-二聚體（Dimer）、腦鈉肽（BNP）；2. 尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3. 血氣分析；4胸部X光片；。選擇用藥。1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、受體阻滯劑；2. 抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對于行介入治療者，術(shù)中可選用GPb / a受體拮抗劑；3. 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4. 調(diào)脂藥物：他汀類藥物；5血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；6鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。出院標準1. 生命體征平穩(wěn)；2. 血液動力學(xué)穩(wěn)定；3. 心電穩(wěn)定；4. 心功能穩(wěn)定；5. 心肌缺血癥狀得到有效控制。慢性缺血性心臟病

11、住院流程診斷依據(jù)。1.臨床發(fā)作特點：穩(wěn)定性心絞痛：表現(xiàn)為胸痛及運動耐量下降。A部位：常位于胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部，眼部，頜部，上腹部，肩背部，左臂，左手指側(cè)，以及其他部位，每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的；B性質(zhì)：常呈緊縮感，絞榨感，壓迫感，燒灼感，胸憋，胸悶或有窒息感，沉重感，有的患者只訴胸部不適，主觀感覺個體差異較大。C持續(xù)時間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過10分鐘。D誘發(fā)因素及緩解方式：發(fā)作與體力活動或情緒激動有關(guān)，休息即可緩解。舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)迅速緩解。慢性穩(wěn)定型心絞痛時，疼痛發(fā)作的誘因，次數(shù)，程度，持續(xù)時間及緩解方式一般在較長時間內(nèi)（&g

12、t;3個月）大致不變。陳舊性心肌梗死：過去有心電圖或其他特殊檢查診斷的心肌梗死，但近期沒有癥狀。2.心電圖表現(xiàn)：靜息心電圖通常正常，當(dāng)胸痛伴ST-T波改變符合心肌缺血時，有助于心絞痛診斷。極量或亞極量運動試驗（平板或踏車）有助于明確診斷。并可進行危險分層。 3心肌損傷標記物/輔助檢查：心肌損傷標記物不升高。 4.負荷超聲心動圖和核素心肌顯像靜脈推注或滴注藥物行負荷超聲心動圖和核素心肌顯像。主要表現(xiàn)為病變冠狀動脈供血區(qū)域的心室壁節(jié)段活動異常（超聲心動圖）或缺血區(qū)心肌放射性核素攝取減低。6.冠狀動脈造影和腔內(nèi)影像學(xué)檢查。冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈病變的存在及嚴重程度，也有利于治療決策的選擇和預(yù)后

13、的判斷。對糖尿病，>65歲老年患者, >55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價值。冠脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查可以精確測定冠狀動脈內(nèi)徑，管壁結(jié)構(gòu)，斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)介入治療的操作和療效評估，但不作首選的檢查方法。臨床類型：動脈硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死：過去有心電圖或其他特殊檢查診斷的心肌梗死，但近期沒有癥狀。心臟動脈瘤冠狀動脈動脈瘤:冠狀動脈動靜脈瘺，后天性。不包括：先天性冠狀（動脈）動脈瘤（Q24.5）缺血性心肌病無癥狀心肌缺血標準住院日為 7-10天住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標

14、記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部影像學(xué)檢查、心電圖、24h動態(tài)心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目:腦鈉肽、D-二聚體、紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；治療方案的選擇?；A(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。1) 抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死，腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險，最佳劑量范圍為75150mg/d,氯吡格雷主要用于PCI后，及阿司匹林有禁忌證患者。2) 調(diào)脂治療：早期應(yīng)用他汀類降脂藥3) ACEI：合并糖尿病，心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者從ACEI治療獲益大，但低危患者獲益可能較小，不能耐受者

15、可應(yīng)用ARB藥物。4) 受體阻滯劑：可降低心肌梗死后患者的死亡率，無禁忌癥者應(yīng)常規(guī)口服5) 伴隨疾病的治療藥物等。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。心動過緩住院流程診斷依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)：起病隱襲，進展緩慢，有時是偶然被發(fā)現(xiàn)的。其臨床表現(xiàn)主要取決于心動過緩的程度。通常心率不低于50次/分，可以不引起癥狀。當(dāng)心率進一步降低或出現(xiàn)大于3秒的長間隙，引起心腦供血不足時患者會出現(xiàn)

16、一系列癥狀，輕者出現(xiàn)頭暈眼花、短暫眩暈、近似暈厥等癥狀；嚴重的甚至出現(xiàn)暈厥、心絞痛及阿-斯綜合征。長期心動過緩會導(dǎo)致全身癥狀，如乏力、納差、記憶力減退、運動耐力下降及充血性心力衰竭。明確癥狀與緩慢性心律失常相關(guān)性是定義癥狀性心動過緩的必需。癥狀性心動過緩是心臟永久起搏器植入的適應(yīng)征。2.臨床類型：心動過緩常見類型包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征和III度房室傳導(dǎo)阻滯。（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome,SSS)是指竇房結(jié)及其周圍組織的病變和功能減退導(dǎo)致竇房結(jié)沖動形成障礙,引起的一系列心律失常的綜合征，簡稱為病竇綜合征。病態(tài)竇房結(jié)綜合征包括一系列心律失常竇性心動過緩、竇性停搏、竇

17、房傳導(dǎo)阻滯、慢快綜合征。（2）房室傳導(dǎo)阻滯系指由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長所引起的房室之間傳導(dǎo)緩慢或中斷的現(xiàn)象。阻滯部位可在房室結(jié)、希氏束及雙束支。按阻滯的嚴重程度可分為I、II、III度，I度傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為每次沖動傳導(dǎo)時間延長；II度傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為部分沖動傳導(dǎo)中斷；III度傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為全部沖動均不能下傳。3. 心電圖表現(xiàn)：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征可有以下一種或幾種心電圖表現(xiàn)：竇性心動過緩50次/分以下，持續(xù)1分鐘；二度II型及以上竇房傳導(dǎo)阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；竇性停搏>3.0s；慢快綜合征，即竇性心動過緩伴有短陣房性心動過速、心房顫動或撲動，發(fā)作時竇性停搏恢復(fù)時間>2

18、.0s。變時功能不全，即竇房結(jié)節(jié)律不能隨著新陳代謝增加而增加（2）III度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)包括：P-P間期和R-R間期有各自的規(guī)律性，P波與QRS波群無關(guān)；P波頻率較QRS波群為快；QRS波群為房室交界區(qū)逸搏心律或室性逸搏心律。III度房室傳導(dǎo)阻滯的位置可以在房室結(jié)也可以在房室結(jié)以下。根據(jù)QRS波時限和頻率有助于判斷阻滯部位。高度房室傳導(dǎo)阻滯通常是指二度II型房室傳導(dǎo)阻滯P波和QRS波群的傳導(dǎo)比例3:1。標準住院日為 5-7天。住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病

19、篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部影像學(xué)檢查、心電圖、24h動態(tài)心電圖。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目:腦鈉肽、D-二聚體、紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；治療方案的選擇。1. 病因治療：盡可能明確病因，針對病因給予相應(yīng)治療。如急性心肌梗死應(yīng)積極進行血運重建，改善供血。外科手術(shù)或射頻消融術(shù)損傷所致，給予激素減輕充血和水腫。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。2. 藥物治療：緩慢性心律失常的藥物治療非常有限。僅有阿托品、麻黃堿及異丙腎上腺素等藥物可以在患者出現(xiàn)嚴重心動過緩癥狀時用于暫時提高心率。目前臨床上沒有療效確切且能長期應(yīng)用于緩慢性心律失常的藥物。對于癥狀性心動過緩有確切療效

20、的治療為心臟永久起搏器植入。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 抗菌素種類：原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選。對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。2. 給藥時間：嚴格把握預(yù)防用藥時機，一般應(yīng)于術(shù)前0.52小時開始給第1劑抗菌藥物，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC90)。預(yù)防性用藥的時間不超過48小時。3. 給藥途徑：預(yù)防用藥宜靜脈滴注，對沒有禁忌癥的患者，一般應(yīng)30分鐘滴完以達到有效濃度。出院標準。1.生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱。2.胸片提示起搏導(dǎo)線位置正常。3.起搏器測試提示起搏器工

21、作正常。4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。心悸住院流程診斷依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)：主觀感覺對心臟跳動的一種不適感覺。心悸可由心臟活動的頻率、節(jié)律或收縮強度的改變而導(dǎo)致，也可以在心臟活動完全正常的情況下產(chǎn)生，后者系因?qū)ψ约盒呐K活動特別敏感而致。如心臟神經(jīng)官能癥或過度焦慮的患者。2.診斷：心悸是許多疾病的一個共同表現(xiàn)，其中有一部分心悸的患者并無器質(zhì)性病變。1) 病史：病史對于心悸的診斷尤為重要。心悸的誘因、發(fā)作與終止的方式、發(fā)作時的頻率、伴隨癥狀、既往的疾病史等為診斷提供重要線索2) 體格檢查：有針對性地進行體格檢查。如懷疑患者有器質(zhì)性心臟病時，應(yīng)重點檢查心臟有無病理性體征，如心臟雜音、心臟增大以及心律

22、改變等，有無血壓增高、脈壓增大、水沖脈等心臟以外的體征。患者的全身情況如精神狀態(tài)、體溫、有無貧血、多汗及甲狀腺腫大等也應(yīng)仔細檢查。3) 實驗室檢查：若懷疑患者有甲狀腺功能亢進、低血糖或嗜鉻細胞瘤等疾病時可進行相關(guān)的實驗室檢查，。4) 輔助檢查：心電圖、 24h動態(tài)心電圖監(jiān)測、心臟多普勒超聲檢查以了解心臟病變的性質(zhì)及嚴重程度。標準住院日 5-7天。住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目:實驗室檢查：血紅蛋白、電解質(zhì)、肌酐、血糖、甲狀腺功能、心肌酶和心肌損傷標志物；心臟評估：心電圖、24小時動態(tài)心電圖。治療方案的選擇。1.病因、誘因的處理：處理導(dǎo)致心悸的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素；2.健康生活方式；3.糾

23、正焦慮、緊張等不良心理因素，心理疏導(dǎo)，必要時佐以藥物治療；4.抗心律失常藥物治療、射頻消融、植入式除顫器治療治療相關(guān)心律失常。出院標準。癥狀緩解；快速性心律失常得到控制。心力衰竭住院流程診斷依據(jù)。左室射血分數(shù)（LVEF）降低性心力衰竭診斷主要依據(jù)：LVEF40%；有心力衰竭典型癥狀如氣短、乏力、夜間咳嗽、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、踝部水腫；以及典型體征如頸靜脈怒張，肺部啰音、第三心音奔馬律，肝頸靜脈反流征陽性以及雙下肢水腫等；NT-proBNP或BNP升高。LVEF保留性心力衰竭診斷主要依據(jù)：LVEF50%，且左心室不大；有典型心力衰竭的癥狀和體征；有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左

24、心室肥厚、左心房擴大）和（或）舒張功能不全；超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等；NT-proBNP或BNP升高。LVEF中間范圍心力衰竭：LVEF4050%。標準住院日 11-14天。住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）生化全項（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功三項、尿蛋白/肌酐比值；（3）胸片、心電圖、動態(tài)心電圖。治療方案的選擇。1一般治療：坐位，必要時吸氧，心電、血壓和指端血氧飽和度監(jiān)測。必

25、要時限鹽，適當(dāng)限制液體入量。2.針對病因和誘因的治療：病因治療：積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變，針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。3.糾正心衰的藥物治療：根據(jù)病情使用嗎啡。必要時解痙平喘。應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體征。常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應(yīng)用或合用托伐普坦。血管擴張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段，根據(jù)血壓水平?jīng)Q定。出現(xiàn)低心排血量綜合征、或

26、充分藥物治療仍有嚴重心衰癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。嚴重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活、改善預(yù)后的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑；受體阻滯劑；必要時醛固酮受體拮抗劑。無禁忌癥、患者耐受情況下使用。其他心肌營養(yǎng)及能量藥物。4.心衰的非藥物治療：必要時可給予無創(chuàng)/有創(chuàng)輔助呼吸、血液濾過或超濾、主動脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)患者適應(yīng)癥決定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。5.其他伴隨疾病和合并癥的治療，如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。（七）預(yù)防性抗菌藥物

27、選擇與使用時機。無需預(yù)防使用抗生素出院標準。1.癥狀緩解，無典型心力衰竭癥狀和體征。2.生命體征穩(wěn)定。3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4.惡性心律失常得以控制。5.停用靜脈用藥。6.原發(fā)病得到有效控制。心房顫住院流程診斷依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)：包括發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑朦等。部分房顫患者無任何癥狀或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房顫的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。2.心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的快速顫動波。3.臨床類型：分為首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫、永久性房顫。標準住院日為 5-7天。住院期間的檢查項目。（1）心電圖；（2

28、）胸片；（3）血常規(guī)血型、尿常規(guī)、便常規(guī)潛血；（4）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。根據(jù)患者病情進行的檢查項目:頭顱CT、24小時動態(tài)心電圖（Holter）、感染相關(guān)檢查（CRP、ESR、PCT）、腹部超聲治療方案的選擇。1.明確心房顫動的診斷，交待病情并簽署治療知情同意。2.根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)、癥狀的嚴重程度、是否為高危栓塞人群以及是否考慮早期轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律而決定治療策略。（1）血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，盡快給予同步電復(fù)律；對于永久性房顫或復(fù)律不成功者盡早控制心室率。（2）房顫持續(xù)時間48小時或持續(xù)時間不

29、明且血流動力學(xué)穩(wěn)定者，經(jīng)至少3周抗凝治療或經(jīng)食道超聲檢查排除心房血栓后可通過注射藥物（伊布利特、胺碘酮）或電復(fù)律，以后按常規(guī)接續(xù)口服抗凝藥至少4周。（3）對于24小時房顫持續(xù)時間48小時且血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，予控制心室率并藥物復(fù)律。（4）房顫持續(xù)時間24小時且血液動力學(xué)穩(wěn)定者，可以先控制心室率，部分房顫可以自動復(fù)律，癥狀難以耐受者可考慮靜脈注射藥物轉(zhuǎn)復(fù)。出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.無其他需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。 陣發(fā)性室上性心動過速住院流程診斷依據(jù)。1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為突發(fā)突止的心悸，即心動過速呈突發(fā)突止的特點，輕者可有心悸、胸悶、緊張、焦慮或頭暈，重者可出現(xiàn)心絞痛甚至休克，如果發(fā)作

30、時心室率過快，或心動過速終止時未能及時恢復(fù)竇性心律可發(fā)生暈厥。如果心房顫動或心房撲動經(jīng)旁路前傳可出現(xiàn)寬大畸形的心動過速，重者可發(fā)生心室顫動?？剐穆墒СＫ幦缦佘?、普羅帕酮、維拉帕米可以終止其發(fā)作。2.心電圖表現(xiàn)：QRS波群形態(tài)正常，RR間期規(guī)整的快速心律，心率150250次/分，成人多為150200次/分。合并束支阻滯、差異性傳導(dǎo)或經(jīng)旁道前傳者可以出現(xiàn)QRS波寬大畸形的心動過速。3.臨床類型：大部分陣發(fā)性室上性心動過速是由折返機制引起的，折返可以發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房水平，分別稱為竇房折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速與心房折返性心動過速，此外房室旁路參與的房室折返性心動過速也歸屬室上性心

31、動過速的范疇。臨床習(xí)慣稱的陣發(fā)性室上性心動過速主要分為如下兩個臨床類型。（1）房室結(jié)折返性心動過速:其發(fā)病機制是由于房室交界區(qū)存在著電生理特性不同的兩條以上傳導(dǎo)通路，即房室結(jié)雙徑路，通?？煞譃槁煨秃涂炻蛢煞N類型，慢快型者激動沿慢徑路下傳，經(jīng)快徑路逆?zhèn)?；快慢型者?jīng)快徑路下傳，經(jīng)慢徑路逆?zhèn)?。慢快型者P波常埋于QRS波內(nèi)不易辨認，或在QRS 終末形成假性s波或r波；快慢型者可見逆行p波，RP>PR。（2）房室折返性心動過速：包括預(yù)激綜合癥和隱匿性旁路參與的陣發(fā)性室上性心動過速。根據(jù)患者病情進行的檢查項目血氣分析、D二聚體、血沉、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白；治療方案的選擇。1.病因、誘因的處

32、理：處理導(dǎo)致心悸的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素；2.健康生活方式；3.糾正焦慮、緊張等不良心理因素，心理疏導(dǎo)，必要時佐以藥物治療；4.抗心律失常藥物治療：美托洛爾、維拉帕米治療相關(guān)心律失常。出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。原發(fā)性高血壓住院流程診斷依據(jù)1. 高血壓的定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。收縮壓140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測定方法及合格的血壓計是診斷高血壓的前提。2.根

33、據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級、2級和3級（見表1）。表1 血壓分類水平和定義類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值血壓120-139和（或）80-89高血壓140和（或）901級高血壓（輕度）140-159和（或）90-992級高血壓（中度）160-179和（或）100-1093級高血壓（重度）180和（或）110單純收縮期高血壓140和90注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別為準。3.尋找心血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，按心血管風(fēng)險分層（見表2）：表2 高血壓患者心血管危險分層其他危險因素和病史血壓水平1 級高血壓SBP140-159mmHg或DBP90