兒童福利院孤殘兒童康訓(xùn)專用病歷（精編版）

1、上 饒 市 兒 童 福 利 院孤殘兒童康復(fù)訓(xùn)練專用檔案姓名性別出生年月入院時(shí)間診斷上饒市兒童福利院制康復(fù)訓(xùn)練登記表姓名性 別男女出生年月年月所屬福利院養(yǎng)育方式機(jī) 構(gòu) 集 中 供 養(yǎng) 家庭寄養(yǎng)其他院長(zhǎng)聯(lián)系電話是否伴有其他殘疾視力聽(tīng)力語(yǔ)言精神診斷診斷結(jié)果：智商(iq) ：社會(huì)適應(yīng)行為（ dq ） ：診斷時(shí)間：年月日既往治療及康復(fù)情況藥物治療傳統(tǒng)方法康復(fù)訓(xùn)練手術(shù)治療使用假肢、矯形器及輔助用具6. 理療 7.其他其他需要說(shuō)明的情況： （如有無(wú)癲癇等）康復(fù)醫(yī)師（員）簽名：登記日期：年月日康 復(fù) 初 評(píng) 表姓名：性別：出生年月：診斷：粗大運(yùn)動(dòng)精細(xì)運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言智力社會(huì)適應(yīng)能力備注：評(píng)估時(shí)間：肌力評(píng)定 lowet

2、 分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)表現(xiàn)0 無(wú)可見(jiàn)或可感覺(jué)到的肌肉收縮1可捫及肌肉輕微收縮，但無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)2在消除重力姿勢(shì)下能作全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)3能抗重力作全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的活動(dòng)，但不能抗阻礙力4 能抗重力和部分阻力運(yùn)動(dòng) 5 能抗重力和全部阻力運(yùn)動(dòng)肌張力和神經(jīng)科分級(jí)方法分級(jí)表現(xiàn) 0 肌張力降低1 肌張力正常 2 肌張力稍高，但肢體活動(dòng)未受限 3 肌張力高，肢體活動(dòng)受限 4 肌肉僵硬，肢體被動(dòng)活動(dòng)困難或不能pt 評(píng) 估 記 錄 表仰臥位頭側(cè)位頭正中位四肢對(duì)稱非對(duì)稱側(cè)翻身手口協(xié)調(diào)手足協(xié)調(diào)俯臥位頭低臀高位抬頭 3 秒抬頭 45 度抬頭 90 度肘支撐手支撐肘爬腹爬四點(diǎn)爬高爬坐位全前傾半前傾扶腰坐直腰坐扭腰坐自由坐長(zhǎng)

3、坐位后傾坐位立位支持反射不能支持短暫支持足尖支持立位跳躍扶站抓站獨(dú)站平衡反射坐位：前方側(cè)方后方立位：前方側(cè)方后方輔助使用輪椅三角椅助行器矯正鞋足踝支架足弓墊站立架鼻胃管側(cè)腦引流管其他評(píng)估時(shí)間：腦癱康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估領(lǐng)域編號(hào)項(xiàng)目初期中期末期月 日月 日月 日運(yùn)動(dòng)功能1 頭部控制（抬起、豎直、活動(dòng)） 4個(gè)月2 翻身（仰臥、側(cè)臥、俯臥變化） 7個(gè)月3 坐起（臥位到坐位變化） 8個(gè)月4 坐位移動(dòng)（床、便器、輪椅間） 8個(gè)月5 爬（雙手、雙膝支撐爬行3 米） 10個(gè)月6 站起（坐位到立位變化） 12個(gè)月7 步行（平地上行走 10 步） 20個(gè)月8 上下臺(tái)階（ 15cm臺(tái)階，三級(jí)） 2歲9 伸手抓、放物體 5個(gè)

4、月10 捏取物體（直徑 1 厘米小物體） 10個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能合計(jì)分?jǐn)?shù)：生活自理11 進(jìn)食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下） 22個(gè)月12 穿脫上衣（包括帽子、圍巾） 3歲13 穿脫下衣（包括鞋、襪） 3歲14 洗漱（洗臉、漱口、刷牙、梳頭） 2.5歲15 大小便（脫褲、使用便器、便后清潔） 3歲生活自理能力合計(jì)分?jǐn)?shù)：社會(huì)適應(yīng)16 理解（對(duì)語(yǔ)言、手勢(shì)、圖示的理解） 9個(gè)月17 表達(dá)（通過(guò)語(yǔ)言、手勢(shì)、圖示的表達(dá)） 20 個(gè)月18 使用輔助器具（輪椅、假肢、矯形器）19 參加集體活動(dòng)或上學(xué)（院內(nèi)和學(xué)校活動(dòng)） 3 歲20 協(xié)助院內(nèi)工作（三種以上的工作或勞動(dòng)） 7 歲21 參加社會(huì)活動(dòng)（使用公共設(shè)施、購(gòu)物

5、等） 7 歲社會(huì)適應(yīng)能力合計(jì)分?jǐn)?shù)：整體評(píng)估分?jǐn)?shù)：評(píng)估人員簽名評(píng)估說(shuō)明：項(xiàng)目 1 活動(dòng)自如 3 分，能抬頭，但不穩(wěn)2 分，短時(shí)間抬頭1 分，不能抬頭 0 分。：項(xiàng)目 2-13 獨(dú)立完成 3 分，少量幫助 2 分，大量幫助 1 分，完全幫助 0 分。：項(xiàng)目 14-21 能 2 分，部分能 1 分，不能 0 分。腦 癱 康 復(fù) 訓(xùn) 練 計(jì) 劃康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo) ：經(jīng)過(guò)三個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)期達(dá)到：1. 運(yùn)動(dòng)功能：2. 姿勢(shì)矯正：3. 生活自理能力：4. 其他方面（語(yǔ)言交往能力、社會(huì)交往能力等）：康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目 ：針對(duì)主要障礙和困難，確定的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目為：1. 2. 3. 4. 康復(fù)訓(xùn)練方式 ：1. 運(yùn)動(dòng)療法2.

6、 作業(yè)療法3. 訓(xùn)練器具4. 傳統(tǒng)療法5. 其他計(jì)劃制定人：訓(xùn)練執(zhí)行人：訓(xùn)練日期：訓(xùn)練記錄記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：評(píng) 估 和 總 結(jié)中期評(píng)估 ：評(píng)分：初次評(píng)分，中期評(píng)分，提高分?jǐn)?shù)（初次至中期）為?？祻?fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況小結(jié)， 孤殘患兒當(dāng)前的主要功能障礙和困難，訓(xùn)練中存在

7、哪些問(wèn)題以及訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行了哪些調(diào)整：評(píng)估人日期末期評(píng)估和總結(jié) ：評(píng)分：末期分?jǐn)?shù)，初次至末期提高分?jǐn)?shù)。康復(fù)訓(xùn)練效果：顯效有效無(wú)效。（訓(xùn)練效果提高15% 以上為顯效，訓(xùn)練效果提高114% 為有效，訓(xùn)練效果無(wú)效。實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)情況1. 運(yùn)動(dòng)功能：明顯改善改善2. 姿勢(shì)矯正：明顯提高提高3. 生活活動(dòng)能力：明顯增強(qiáng)增強(qiáng)進(jìn)一步康復(fù)建議1. 康復(fù)醫(yī)療 2.繼續(xù)康復(fù) 3. 裝備矯形器或輔助用器等4. 參與集體活動(dòng) 5.轉(zhuǎn)介 6.其他評(píng)估人日期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)適用于腦癱兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的效果評(píng)價(jià)，包括評(píng)估項(xiàng)目、 評(píng)分依據(jù)和效果評(píng)定三項(xiàng)內(nèi)容。一、評(píng)估項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目1 頭部控制（抬起、豎直、活動(dòng)）4 個(gè)月2 翻身（仰臥

8、、側(cè)臥、俯臥變化）7 個(gè)月3 坐起（臥位到坐位變化） 8 個(gè)月4 坐位移動(dòng)（床、便器、輪椅間）8 個(gè)月5 爬（雙手、雙膝支撐爬行）10 個(gè)月6 站起（坐位到立位變化） 12 個(gè)月7 步行（平地上行走10 步）20 個(gè)月8 上下臺(tái)階（ 15cm臺(tái)階，三級(jí)） 2 歲9 伸手抓、放物體 5個(gè)月10 捏取物體（直徑 1 厘米小物體） 10 個(gè)月11 進(jìn)食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22 個(gè)月12 穿脫上衣（包括帽子、圍巾）3 歲13 穿脫下衣（包括鞋、襪） 3 歲14 洗漱（洗臉、漱口、刷牙、梳頭）2.5 歲15 大小便（脫褲、使用便器、便后清潔）3 歲16 理解（對(duì)語(yǔ)言、手勢(shì)、圖示的理解） 9

9、 個(gè)月17 表達(dá)（通過(guò)語(yǔ)言、手勢(shì)、圖示的表達(dá)） 20 個(gè)月18 使用輔助器具（輪椅、假肢、矯形器等）19 參加集體活動(dòng)或上學(xué)（院內(nèi)和學(xué)?；顒?dòng)）3 歲20 協(xié)助院內(nèi)工作（三種以上的工作或勞動(dòng)）7 歲21 參加社會(huì)活動(dòng)（使用公共設(shè)施、購(gòu)物等）7 歲二、評(píng)分依據(jù)按照腦癱兒童完成評(píng)估項(xiàng)目動(dòng)作、活動(dòng)的程度和范圍，分為四個(gè)等級(jí)評(píng)分，說(shuō)明如下：評(píng)分說(shuō)明3 不需要他人幫助能獨(dú)立完成2 需要他人小部分幫助完成大部分能完成幫助才能完成1 需要他人大部分幫助才能完成小部分能完成才能完成0 完全依賴他人才能完成不能完成康復(fù)訓(xùn)練三、效果評(píng)定1、末期訓(xùn)練效果評(píng)定：通過(guò)對(duì)腦癱兒童初期、中期和末期的三次整體評(píng)估的評(píng)分，按照總分來(lái)評(píng)定訓(xùn)練的效果，分為顯效、有效和無(wú)效三個(gè)等級(jí)，具體評(píng)定方法如下：訓(xùn)練效果標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明顯效總分值提高 12 分以上根據(jù)末次總分與初總評(píng)分之差，評(píng)定訓(xùn)練效果。訓(xùn)練效果末期總分初期總分有效總分值提高 1-11 分無(wú)效總分值無(wú)提高2、單項(xiàng)領(lǐng)域訓(xùn)練效果