t水電解質(zhì)代謝紊亂

1、1會(huì)計(jì)學(xué)t水電解質(zhì)代謝紊亂水電解質(zhì)代謝紊亂40%血漿血漿5%組織間隙組織間隙15%特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.1.細(xì)胞內(nèi)、外液中電解質(zhì)含量差異很大細(xì)胞內(nèi)、外液中電解質(zhì)含量差異很大 2.2.組織間液和血漿中電解質(zhì)含量相近。組織間液和血漿中電解質(zhì)含量相近。 3.3.各體液相中，陰陽(yáng)離子處于電中性。各體液相中，陰陽(yáng)離子處于電中性。 4.4.各體液相之間，各體液相之間，滲透壓滲透壓相等。相等。K+ HPO4-2蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)Na+ CI-HCO3-Na+ CI-HCO3-Na+ CI-HCO3-蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)血漿血漿組織間液組織間液Na+ cl - HCO3-攝入（攝入（ml)ml)排除（排除

2、（ml)ml)飲水飲水（DrinkinDrinking g）食物水食物水代謝水代謝水1000130010001300700900700900300300尿量尿量（UrineUrine）皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)（skinskin）呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)（lunglung）糞便水糞便水(stool)(stool)1000-15001000-1500（500500）500500350350150150合計(jì)合計(jì)2000-25002000-25002000-25002000-2500皮皮膚膚蒸蒸發(fā)發(fā)呼呼吸吸道道蒸蒸發(fā)發(fā)糞糞便便水水最最低低尿尿量量生生理理需需要要量量40-50mmol/kg40-50mmol/kg血漿

3、晶體滲透壓的升高血漿晶體滲透壓的升高有效血容量的減少有效血容量的減少血管緊張素血管緊張素的增多的增多容量失衡容量失衡滲透壓情況滲透壓情況減少減少脫水脫水增加增加水過(guò)多水過(guò)多高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水高滲性水過(guò)多高滲性水過(guò)多低滲性水過(guò)多低滲性水過(guò)多等滲性水過(guò)多等滲性水過(guò)多（水中毒）（水中毒）（水（水 腫）腫）（鹽中毒）（鹽中毒） 特征特征 失水失鈉失水失鈉 血鈉濃度血鈉濃度150 mmol150 mmolL L 血滲透壓血滲透壓 310mOsm310mOsmL L 細(xì)胞外液細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞內(nèi)液 原因原因 1 1 攝入不足攝入不足 水源斷絕水源斷絕 不能或

4、不會(huì)進(jìn)水不能或不會(huì)進(jìn)水 2 2 喪失過(guò)多喪失過(guò)多 經(jīng)皮膚經(jīng)皮膚不感蒸發(fā)不感蒸發(fā)發(fā)熱發(fā)熱出出 汗汗 高溫作業(yè)、劇烈運(yùn)動(dòng)高溫作業(yè)、劇烈運(yùn)動(dòng) 體溫下降期體溫下降期 呼吸呼吸道：過(guò)度通氣道：過(guò)度通氣高熱、代謝性酸中毒高熱、代謝性酸中毒 消化道：嬰兒腹瀉消化道：嬰兒腹瀉中樞型中樞型 ADHADH分泌分泌 下丘腦、垂體病變下丘腦、垂體病變腎腎 型型 腎小管反應(yīng)性腎小管反應(yīng)性 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎尿崩癥尿崩癥 滲透性利尿滲透性利尿 反復(fù)靜脈輸山梨醇、反復(fù)靜脈輸山梨醇、 甘露醇、高滲葡萄糖甘露醇、高滲葡萄糖 腎腎 原因原因 失水失鈉失水失鈉ECF滲透壓滲透壓口渴中樞口渴中樞渴感渴感飲水飲水滲透壓感受器

5、滲透壓感受器ADH水重吸收水重吸收細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 容容 量量 補(bǔ)補(bǔ) 充充()臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 口渴口渴 尿量尿量尿比重尿比重（尿崩癥除外）（尿崩癥除外） 尿鈉濃度早期尿鈉濃度早期晚期晚期 細(xì)胞脫水細(xì)胞脫水中樞神經(jīng)癥狀、腦出血中樞神經(jīng)癥狀、腦出血 循環(huán)衰竭出現(xiàn)的較晚循環(huán)衰竭出現(xiàn)的較晚 脫水熱脫水熱（一）（一） 高滲性脫水高滲性脫水 體液分布改變體液分布改變-滲透壓再平衡滲透壓再平衡特征特征 失水失鈉失水失鈉 血鈉濃度血鈉濃度130 mmolL 血滲透壓血滲透壓 280mOsmL伴有明顯的細(xì)胞外液伴有明顯的細(xì)胞外液、 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液（二）低滲性脫水（二）低滲性脫水 原因

6、原因經(jīng)皮膚丟失水：大面積燒傷，大量出汗經(jīng)皮膚丟失水：大面積燒傷，大量出汗經(jīng)消化道丟失水：經(jīng)消化道丟失水： 腹瀉，嘔吐腹瀉，嘔吐長(zhǎng)期使用高效利尿劑長(zhǎng)期使用高效利尿劑腎實(shí)質(zhì)性疾病腎實(shí)質(zhì)性疾病腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全 經(jīng)腎失鈉經(jīng)腎失鈉尿鈉血鈉尿鈉血鈉各種原因致體液丟失各種原因致體液丟失 只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉低滲性脫水低滲性脫水細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 ADH 尿量尿量GFR失水失鈉失水失鈉ECF滲透壓滲透壓容容 量量 尿量不尿量不 醛固酮醛固酮 尿鈉尿鈉滲透壓感受器滲透壓感受器ADH水重吸收水重吸收()臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 口渴不明顯口渴不明顯 循環(huán)衰竭出現(xiàn)的較早循環(huán)衰竭

7、出現(xiàn)的較早 尿量早期不尿量早期不 ，晚期，晚期 細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫顱壓增高顱壓增高 尿鈉濃度尿鈉濃度除腎性失鈉除腎性失鈉 脫水癥明顯脫水癥明顯眼球松軟凹陷，囟門(mén)塌陷，皮膚眼球松軟凹陷，囟門(mén)塌陷，皮膚 彈性差彈性差組織間液量減少的表現(xiàn)組織間液量減少的表現(xiàn)（二）低滲性脫水（二）低滲性脫水（三）等滲性脫水（低容量性正鈉血癥）（三）等滲性脫水（低容量性正鈉血癥）失水失鈉失水失鈉ECF容量容量刺激容量感受器刺激容量感受器ADH 重吸收重吸收 鈉水鈉水容量容量 ECF滲透壓正常滲透壓正常滲透壓調(diào)節(jié)不起作用滲透壓調(diào)節(jié)不起作用細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)變化細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)變化腎缺血腎缺血 ALD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 兼有前兩者的

8、表現(xiàn)兼有前兩者的表現(xiàn) 有循環(huán)衰竭和脫水癥，較低滲性脫水輕有循環(huán)衰竭和脫水癥，較低滲性脫水輕 有口渴，較高滲性脫水輕有口渴，較高滲性脫水輕 尿量尿量，尿比重，尿比重（重吸收水（重吸收水） 尿鈉尿鈉（重吸收鈉（重吸收鈉）（三）等滲性脫水（低容量性正鈉血癥）（三）等滲性脫水（低容量性正鈉血癥）治療不及時(shí)治療不及時(shí) 高滲性脫水高滲性脫水只補(bǔ)水，不補(bǔ)鈉只補(bǔ)水，不補(bǔ)鈉 低滲性脫水低滲性脫水易變易變（三）等滲性脫水（低容量性正鈉血癥）（三）等滲性脫水（低容量性正鈉血癥） 1. 1.去除病因去除病因 2.2.補(bǔ)液：補(bǔ)液： 補(bǔ)滲透壓偏低的補(bǔ)滲透壓偏低的NaClNaCl液（液（1/2-2/31/2-2/3張）張）

9、特征特征 體液總量增加，水潴留體液總量增加，水潴留 鈉潴留鈉潴留 血鈉濃度血鈉濃度130 mmolL，體鈉總量正常或增多，體鈉總量正?；蛟龆?血滲透壓血滲透壓 280mOsmL 原因原因 1、水?dāng)z入過(guò)多：、水?dāng)z入過(guò)多： 無(wú)鹽水灌腸無(wú)鹽水灌腸 持續(xù)大量飲水持續(xù)大量飲水 靜脈過(guò)快過(guò)量輸?shù)蜐B液靜脈過(guò)快過(guò)量輸?shù)蜐B液 2、水排出減少：、水排出減少： 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 ADH分泌過(guò)多分泌過(guò)多 水潴留水潴留 鈉潴留鈉潴留ECF滲透壓滲透壓細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1、血液稀釋?zhuān)ㄑ驂悍e降低）、血液稀釋?zhuān)ㄑ驂悍e降低） 2、體液總量增加，以細(xì)胞內(nèi)液增多為主、體液總

10、量增加，以細(xì)胞內(nèi)液增多為主 3、顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、 枕骨大孔疝枕骨大孔疝（嚴(yán)重）（嚴(yán)重） 特征特征 體液總量，血鈉均增加，體液總量，血鈉均增加， 血鈉濃度血鈉濃度150 mmolL 血滲透壓血滲透壓 280mOsmL 機(jī)體的反應(yīng)機(jī)體的反應(yīng) 水鈉潴留水鈉潴留ECF滲透壓滲透壓細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 細(xì)胞脫水：嗜睡，昏迷（細(xì)胞脫水：嗜睡，昏迷（CNS功能障礙）功能障礙） 防治基礎(chǔ)防治基礎(chǔ)1.防治原發(fā)病防治原發(fā)病 2. 強(qiáng)效利尿劑，去除過(guò)量鈉強(qiáng)效利尿劑，去除過(guò)量鈉 3.透析治療（血清鈉透析治療（血清鈉200 mmolL）分類(lèi)分

11、類(lèi)（1） 范圍范圍 （2） 部位部位 皮下水腫、腦水腫、肺水腫皮下水腫、腦水腫、肺水腫（3） 有無(wú)凹陷有無(wú)凹陷 凹陷性水腫凹陷性水腫-顯性水腫顯性水腫 非凹陷性水腫非凹陷性水腫-隱性水腫隱性水腫全身性全身性 心性、肝性、腎性心性、肝性、腎性局限性局限性 炎性、血管性、變態(tài)反應(yīng)炎性、血管性、變態(tài)反應(yīng)原因和機(jī)制原因和機(jī)制一、一、 血管內(nèi)外液體交換失衡血管內(nèi)外液體交換失衡（一）組織液的生成和回流（一）組織液的生成和回流兩個(gè)因素：兩個(gè)因素： 毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu) 半透膜半透膜 壓力壓力毛細(xì)血管血壓毛細(xì)血管血壓組織靜水壓組織靜水壓血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 組織膠體滲透壓組織膠體滲透壓 流流

12、體體 靜靜 壓壓膠體滲透壓膠體滲透壓 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓有效流體靜壓有效流體靜壓組織膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓組織靜水壓血血 漿漿膠膠 滲滲 壓壓 毛細(xì)血管毛細(xì)血管組織間隙組織間隙毛細(xì)血管毛細(xì)血管血血 壓壓動(dòng)脈端動(dòng)脈端 3232（- 2- 2）= 34 25= 34 258 =17 8 =17 濾出濾出靜脈端靜脈端 1414（- 2- 2）=16 25=16 25=25 258 =178 =17凈濾過(guò)壓凈濾過(guò)壓 = = 平均有效流體靜壓平均有效流體靜壓 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓 = 8 = 8 （mmHg mmHg ）2） 靜脈回流受阻（淤血）靜脈回流受阻（淤血） 左心衰、右心衰

13、、壓迫左心衰、右心衰、壓迫1 1 毛細(xì)血管血壓增高毛細(xì)血管血壓增高AVcp1） 小動(dòng)脈擴(kuò)張（充血）：炎性水腫小動(dòng)脈擴(kuò)張（充血）：炎性水腫 2 2 血漿膠體滲透壓下降血漿膠體滲透壓下降 血漿白蛋白濃度血漿白蛋白濃度 蛋白攝入不足蛋白攝入不足 消化吸收障礙消化吸收障礙 蛋白合成減少蛋白合成減少 蛋白分解增加蛋白分解增加 蛋白丟失過(guò)多蛋白丟失過(guò)多量量 血漿稀釋血漿稀釋 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 炎癥炎癥 有菌炎癥有菌炎癥 無(wú)菌炎癥（理化因素和變態(tài)反應(yīng)）無(wú)菌炎癥（理化因素和變態(tài)反應(yīng)） 機(jī)制：機(jī)制：1 1直接作用直接作用 理化因素使血管壁基底膜斷裂；理化因素使血管壁基底膜斷裂； 缺氧、酸中毒使內(nèi)皮細(xì)胞間

14、粘合缺氧、酸中毒使內(nèi)皮細(xì)胞間粘合 質(zhì)變性分解質(zhì)變性分解 2 2間接作用間接作用炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)特點(diǎn)：特點(diǎn)： 比重高，蛋白質(zhì)含量高，白細(xì)胞數(shù)量較多。比重高，蛋白質(zhì)含量高，白細(xì)胞數(shù)量較多。特點(diǎn)：特點(diǎn)： 蛋白含量高蛋白含量高 運(yùn)送運(yùn)送 濃縮濃縮 淋巴管堵塞：絲蟲(chóng)、腫瘤細(xì)胞、瘢痕、淋巴管堵塞：絲蟲(chóng)、腫瘤細(xì)胞、瘢痕、 腫瘤壓迫、痙攣腫瘤壓迫、痙攣 淋巴組織廣泛破壞：乳腺癌根治術(shù)淋巴組織廣泛破壞：乳腺癌根治術(shù) 腔靜脈壓增高：右心衰腔靜脈壓增高：右心衰 腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收腎小管重吸收腎小管重吸收腎小管重吸收 攝入攝入 排除排除 鈉、水潴留鈉、水潴留血漿血漿終尿終尿不變不變

15、二、二、 體內(nèi)外液體交換失衡體內(nèi)外液體交換失衡 不變不變管管- -球失衡球失衡原尿原尿 腎排水、鈉腎排水、鈉原原 尿尿1 1 原發(fā)性原發(fā)性廣泛腎小球破壞廣泛腎小球破壞 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎2 2 繼發(fā)性繼發(fā)性有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 肝硬化、心衰、肝硬化、心衰、 腎病綜合癥、休克腎病綜合癥、休克血血 漿漿血血 漿漿 腎小管重吸收腎小管重吸收 = 125660 20% 濾過(guò)分?jǐn)?shù)（濾過(guò)分?jǐn)?shù)（FFFF） 1 1 近曲小管重吸收近曲小管重吸收腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率腎血漿流量腎血漿流量FF =有效循環(huán)有效循環(huán)血量減少血量減少交感神交感神經(jīng)興奮經(jīng)興奮入球小動(dòng)脈入球小

16、動(dòng)脈 弱弱出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈 強(qiáng)強(qiáng)腎小球毛細(xì)血腎小球毛細(xì)血管血壓增高管血壓增高腎血漿量腎血漿量GFR相對(duì)相對(duì)（660330）12（125100） 15FF腎血管腎血管收收 縮縮濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加的機(jī)制濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加的機(jī)制 利鈉激素（心房鈉尿肽）分泌減少利鈉激素（心房鈉尿肽）分泌減少 來(lái)源：心房肌細(xì)胞來(lái)源：心房肌細(xì)胞 作用：抑制近曲小管重吸收鈉作用：抑制近曲小管重吸收鈉 有效循環(huán)有效循環(huán) 血量血量 近曲小管近曲小管重吸收鈉重吸收鈉牽張感受器牽張感受器 興奮性興奮性利鈉激素利鈉激素 分泌分泌解除抑制解除抑制調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)： 2 2 髓袢小管髓袢小管重吸收重吸收髓髓 袢袢吸收鈉水吸收鈉水 腎單位腎單位短、不短

17、、不深入高滲區(qū)深入高滲區(qū)長(zhǎng)長(zhǎng)、可可深入高滲區(qū)深入高滲區(qū)弱弱強(qiáng)強(qiáng)皮質(zhì)腎單位皮質(zhì)腎單位近髓腎單位近髓腎單位腎血流腎血流 正常正常皮質(zhì)皮質(zhì)90% 近髓近髓10% 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血流重新分布腎血流重新分布腎血流重新分布腎血流重新分布交交 感感 神神 經(jīng)經(jīng)末梢分布密末梢分布密腎素含量高腎素含量高血血 管管收縮強(qiáng)收縮強(qiáng) 醛固酮醛固酮：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉鈉醛固酮醛固酮分泌分泌：腎缺血：腎缺血腎素腎素血管緊張素血管緊張素 醛固酮醛固酮滅活滅活：肝硬化：肝硬化 ADH：增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)：增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水水的通透性的通透性ADH分泌分泌血漿滲透壓血漿

18、滲透壓滲透壓感受器滲透壓感受器ADH血容量血容量容量感受器容量感受器壓力感受器壓力感受器ADH滅活滅活：肝硬化：肝硬化 有效循環(huán)血量 腎血流 腎素腎素 濾過(guò)分?jǐn)?shù)濾過(guò)分?jǐn)?shù)腎血重新分布腎血重新分布 血滲透壓血滲透壓 ADH醛固酮醛固酮 鈉重吸收鈉重吸收水重吸收水重吸收GFR原尿形成原尿形成腎血重新分布腎血重新分布 ADH醛固酮醛固酮GFR濾過(guò)分?jǐn)?shù)濾過(guò)分?jǐn)?shù) 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 鈉鈉 水水 潴潴 留留 水腫水腫組織液生成組織液生成鈉水潴留鈉水潴留毛細(xì)血管血壓毛細(xì)血管血壓血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓血管壁通透性血管壁通透性淋巴回流障礙淋巴回流障礙腎小球腎小球?yàn)V過(guò)率濾過(guò)率腎小管腎小管重吸收重吸收近曲小管近曲小管濾過(guò)分?jǐn)?shù)濾過(guò)分?jǐn)?shù) 利鈉激素利鈉激素髓袢小管髓袢小管腎血重新分布腎血重新分布遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管醛固酮、醛固酮、ADH局部水腫局部水腫血管內(nèi)外液體交換失衡血管內(nèi)外液體交換失衡全身性水腫全身性水腫必有體內(nèi)外液體交換失衡必有體內(nèi)外液體交換失衡【常見(jiàn)水腫的病理生理學(xué)特點(diǎn)常見(jiàn)水腫的病理生理學(xué)特點(diǎn)】 二、二、 全身性水腫的分布特點(diǎn)全身性水腫的分布特點(diǎn) 1 1