2016抗栓治療消化道損傷的防治中國專家共識(shí)解讀（精編版）

1、2016抗栓治療消化道損傷的防治中國專家共識(shí)解讀編者按：隨著心腦血管疾病發(fā)病率的增加，新型抗血小板和抗凝藥物不斷涌現(xiàn)，其抗栓療效雖優(yōu)于傳統(tǒng)抗栓藥物， 但出血發(fā)生率也明顯增高。消化科醫(yī)師究竟如何應(yīng)對(duì)抗栓治療中的消化道損傷問題呢？此次華北五省市消化會(huì)議上，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)張曉嵐教授將2016年最新的相關(guān)共識(shí)清晰扼要的傳授給了廣大醫(yī)師。心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率持續(xù)上升，且與血栓栓塞密切相關(guān)。傳統(tǒng)抗栓治療藥物，如阿司匹林可使消化道損傷危險(xiǎn)增加 2 4 倍，而阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)藥物治療更會(huì)增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。新型抗血小板和抗凝藥物（如2015歐洲非 st 段抬高急性冠脈綜合征指南推薦應(yīng)

2、用新型p2y12受體拮抗劑普拉格雷和替格瑞洛）的抗栓療效雖優(yōu)于傳統(tǒng)抗栓藥物，但出血發(fā)生率也有所增高。我們究竟應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)抗栓治療中的消化道損傷問題呢？為此，2016年 1 月，心內(nèi)科和消化內(nèi)科的專家再次相聚， 對(duì)相關(guān)共識(shí)進(jìn)行了更新。此次華北五省市消化會(huì)議上，張曉嵐教授詳細(xì)介紹了抗血小板藥物所致消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，并及時(shí)將最新共識(shí)清晰扼要的傳授給了廣大醫(yī)師。 讓我們先來了解一下什么樣的人服用nsaids藥物后，更容易出現(xiàn)消化道損傷。九大 nsaids相關(guān)胃腸道危險(xiǎn)因素人群上圖清楚的列出了nsaids相關(guān)胃腸道損傷的危險(xiǎn)因素，其中老年患者是消化道損傷的高危人群。研究顯示年齡每增長 1 歲，

3、消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加 2.3% 。另外，幽門螺桿菌感染也可加重阿司匹林的消化道損傷。 magic 研究顯示幽門螺桿菌感染者，使阿司匹林的消化道潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加 1.83 倍。知道了什么樣的人應(yīng)用nsaids藥物容易發(fā)生相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)后，我們?cè)賮砘仡櫹驴寡“逅幬锼孪罁p傷的 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)。抗血小板藥物所致消化道損傷有哪些臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)？ 1常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑 便 等 。 2常見病變：消化道黏膜糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道 出血及穿孔（此外還有腸狹窄等較少見的病變）。3. 常見部位： 抗血小板藥物相關(guān)的上消化道損傷多見于胃竇， 而下消化道損傷多見于結(jié)腸。（阿

4、司匹林的不良反應(yīng)以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道損傷更常見。近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應(yīng)用ppi的患者， 下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血）4. 阿司匹林所致潰瘍的臨床特點(diǎn)：用藥史，老年女性多見， 多為無痛性，胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見，易發(fā)生出血及穿孔。5. 抗血小板藥物導(dǎo)致的消化道損傷通常認(rèn)為呈劑量依賴性。（阿司匹林劑量分別為100 mg/d、200 mg/d、300 mg/d和500 mg/d時(shí)，上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)依次增加2.7倍、3.8倍、6.1倍和7.5倍 ；而隨著阿司匹林劑量增加，抗血栓作用并未增加，消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)卻明顯增加）6. 高發(fā)階段：服藥1 年內(nèi)為上消化

5、道出血的高發(fā)階段，又以三個(gè)月內(nèi)最高。面對(duì)這樣的患者人群，我們消化科醫(yī)師該如何處理呢？一起從 2016 抗栓治療消化道損傷的防治中國專家共識(shí)中學(xué)幾個(gè)大招吧！抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議 (2016. 北京)建議一：消化道出血是冠心病患者抗栓治療最常見的不良反應(yīng)。無論是新型p2y12受體拮抗劑還是延長dapt療效均優(yōu)于傳統(tǒng)治療。但總體出血發(fā)生率較高，胃腸道出血發(fā)生率也較高，應(yīng)該基于出血風(fēng)險(xiǎn)合理選擇，并重視防范。建議二：直接口服抗凝藥物的療效不劣于華法林。盡管總體 出血風(fēng)險(xiǎn)較低，尤其是顱內(nèi)出血；但是胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)未見 明顯降低，長期用藥患者應(yīng)該重視防范消化道出血。如需抗 凝聯(lián)合抗血小板治療應(yīng)更

6、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并重視預(yù)防出血。建議三：出血是冠心病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。出血后輸 血應(yīng)該采取謹(jǐn)慎的策略。輸注紅細(xì)胞可增加血小板p- 選擇素的表達(dá)和聚集活性。有隨機(jī)對(duì)照研究顯示，921例嚴(yán)重急性消化道出血的患者，隨機(jī) 接受嚴(yán)格輸血策略(血紅蛋白 <7g/l)或?qū)捤奢斞呗?血紅蛋白<9g/l)，結(jié)果 6 周患者的存活率在嚴(yán)格輸血策略（即血紅蛋白 <7g/l時(shí)才輸血治療）較高。建議四：鑒于ppi是心肌梗死的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)有心血管高危因素的人群，選擇ppi時(shí)要慎重。建議五： 現(xiàn)有的臨床研究尚不能證實(shí)聯(lián)合 ppi 增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或總

7、死亡率， 但 ppi 可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)方面獲益。建議六： 藥理學(xué)研究證實(shí)不同ppi對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響存在差異，但尚無臨床預(yù)后終點(diǎn)研究證據(jù)，對(duì)于服用 氯吡格雷的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)遵循藥物說明書，選擇沒有爭(zhēng) 議的 ppi ；決定 ppi聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)間，高?；颊呖稍诳寡“逯委煹那? 個(gè)月聯(lián)合使用ppi ， 6 個(gè)月后改為h2受體拮抗劑 (h2ra) 或間斷服用 ppi 。既然應(yīng)用 ppi藥物有益， 而不同 ppi 對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響存在差異，那我們又應(yīng)該選擇應(yīng)用哪種ppi藥物呢？ 說到用藥，首先一定要認(rèn)真研讀藥品說明書。而大量研究表明： 大部分藥物均經(jīng)過細(xì)胞色素p450代謝易引起藥物間相互作用，且cyp2c19基因多態(tài)性（這個(gè)基因分強(qiáng)代謝型和 弱代謝型，我們亞洲人多為強(qiáng)代謝型）會(huì)影響ppi療效。那我們就趕緊看看各種ppi藥物說明書中其代謝途徑吧（見下表）。可見雷貝拉唑抑酸作用不依賴cyp2c19基因型， 適宜應(yīng)用。藥物藥物說明書中藥物代謝途徑奧美拉唑本品主要在肝臟中經(jīng)細(xì)胞色素p450系統(tǒng)代謝蘭索拉唑主要在肝臟被代謝， 生物利用度具有個(gè)體差異性泮托拉唑與奧美拉唑相比，對(duì)細(xì)