【精品】肺結(jié)核不典型影像學(xué)表現(xiàn)的分析與診斷

1、與肺結(jié)核表現(xiàn)極其相似的肺部炎性病變盡管肺結(jié)核的衣現(xiàn)多具有一定特點(diǎn)，但部分肺部炎癥性病變?cè)谟跋裆蠀s 往往與肺結(jié)核的表現(xiàn)極其相似，雖然兩者病理解剖學(xué)構(gòu)成迥然不同，但呈現(xiàn) 相同彩像表現(xiàn)者在臨床屢見(jiàn)不鮮。因此，肺部炎癥性病變應(yīng)該是臨床診斷中 最常見(jiàn)和最需要與肺結(jié)核病變鑒別的疾病，尤其是繼發(fā)性肺結(jié)核。在影像診斷中，鑒于肺結(jié)核和肺部炎癥性病變病理變化的不同，通常焰 立足于評(píng)價(jià)肺部彩像以多種形態(tài)共存的特點(diǎn)來(lái)確定繼發(fā)性肺結(jié)核的診斷，而 以相對(duì)均一性的特點(diǎn)來(lái)診斷非特顯性炎性病變。rh于引起肺部炎癥性病變的 病原很多，包括細(xì)菌、病毒和霉菌等，僅從影像學(xué)角度有時(shí)也往往難以確診， 應(yīng)該密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及各種相關(guān)實(shí)驗(yàn)室

2、檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，必要時(shí)可進(jìn)行 抗感染試驗(yàn)性治療，以進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察?，F(xiàn)將在影像表現(xiàn)上與肺結(jié)核病變極其相似的肺部炎癥性病變等例舉如 下：c例1、男30歲 圖a胸片顯示兩肺彌漫性粟粒結(jié)節(jié)影，以兩中下肺野分布為甚，部分 結(jié)節(jié)有融合表現(xiàn)。圖b、c:ct掃描顯示兩中下肺彌漫分布的粟粒結(jié)節(jié)影，呈對(duì)稱性較 均勻分布，結(jié)節(jié)邊緣大多數(shù)清楚，僅基底段結(jié)節(jié)有融合傾向，并可見(jiàn)小葉間隔增厚。本例在影像診斷上首先考慮為血行播散性肺結(jié)核，但各種肺結(jié)核相關(guān)檢查均陰性， 最后經(jīng)血清肺軍團(tuán)菌抗體檢測(cè)多組指標(biāo)陽(yáng)性，最終診斷為“軍團(tuán)菌肺炎”。abcd例2. 女27歲 圖a胸片顯示左肺上葉尖后段大片狀陰影，病灶密度不均勻，似有 結(jié)節(jié)樣改

3、變，與繼發(fā)性肺結(jié)核極其相似。圖b胸片顯示：經(jīng)抗炎治療一周后，左肺上葉 病灶大部分吸收，但仍可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣及少許索條樣陰影。圖c、d:繼續(xù)抗炎治療一周后， 左肺上葉病灶基本吸收，僅殘留少許淡片狀陰影，ct掃描顯示主動(dòng)脈弓旁可見(jiàn)片狀毛 玻璃樣陰影。木例在最初的影像表現(xiàn)上近似于繼發(fā)性肺結(jié)核，雖痰涂片結(jié)核菌陰性，但抗炎試驗(yàn) 治療病灶短時(shí)間內(nèi)逐漸吸收消失，支持了 “肺部非特界性炎癥”的診斷。cd例3、男44歲，圖a：胸片顯示左肺下葉尖段結(jié)節(jié)及斑片狀陰影，病灶密度不均勻， 似可見(jiàn)局限性低密度區(qū)。圖b、c： ct顯示左肺下葉尖段及后基底段多發(fā)性結(jié)節(jié)及片狀 陰影，密度不均，下葉尖段可見(jiàn)一薄壁空洞形成。圖d：為ct

4、引導(dǎo)下左肺下葉后基底 段病灶穿刺。病理診斷為肺部隱球菌性炎癥。木例在影像表現(xiàn)上為斑片狀、結(jié)節(jié)狀及空洞陰影，大小不一，符合多種形態(tài)影像共 存的特點(diǎn)，但多次痰涂片結(jié)核菌檢查陰性，同時(shí)抗結(jié)核治療3-6個(gè)月而無(wú)效，故最后行 ct引導(dǎo)下病灶穿刺活檢診斷。abcd例4、男54歲，圖a：胸片顯示左肺下葉大片狀陰影，密度不均勻，呈現(xiàn)較為典型的 多種形態(tài)共存表現(xiàn)。圖b： ct顯示左肺下葉片狀及大片狀陰彩，可見(jiàn)支氣管氣像， 周?chē)⒃诮Y(jié)節(jié)樣陰影。圖c、d： ct引導(dǎo)下左肺下葉病灶穿刺，病理診斷為隱球菌性肺部炎癥。木例在胸片上表現(xiàn)為多發(fā)性斑片結(jié)節(jié)樣陰影，其內(nèi)并可見(jiàn)索條狀陰影夾雜。ct 影像不同層而也農(nóng)現(xiàn)出相同的特點(diǎn)，

5、顯然符合繼發(fā)性肺結(jié)核的影像特點(diǎn)。但多次痰涂片 結(jié)核菌檢查陰性，同時(shí)抗結(jié)核治療6個(gè)月而無(wú)效，故最后行ct引導(dǎo)下病灶穿刺活檢而 診斷。例5 女58,圖a：.胸片顯示左肺下葉斑片，結(jié)節(jié)及索條狀陰影，邊緣欠清，并可見(jiàn)薄 壁空洞樣陰影。圖b、c、d： ct顯示左肺下葉片狀及多發(fā)性囊狀陰影，囊腔大小不一,壁犀薄不一，且多為薄壁狀改變，印戒征不典型。鄰近胸膜局限性增厚粘連。本例在影像表現(xiàn)上為斑片狀及多發(fā)空洞樣陰影，形態(tài)不一，大小不等。多種形態(tài)表 現(xiàn)共存，應(yīng)該符合繼發(fā)性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)。但結(jié)合臨床表現(xiàn)，病程4年余，多次痰涂 片結(jié)核菌檢查陰性，經(jīng)四聯(lián)抗結(jié)核治療1年時(shí)間而左肺病灶無(wú)任何改變，結(jié)合影像表現(xiàn) 以多發(fā)性

6、大小不一囊狀改變?yōu)橹鳎⒖梢?jiàn)有相似于“印戒征”的表現(xiàn)，而其它肺野無(wú)播 散性病灶等。綜合診斷為：左肺下葉支氣管擴(kuò)張合并感染。上述病例在影像形態(tài)上均與肺結(jié)核的表現(xiàn)極其相似，因此在臨床將“肺 結(jié)核”作為第一診斷也是具有一定的理論依據(jù)，但結(jié)合臨床抗結(jié)核治療無(wú)效 及痰結(jié)核菌檢查始終陰性，則應(yīng)該進(jìn)行更進(jìn)一步的診斷，選擇相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室 檢查項(xiàng)口及ct引導(dǎo)下的病灶穿刺活檢技術(shù)，多能達(dá)到確診。盡管如此，若 能認(rèn)真分析影像表現(xiàn)，尤其是ct影像，真止把握其影像表現(xiàn)的構(gòu)成特點(diǎn)， 仍然可以做出較為準(zhǔn)確的鑒別診斷。二、 肺結(jié)核的不典型影像學(xué)表現(xiàn)盡管肺部結(jié)核病變分為五種類(lèi)型，但繼發(fā)性肺結(jié)核不僅是臨床上最常見(jiàn) 類(lèi)型，也是影像診

7、斷中最需要與相關(guān)疾病鑒別的一型肺結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核 的影像表現(xiàn)常具有多種形態(tài)共存的特點(diǎn)，亦往往具有相應(yīng)的好發(fā)部位等，一 般不難診斷。但當(dāng)其病程較短、治療不當(dāng)或機(jī)體抵抗力低下等多種因素，在 彩像形態(tài)上并不能構(gòu)成結(jié)核病變常見(jiàn)特點(diǎn)時(shí)，或者部位發(fā)生改變等，尤其是 痰涂片陰性患者，則往往給診斷帶來(lái)困難。據(jù)報(bào)道一組66例不典型肺結(jié)核的ct影像表現(xiàn)為：病灶呈葉或段分布的 實(shí)變或不張者22例，2段以上受累者13例（占59%）,11例可見(jiàn)支氣管氣像。結(jié)節(jié)或腫塊樣病變者44例，直徑小于5cm者21例，其中部位不典型12 例（占57%）,有明顯瘤周毛刺或索條影7例，不規(guī)則分葉4例。而病灶大 于或等t 5.0cm者2

8、3例中17例部位不典型，病灶淺分葉8例，各種不典型 空洞11例。另外1例肺門(mén)縱隔波浪狀增寬，ct影像見(jiàn)氣管前腔靜脈后，主 肺動(dòng)脈窗，主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)腫大典型，形似縱隔腫瘤，最后經(jīng)縱隔鏡活檢 確診為結(jié)核病變。1例在ct影像上表現(xiàn)為肺部不規(guī)則陰影、縱隔內(nèi)主動(dòng)脈弓 旁（6區(qū)）淋巴結(jié)腫大，因系老年人，考慮為肺癌而行手術(shù)切除，病理證實(shí) 肺部為浸潤(rùn)性結(jié)核病灶，縱隔淋巴結(jié)為干酪壞死性質(zhì)，即成人原發(fā)性肺結(jié)核。綜上所述，不典型肺結(jié)核中多葉、多段性陰影或片狀陰影易為炎癥性病 變相混淆，而部分炎癥性病變，尤其是慢性者或者是伴有機(jī)化性改變者，則 往往與肺結(jié)核相似，尤其是短期內(nèi)抗炎治療效杲不明顯者；部分結(jié)核球或結(jié) 核性

9、干酪團(tuán)塊樣病變有時(shí)乂與肺部腫瘤性病變非常相似，尤其是伴有縱隔淋 巴結(jié)腫大者；而部分結(jié)核性胸膜炎，巾于多種原因所致的胸水吸收不完全， 或伴有不同程度的胸膜增厚，尤其是合并胸膜腔結(jié)核瘤或合并局限性胸膜下 肺結(jié)核浸潤(rùn)者，常常必須與胸膜間皮瘤相鑒別等。現(xiàn)分述如下：（一）表現(xiàn)為局限片狀陰影的肺結(jié)核病變部分繼發(fā)性肺結(jié)核雖然表現(xiàn)為局限性浸潤(rùn)病灶，但密度較為均勻，與一 般非特異性炎癥極為相似。在影像分析上應(yīng)該注重其密度和邊緣表現(xiàn)，尤其 在ct影像上病灶密度明顯高于非特異性炎癥的滲出性病灶，而ii病灶邊緣 相對(duì)清楚，少一般急性滲出性炎癥的邊緣模糊迥然不同。由肺結(jié)核病理變化 可知，這種局限性片狀陰影的肺結(jié)核病變，

10、多為結(jié)核滲出性改變與干酪性改 變并存的表現(xiàn)，且往往以早期干酪性改變（凝固性壞死）占主導(dǎo)地位，有時(shí) 也可主要表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫性炎癥。（圖1a-e）圖1 女28歲，a:胸片顯示左肺下葉尖段片狀陰影，密度均勻，邊緣欠清。b、c:ct 顯示病灶形態(tài)不規(guī)則，呈近似三角形，密度均勻，邊緣清楚。病灶包繞左下肺動(dòng)脈，并 緊貼左主支氣管后緣，遠(yuǎn)端肺組織呈局限性毛玻璃改變，周?chē)我吧邢?。降突下組淋 巴結(jié)似呈增大改變。增強(qiáng)ct顯示病灶呈輕度均勻強(qiáng)化。d. e:ct引導(dǎo)下病灶穿刺病理診斷為慢性肉芽腫性炎癥，并叮見(jiàn)多核巨細(xì)胞，符合肺結(jié)核診斷。f:抗結(jié)核治療3個(gè)月 后復(fù)查ct顯示，病灶基本吸收。（二）表現(xiàn)為肺葉性陰影

11、的肺結(jié)核病變有時(shí)繼發(fā)性肺結(jié)核也可表現(xiàn)為肺葉性肺實(shí)變，病灶可累及一個(gè)或多個(gè)肺 葉，密度均勻，ct影像實(shí)變肺組織內(nèi)支氣管氣像典型，與通常所見(jiàn)的大葉性 肺炎非常相似。在病理上這種衣現(xiàn)為大葉性肺實(shí)變者，多為同時(shí)存在多個(gè)干 酪性病灶，并與病灶周?chē)紫嗷ト诤纤?。在分析影像時(shí)應(yīng)重視實(shí)變病灶的 密度改變，重點(diǎn)診斷病灶內(nèi)有無(wú)局限性溶解和無(wú)壁空洞，以及實(shí)變病灶以外 的肺組織內(nèi)有無(wú)播散性改變。若在其他肺野內(nèi)見(jiàn)到散在結(jié)節(jié)狀及斑片狀播散 病灶陰影，即使無(wú)典型的小葉中心性陰影（腺泡結(jié)節(jié)影），也高度提示實(shí)變病 灶為結(jié)核性病變（圖2）。密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及痰結(jié)核菌檢查等，通常能夠做 到止確診斷。abcd圖2 男78歲，a：胸

12、片顯示左帥中下肺野大片狀陰影，密度較均勻，邊緣欠清楚。 b、c、d： ct顯示左肺上舌段及下葉尖段呈典型的大片狀陰影，其內(nèi)支氣管氣像典型。 實(shí)變紐織密度較為均勻，僅在下葉尖段病灶上方可見(jiàn)局限性低密度陰影，上葉前段及右 肺可見(jiàn)散在的小斑片狀陰影和少許小結(jié)節(jié)散在分布。痰涂丿v結(jié)核菌陽(yáng)性。（三）表現(xiàn)為肺段性陰影的肺結(jié)核病變繼發(fā)性肺結(jié)核也常常表現(xiàn)為肺段性陰影，與表現(xiàn)為肺葉性陰影的影像學(xué) 改變近似，多呈肺段性或亞段性實(shí)變，病灶密度多較均勻，支氣管氣像典型。ill于肺段性肺結(jié)核與肺葉性肺結(jié)核的病理表現(xiàn)基本相同，所以分析肺段性實(shí) 變影像亦應(yīng)重點(diǎn)分析病灶的密度均勻狀況，若能診斷病灶內(nèi)的無(wú)壁空洞或局 限性溶解等

13、，也應(yīng)首先考慮為肺結(jié)核的診斷，其它肺野的斑片狀陰影和小葉 中心性陰影等，同樣有助于肺結(jié)核的診斷（圖3）。abc圖3男33歲；a、胸片顯示右肺下葉尖段片狀陰影，密度部均勻，病灶外側(cè)沿斜裂上 段分布，下界欠清楚。b、c： ct顯示右肺下葉尖段呈亞段性實(shí)變，支氣管氣像典型， 遠(yuǎn)端可見(jiàn)一約1.2x1.ocm大小無(wú)壁空洞，實(shí)變亞段外側(cè)少許小結(jié)節(jié)及小片影散在分布。 左肺下葉尖段亦可見(jiàn)粟粒樣播散性病灶。痰涂片結(jié)核菌陽(yáng)性。（四）表現(xiàn)為多葉多段性陰影的肺結(jié)核病變有時(shí)繼發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺多發(fā)性陰影，同時(shí)布滿多個(gè)肺葉或肺段， 通常情況下，這種多葉多段性分如的片狀陰影在非特異性炎癥中最為常見(jiàn)， 因此，必須首先與之進(jìn)

14、行鑒別。綜合文胸及臨床經(jīng)驗(yàn)可知，非特異性炎癥多 表現(xiàn)為多葉多段分布的片狀或人片狀陰影，密度較淡，中心相對(duì)濃密，邊緣 淡而模糊，除多發(fā)性肺化膿外一般無(wú)空洞出現(xiàn)。而多葉多段性的肺結(jié)核病變, 在病理基礎(chǔ)上仍為多發(fā)性浸潤(rùn)病灶并不同程度干酪壞死，雖在分布上與炎癥相似，但在影像特點(diǎn)上與上述表現(xiàn)差別很大，有的呈雪花狀彌漫分部，有的 呈多葉多段性實(shí)變，也有的呈多發(fā)性片狀陰影，與非特異性炎癥近似。由于 多種因素導(dǎo)致了肺結(jié)核病灶在肺部的進(jìn)展和播散的形式不同，從而形成了上 述不同的影像學(xué)衣現(xiàn)。山于同一肺葉的肺結(jié)核病變，在病理解剖上其炎癥反 應(yīng)并不完全相同，即病理改變并非同一時(shí)期，所以在分析多葉多段性肺部陰 影吋，應(yīng)

15、該重點(diǎn)分析病灶形態(tài)的多樣性改變，當(dāng)表現(xiàn)為多種形態(tài)共存的特點(diǎn) 吋，應(yīng)首先診斷為肺結(jié)核病變，而表現(xiàn)為均一密度陰影吋，應(yīng)首先考慮為非 特異性炎癥病變。若在相對(duì)以一種病理改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)吋，發(fā)現(xiàn)局限性融解 和空洞等，顯然有助于肺結(jié)核的診斷。痰結(jié)核菌檢查和病灶穿刺活檢等可以 確定診斷。（圖4、圖5）abcde圖4女19歲；a：胸片顯示兩側(cè)中下肺野斑片狀及片狀陰影，邊緣不清，并少許結(jié)節(jié) 陰影散在分布。右側(cè)嗝影抬高，膈面不清，肋膈角消失。b： 3天以后兩下肺野病灶增 多，尤以左下肺顯著，呈現(xiàn)大片狀陰彩，兩側(cè)膈影消失。原右側(cè)膈肌下方肝區(qū)可見(jiàn)空洞 液平影。c、d： ct顯示兩下肺呈多段性甚至多葉性實(shí)變，病灶沿支氣

16、管樹(shù)分布，且支 氣管氣像典型，病灶與肺之分界和對(duì)淸楚。増強(qiáng)ct顯示病灶內(nèi)血管造影征陽(yáng)性。e： 肝層面ct顯示肝臟右葉后段空洞形成，約3.0*1.5cm大小，并周南低密度區(qū)。肝臟病 灶穿刺活檢診斷為肝臟結(jié)核性膿腫。兩卜-肺病灶為肝臟膿腫破入右側(cè)肺內(nèi)，并經(jīng)支氣管 引流再次進(jìn)入兩下肺所致的肺葉性和肺段性干酪性改變。abcd圖5 男38歲，a:胸片顯示右側(cè)中下肺野及左肺斑片狀及片狀陰影，形態(tài)不整，密度不 均，并間夾有結(jié)節(jié)樣陰影。b、c、d： ct顯示兩肺多葉多段性分布的片狀陰影，大小 不一，密度尚均，邊緣清楚，部分陰影內(nèi)可見(jiàn)支氣管氣像。右下肺尚可見(jiàn)粟粒樣陰影。 痰涂片町見(jiàn)結(jié)核桿菌陽(yáng)性。影像表現(xiàn)符合繼發(fā)

17、性肺結(jié)核的多種形態(tài)影像共存的特點(diǎn)。（五）表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)樣陰彩的肺結(jié)核病變?cè)诶^發(fā)性肺結(jié)核中有時(shí)表現(xiàn)為兩肺散在分布的結(jié)節(jié)樣陰影，結(jié)節(jié)病灶 0.2cm2.ocm犬小不一，邊緣清楚。這種表現(xiàn)與通常繼發(fā)性肺結(jié)核的片狀、 結(jié)節(jié)狀、或伴有空洞和小葉中心性陰影等表現(xiàn)迥然不同，病理學(xué)告訴我們， 這種多發(fā)性結(jié)節(jié)多為結(jié)核性肉芽腫性炎癥，可能與機(jī)體抵抗力狀況和感染結(jié)核菌的毒力不同等有關(guān)。在影像診斷時(shí)，兩肺多發(fā)性病變應(yīng)重點(diǎn)分析其病灶 形態(tài)，確定是多發(fā)性小片狀陰影或是多發(fā)性結(jié)節(jié)陰影，對(duì)確定為非特異性炎 癥和確定為肺結(jié)核病變甚為重要，切不可將邊緣較為清楚的小片狀陰影誤認(rèn) 為結(jié)節(jié)陰影。ct引導(dǎo)下的病灶穿刺活檢，口 j能是診斷

18、這種小結(jié)節(jié)病灶瑕好的 方法，當(dāng)然結(jié)合年齡因素、臨床表現(xiàn)和抗炎試驗(yàn)治療籌有助于肺結(jié)核的診斷 （圖 6）。abcdef圖6男14歲，a：胸片顯示兩屮下肺多發(fā)性結(jié)節(jié)，以兩下肺為甚。b、c、d： ct顯示 兩中下肺多發(fā)性結(jié)節(jié)，0.2cm2.0cm大小不一，邊緣清楚。病灶散在分布于上葉前段、 中葉和下葉基底段，無(wú)特定的分布部位。e、f：在ct引導(dǎo)下取左肺下肺胸膜下病灶穿 刺活檢，經(jīng)he染色，病理診斷為結(jié)核性肉芽腫性炎癥，符合肺結(jié)核診斷。（六）表現(xiàn)為腫瘤樣陰影的結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核干酪團(tuán)塊在繼發(fā)性肺結(jié)核中表現(xiàn)為腫塊陰影的常見(jiàn)為結(jié)核球形成，典型的結(jié)核球 憑借病灶邊緣光滑，多無(wú)分葉，或病灶內(nèi)部局限性融解，增強(qiáng)掃

19、描病灶包膜 強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化中心相對(duì)不強(qiáng)化，或伴有衛(wèi)星病灶等容易診斷。結(jié)核干酪團(tuán) 塊也是一種較為常見(jiàn)的團(tuán)塊狀陰影，病灶通常表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)，與肺癌的 鑒別相對(duì)困難，通常選擇增強(qiáng)掃描分析其強(qiáng)化特點(diǎn)和診斷病灶內(nèi)部局限性融 解等，仍然有助于與肺癌的鑒別。但肺結(jié)核表現(xiàn)為較大的肉芽腫性病灶，邊 緣淺分葉，并伴有胸膜凹陷征等，尤其是發(fā)生于50歲以上者與肺癌的鑒別極 為困難。在分析診斷小，對(duì)于這種腫塊性病變，首先必須排除惡性病變。應(yīng) 重點(diǎn)分析病灶的邊緣特點(diǎn)，有無(wú)毛刺和分葉征，不可將不整z邊緣簡(jiǎn)單的理 解為分葉征，亦應(yīng)重點(diǎn)分析病灶內(nèi)部有無(wú)局限性融解或低密度，尤其是小的 空洞在肺結(jié)核的診斷中具有重要價(jià)值。增強(qiáng)ct

20、掃描是肺部腫塊或球形病灶 鑒別診斷中必不可少的檢查方法，ct引導(dǎo)下的肺部病灶穿刺活檢技術(shù)在肺部 腫塊性病灶的鑒別診斷中最具價(jià)值。（圖7）abcde圖7男45； a：胸片顯示右下肺野球形狀陰影，約2.5cm*2.2cm大小，邊緣欠清。b、 c、d： ct顯示病灶位于右肺中葉，騎跨于斜裂下段并突入右肺下葉。邊緣似可見(jiàn)淺分 葉，冇胸膜凹陷征，周?chē)逦?。増?qiáng)ct顯示病灶不均勻強(qiáng)化，延時(shí)掃描最大増強(qiáng)值達(dá) 80hu,平掃ct值僅為2732hu。e：手術(shù)病灶切除病理診斷為結(jié)核性肉芽腫性炎癥， 可見(jiàn)多核巨細(xì)胞。（七）表現(xiàn)為厚壁空洞陰影的肺結(jié)核病變肺結(jié)核空洞是繼發(fā)性肺結(jié)核中一種常見(jiàn)的衣現(xiàn)形式，雖然結(jié)核空洞多衣

21、現(xiàn)為內(nèi)壁光滑，無(wú)壁上結(jié)節(jié)，空洞周?chē)梢?jiàn)衛(wèi)星病灶和少量的纖維性改變， 一般不難診斷，但當(dāng)肺結(jié)核空洞洞壁呈顯著厚壁吋，應(yīng)與肺癌空洞相鑒別。 肺癌空洞依據(jù)其組織類(lèi)型不同而不同，肺鱗癌空洞主要表現(xiàn)為厚壁，形態(tài)不 整，壁上結(jié)節(jié)等，而肺腺癌空洞主要表現(xiàn)為洞壁蟲(chóng)蝕狀改變，參差不齊，并 可見(jiàn)多發(fā)性分隔改變等。在分析診斷時(shí)首先必須充分顯示空洞的特點(diǎn)，ct檢 查是顯示空洞的首選方法。此外，在評(píng)價(jià)空洞內(nèi)壁形態(tài)特點(diǎn)的同時(shí)述應(yīng)注意 分析空洞外壁的狀況。必要時(shí)進(jìn)行ct增強(qiáng)及ct引導(dǎo)下病灶穿刺活檢診斷， 痰查癌細(xì)胞和結(jié)核菌等顯然有助于兩者的鑒別（圖8）。ab16def圖8男58歲；a：胸片顯示右肺上葉空洞病變，壁厚大于0.3cm,且內(nèi)壁尚光滑。空 洞內(nèi)上方軟組織陰影。右下肺野外帶結(jié)節(jié)影，邊緣光滑，右下肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。b、c、 d： ct顯示右肺上葉前段軟組織陰彩，其內(nèi)可見(jiàn)空洞形成，壁相對(duì)較厚，似可見(jiàn)壁上結(jié) 節(jié)。e、f： ct引導(dǎo)下右肺上葉病灶穿刺活檢，病理診斷為結(jié)核性肉芽腫性炎癥，肺結(jié) 核空洞。（右下結(jié)節(jié)病灶亦同時(shí)穿刺病理診斷為未分化小細(xì)胞肺癌）（八）表現(xiàn)為胸膜異常增厚的結(jié)核病變當(dāng)繼發(fā)性肺結(jié)核病變范圍較為廣泛并波及到胸膜時(shí)，可出現(xiàn)病灶鄰近部 位胸膜的結(jié)核性炎癥反應(yīng)，在影像表現(xiàn)上一般較為局限，多呈條狀或幕狀胸 膜增厚粘連改變。但少數(shù)病例則表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)胸膜的廣泛增厚，與肺之 分