PiCCO技術(shù)的原理和臨床意義

1、1會計學PiCCO技術(shù)的原理和臨床意義技術(shù)的原理和臨床意義 心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心臟進行養(yǎng)分的交換，之后再運往全身的周而復(fù)始的行為。包括：心臟泵的動力: 血液的容量: 心臟克服的血管阻力: 氧交換的場所: 3次熱稀釋校準次熱稀釋校準 經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)技術(shù)injectiontT 動脈脈搏輪廓分析技術(shù)動脈脈搏輪廓分析技術(shù)Pt PiCCO 兩種技術(shù)兩部分參數(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)：經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)： 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù) C

2、FI 全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)： 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx血液動力學血液動力學和和容量容量進行監(jiān)護管理進行監(jiān)護管理同時對心臟和肺功能進行全面評價同時對心臟和肺功能進行全面評價 Tb注射注射tdtTKV)T(TCObiibTDa 經(jīng)肺熱稀釋測量心輸出量經(jīng)肺熱稀釋測量心輸出量COTb = 血液溫度Ti = 注射液溫度Vi = 注射液容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相

3、關(guān)中心靜脈注射指示劑后，中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化 分析熱稀釋曲線后，通過改進的分析熱稀釋曲線后，通過改進的Stewart-Hamilton公式計算得到公式計算得到單次的心輸單次的心輸出量出量(CO ） 動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量PCCO t sP mm Hg壓力曲線下面壓力曲線下面積積壓力曲線型狀壓力曲線型狀PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt動脈順應(yīng)性動脈順應(yīng)性心率心率病人相關(guān)的校正因子病人相關(guān)的校正因子（通過熱稀釋法得到（通過熱

4、稀釋法得到）PCCO的準確性已在臨床研究中得到證實！的準確性已在臨床研究中得到證實！ GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV = 肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt 容積容積)ITTV = 胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和(MTt 容積容積)GEDV= 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 ，舒張末期心臟四個腔容積之和，舒張末期心臟四個腔容積之和胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成注射注射 檢測檢測 RAEDVPTVLAED

5、VLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（胸腔總熱容積（ITTV）ITTV = CO * MTtTDa肺內(nèi)總熱容積（肺內(nèi)總熱容積（PTV）PTV = CO * DStTDa全心舒張末期容積全心舒張末期容積GEDV = ITTV PTV=CO *( MTtTDa- DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVMTtTDa：平均傳輸時間：平均傳輸時間DStTDa：指數(shù)下降時間：指數(shù)下降時間 胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積 ITBV 胸腔內(nèi)血容積（胸腔內(nèi)血容積（ITBV）是全心舒張末期容積（）是全心舒張末期容積（GEDV）+ 肺血管內(nèi)血液容肺血管內(nèi)血

6、液容積（積（PBV）ITBV = PBV + GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDITBV = 1.25 x GEDVITBVTD (ml)r = 0.96GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000臨床價值 ? Centrol venous pressure (CVP) Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是但是這是基于以下的假設(shè)“ 壓力壓力 = = 容容量量 ”但但這種假設(shè)這種假設(shè)並非完

7、全正並非完全正確確 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 14灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負負荷荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)監(jiān)測前負荷的驗證監(jiān)測前負荷的驗證 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-69915肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)Measuring Preload灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負負荷荷監(jiān)測前負荷的驗證監(jiān)測前負荷的驗證 GEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908容量的

8、前負荷參數(shù)容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷反映前負荷監(jiān)測前負荷的驗證監(jiān)測前負荷的驗證 Bindels A et al., Crit Care 4, 2000Boussat S et al., Int Care Med 2002Della Rocca G et al., Eur J Anaesth 19, 2002Della Rocca G et al., Anesth Analg 95, 2002Gdje O et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, 1998Lichtwarck-Aschoff M et al., Journal

9、 of Critical Care 11 (4), 1996Lichtwarck-Aschoff M et al., Intensive Care Med 18, 1992Sakka S et al., Journal of Critical Care 14 (2), 1999 參考文獻參考文獻 大量的實驗和臨床研究已證實,胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）在反映心臟前負荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力 CVP + PAOP ，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積。 血管外肺水血管外肺水 EVLWEVLWEVLWRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPTVEV

10、LWITBVITTVRAEDV RVEDVLAEDV LVEDVPBV 血管外肺水（血管外肺水（EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過ITTV與與ITBV之差得之差得到到= PiCCO是可以對血管外肺水（是可以對血管外肺水（ EVLW ）進行）進行量化監(jiān)測的一種方法；量化監(jiān)測的一種方法； 以及分辨肺水腫類型。以及分辨肺水腫類型。 PBV肺血容量肺血容量靜水壓肺水腫靜水壓肺水腫滲透性肺水腫滲透性肺水腫PVPI *=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBV

11、PBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水肺血管通透性指數(shù)（肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類）判斷肺水腫的種類肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) - PVPI 靜水壓肺水腫靜水壓肺水腫滲透性肺水腫滲透性肺水腫 ELWI 解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和肺血管通透性指數(shù)和臨臨床的關(guān)系床的關(guān)系PVPI 解決了如下問題:綜綜上可以上可以對對有效治有效治療療提供有價提供有價值值的幫助！的幫助！肺水有多少肺水有多少?為為什么會有什么會有這這些量的肺水些量的肺水?PiCCO的臨床價值肺水監(jiān)測 PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highL

12、evelV05_04_02 在在 81個重癥個重癥 ICU病人中病人中EVLW與死亡率的關(guān)系與死亡率的關(guān)系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139EVLW與死亡率 肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。 死亡率升高直至超過死亡率升高直至超過70%時都伴隨時都伴隨 EVLW的升高的升高 利用 EVLW治療病人1

13、01位肺水腫病人隨時分成肺動脈導(dǎo)管（位肺水腫病人隨時分成肺動脈導(dǎo)管（PAC）組與血管外肺水組（）組與血管外肺水組（EVLW），），分別分別 依據(jù)依據(jù)PCWP和和EVLW的測量結(jié)果進行治療。的測量結(jié)果進行治療。在在EVLW組的病人在組的病人在 ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。的時間和機械通氣時間都顯著降低。Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天天15 天天9 天天7 天天*機械通氣天數(shù)機械通氣天數(shù)住住ICU天數(shù)天數(shù)n=101EVLW組組PAC組組EVLW組組PAC 組組 Source ComparisonCorrela

14、tionBaudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 X-ray score vs.EVLW*77 %Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edemar = 0,66comparison non cardiac edemar = 0,7Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW*64 % X-ray score vs. EVLW*42 %Laggner et al, 1984, Intensive Care

15、 Med. 10: 309 X-ray score vs. EVLW*r = 0,84no / low / high PE, estimated by radiologistsHalperin et al, 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW* r = 0,51Haller et al, 1985, Fortschr. Rntgenstr. 142: 68X-ray score vs. EVLW*66 %Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662X-ray score vs. EVLW*76 %T

16、akeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 X-ray score vs. EVLW*X-ray insensitive EVLW和胸部X光片的對比 每搏量變異每搏量變異 SVV 每搏量變異（每搏量變異（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。通氣周期變化的情況。對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言SVV 反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的前負荷周期性變化的敏感性。反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的前負荷周期性變化的敏感性。 SVV 可用于預(yù)測擴容治療對每

17、搏量的提高程度。可用于預(yù)測擴容治療對每搏量的提高程度。 Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmxt sP mm Hg dPmx = 動脈壓力曲線上數(shù)值最大的動脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室壓力增加的速度，是評估反映了左心室壓力增加的速度，是評估心肌收縮力心肌收縮力的參數(shù)的參數(shù) GEF =GEDV4 x SV心功能指數(shù)心功能指數(shù)(CFI) 、全心射血分數(shù)、全心射血分數(shù)(G

18、EF) 全心射血分數(shù)全心射血分數(shù) CFI =GEDVICI 總的來說，總的來說，CFI和和GEF主要依賴于右心室和左心室的心肌收縮力，還受主要依賴于右心室和左心室的心肌收縮力，還受右心室和左心室后負荷的影響右心室和左心室后負荷的影響?？梢杂脕頇z測右心和左心室功能障礙可以用來檢測右心和左心室功能障礙 。 心功能指數(shù)心功能指數(shù) 502.3650(n= 650-800)9(n 肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。 死亡率升高直至超過死亡率升高直至超過70%時都伴隨時都伴隨 EVLW的升高的升高 Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管動脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8