臨床路徑管理匯編-9神經外科(6個)

1、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑（2009年版）一、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑標準住院流程（）適用對象。第一診斷為顱前窩底腦膜瘤（icd-10： c70. 002/d32. 013/d42. 002 ）行冠切經額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術（icd-9-cm-3:01. 51）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經外科學（人 民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：腫瘤體積增大引起慢性顱壓增高表現(xiàn)，主 要為頭痛、惡心、嘔吐等；因額葉受損出現(xiàn)精神、智力癥狀, 主要表現(xiàn)為記憶力障礙、反應遲鈍；嗅覺、視覺受損

2、。2. 輔助檢查：頭顱mri顯示顱內占位性病變，基底位于 顱前窩底，邊界清楚，明顯均勻強化，額葉底面和鞍區(qū)結構 受壓。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經外科學（人 民衛(wèi)生出版社）1擬診斷為顱前窩底腦膜瘤者，有明確的顱內壓增高癥 狀或局灶性癥狀者需手術治療，手術方法是冠狀切口經額入 路開顱腫瘤切除術。2對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重的 內科疾病者），要向患者或家屬仔細交待病情，如不同意手 術，應履行簽字手續(xù)，并予以嚴密觀察。3. 對于嚴密觀察保守治療

3、者，一旦出現(xiàn)顱內壓增高征 象，必要時予以急診手術。（四）標準住院日為14天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 icd-10: c70. 002/ d32. 013 /d42. 002 顱前窩底腦膜瘤疾病編碼。2. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也 不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3天。1. 所必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）血型；（3）凝血功能；(4) 肝腎功能、血電解質、血糖；(5) 感染性疾病篩查(乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒)；(6) 胸部x光片，心電圖；(7) 頭部 mri;(8) 顱底ct掃描；(9) 視力、視野檢查。2.

4、根據(jù)患者病情，必要時查心、肺功能和精神智力評估。(七) 預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 按照抗菌藥物臨床應用指導原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號)選擇用藥。2預防性用抗菌藥物，時間為術前30分鐘。(八) 手術日為入院第4天。1 麻醉方式：全麻。2手術方式：冠切經額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術。3手術內固定物：顱骨固定材料等。4術中用藥：激素、抗菌藥物、麻醉常規(guī)用藥。5. 輸血：視手術出血情況決定。(九) 術后住院恢復10天。1 必須復查的檢查項目：頭部mri，視力視野，血常規(guī)， 肝腎功能，血電解質。2術后用藥：抗癲癇藥物。(十)出院標準。1患者一般狀態(tài)良好，飲食恢復。2體溫正常，各項化驗無明顯異常

5、，切口愈合良好。3. 復查頭顱mri顯示腫瘤切除滿意。（十一）變異及原因分析。1. 術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位硬腦膜外血腫、 硬腦膜下血腫、腦內血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術, 導致住院時間延長、費用增加。2. 術后繼發(fā)腦脊液鼻漏、顱內感染和神經血管損傷等,導致住院時間延長。二、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱前窩底腦膜瘤(icd10： c70.002/d32.013/d42.002)行冠切經額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(icd9cm3:01.51)患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院口期：年_月_口出院口期：年_月口 標準住院u： 14 x時間住院第1天住院第

6、2天住院第3天 王 要 診 療 工 作病史釆集，體格檢查完成病歷書寫完善檢査預約影像學檢查預約視力、視野檢査向患者家屬交代手術可 能達到的效果及手術風 險匯總輔助檢查結果上級醫(yī)師查房，對患者病情 及術前檢查準備情況進行評 估，必要時請相關科室會診完善術前準備術者查房根據(jù)術前檢査結果，進行術 前討論，明確診斷，決定術 式，制定治療方案向患者和/或家屬交代病 情，并簽署手術知情同意 書、麻醉知情同意書等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級護理飲食 臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)凝血功能肝腎功能、血電解質、血糖感染性疾病篩查胸部x光片，心電圖頭顱mri顱底ct視力、視野檢查必要時査心、肺功能長期醫(yī)囑： 一

7、級護理飲食長期醫(yī)囑： 一級護理術前禁食水通知家屬臨時醫(yī)囑：備皮、剃頭麻醉科會診抗菌藥物皮試根據(jù)手術情況備血主要 護理 工作觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況完成入院宣教觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況術前準備病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4天 （手術當天）住院第5天 （術后第1天）住院第6天 （術后第2天） 王 要 診 療 工 作手術室內核對患者信息 無誤全麻下冠切經額開顱顱 前駕底腦膜瘤切除術完成手術記錄和術厲記 錄完成病程記錄觀察患者視力變化切口換藥復查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質完成病

8、程記錄觀察視力視野觀察有無腦脊液鼻漏重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級護理禁食水多參數(shù)心電監(jiān)護吸氧脫水治療臨時醫(yī)囑：預防感染、抑酸和抗癲癇 治療觀察記錄患者神志、瞳 孑l、生命體征和視力視野長期醫(yī)囑： 一級護理流食 臨時醫(yī)囑：換藥觀察記錄患者神志、瞠孔、生命體征觀察患者的視力視野觀察有無腦脊液鼻漏血常規(guī)肝腎功能及血電解質長期醫(yī)囑： 一級護理半流食 臨時醫(yī)囑：觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征觀察患者的視力視野觀察有無腦脊液鼻漏主要 護理 工作觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳 孑l、生命體征觀察患者的肢體活動觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者

9、的視力視野觀察有無腦脊液鼻漏觀察患者-般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者的視力視野觀察冇無腦脊液鼻漏病情 變異 記錄無冇，原因：1.2.無有，原因：1.2.無冇，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第7天 （術后第3天）住院第8天 （術后第4天）住院第9天 （術后第5天） 王 要 診 療 工 作完成病程記錄觀察視力視野觀察有無腦脊液鼻漏復查血常規(guī)復查肝腎功能及血電解 質預約頭顱mri檢查囑患者在床上坐起鍛煉囑想者在床上坐起鍛煉重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 級護理半流食觀察記錄患者神志、瞳 孑l、生命體征臨時醫(yī)囑：血常規(guī)肝腎功能及血電解質頭顱mri檢查長期醫(yī)囑：二級

10、護理普食長期醫(yī)囑：二級護理普食主要 護理 工作觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞪 孑l、生命體征觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞪 孑l、生命體征病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第10天 （術后第6天）住院第11天 （術后第7天）住院第12天 （術后第8天） 王 要 診 療 工 作觀察切口情況神經系統(tǒng)查體記錄術厲癥狀和體征變化囑病人離床活動切口拆線切口換藥復查血常規(guī)、肝腎功能 及血電解質停用脫水藥物觀察神經系統(tǒng)體征變化重 點

11、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護理普食長期醫(yī)囑：二級護理普食 臨時醫(yī)囑：拆線血常規(guī)肝腎功能及血電解質長期醫(yī)囑：二級護理普食臨時醫(yī)囑：停用脫水藥物主要護理工作觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況注意患者營養(yǎng)狀況觀察患者-般狀況 觀察神經系統(tǒng)狀況 注意患者營養(yǎng)狀況觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況注意患者營養(yǎng)狀況病情 變異 記錄無冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.無冇，原因：12.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第13天 （術后第9天）住院第14天 （術后第10天）% 王 要 診 療 工 作神經系統(tǒng)查體，對比手術前后癥狀、 體征變化匯總術厲輔助檢查結果評估手術效果確定患者可以出院向患者交代出院注意事項、復查日期

12、通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護理普食出院通知出院帶藥主要護理 工作觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況注意患者營養(yǎng)狀況幫助病人辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名顱后窩腦膜瘤臨床路徑（2009年版）一、顱后窩腦膜瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱后窩腦膜瘤（icd-10： d32. 012 /d42. 003/c70. 003 ）行顱后窩腦膜瘤切除術（icd-9-cm-3: 01. 51 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-神經

13、外科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經外科學（人 民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：頸痛，顱內壓升高癥狀，肢體力弱，感覺 障礙，腦神經受累，小腦損害體征，錐體束癥等。2. 輔助檢查：頭顱mri, ct, dsa提示病變。3. 術中病理證實。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經外科學（人 民衛(wèi)生出版社）1. 手術：枕下乙狀竇后入路/遠外側/其他入路顱后窩腦膜瘤 切除術。2術前栓塞（酌情）。3. 殘余腫瘤術后放射治療（酌情）。（四）標準住院日為12-14天。（五）

14、進入路徑標準。1. 第一診斷符合 icd-10： d32. 012/d42. 003/c70. 003 顱后窩 腦膜瘤疾病編碼。2. 當患者同時并發(fā)其他疾病診斷時，但在住院期間不需 要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2-4天。1. 所必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型，尿常規(guī)；（2）凝血功能；（3）肝腎功能、血電解質、血糖；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（5）頭顱mri平掃加強化（冠、矢、軸位）；（6）病變區(qū)域顱底骨質薄層ct掃描（冠、軸位）；（7）腦神經功能檢查（視力，視野，電測聽，腦干誘 發(fā)電位）。2. 根據(jù)患者

15、病情，必要時行心、肺功能檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號）選擇用藥。2. 術前30分鐘預防性使用抗菌藥物。（八）手術日為入院第4-5天。1 麻醉方式：全麻。2手術方式：顱后窩腦膜瘤切除術。3手術內置物：手術內固定材料。4術中用藥：抗菌藥物、激素、脫水藥、麻醉常規(guī)用藥。5輸血：視術中情況決定。6病理：冰凍加石蠟切片。（九）術后住院恢復7t0天。1 必須復查的檢查項目：頭顱mri，余根據(jù)患者具體情況安排。2術后選用激素，用藥時間為3-5天。（十）出院標準。1切口愈合良好。2. 無顱內感染。3. 無需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（

16、十一）變異及原因分析。1. 不耐受dsa檢查的患者，可行cta/mrv等。2術中必要時使用內鏡輔助，以減少神經、血管的損傷。3術中可使用cusa等。4. 術中行腦干聽覺誘發(fā)電位（baep ）,面神經、三叉神經監(jiān) 測，降低術中腦神經損傷幾率。二、顱后窩腦膜瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱后窩腦膜瘤（icd-10： d32.012 /d42.003 /c70.003）行顱后窩腦膜瘤切除術（icd9cm3: 01.51）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院口期： 年刀口 出院口期： 年 月 口標準住院u： 12-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手術日） 王 要 診 療 工

17、 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房與術前評 估初步確定手術方式和日 期依據(jù)體檢，進行相關的術前檢查完成必要的相關科室會診上級醫(yī)師查房，術前討論完成術前準備與術前評估預約術中電生理監(jiān)測完成術前小結，術前討論記錄向患者和家屬交代圍手術期注 意事項，簽署手術同意書，自費 協(xié)議書，輸血同意書，委托書安排手術術中監(jiān)測：baep,面神經、 三叉神經監(jiān)測術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代手術悄況， 囑咐注意事項觀察術后病情變化重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護理飲食臨時醫(yī)囑：神經系統(tǒng)?？撇轶w（四肢 肌力檢查，小瞳孔眼底檢 查，步態(tài)檢查等）化驗檢查（血球常規(guī)，血 型，肝腎

18、功能及血電解 質，感染性疾病篩查，凝 血功能）,心電圖,胸片 mri平掃加強化（冠、矢、 軸），病變區(qū)域顱底骨質 薄層ct掃描（冠、軸）腦神經功能臨床檢査（視 力和視野，電測聽，腦干 誘發(fā)電位）心、肺功能（視患者情況 而定）長期醫(yī)囑：二級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：在局麻/全麻下行全腦ds a造影 （必要時栓塞）術前醫(yī)囑：明日全麻下行枕下乙 狀竇后入路/遠外側/其他入路 行顱厲窩腦膜瘤切除術術前禁食水抗菌藥物激索（根據(jù)術前瘤周水腫情況 定） 一次性導尿包其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：生命體征監(jiān)測（每2小時一 次）多功能監(jiān)護，吸氧可進流食（無術后功能障礙 者），胃管鼻飼（有吞咽功能 障礙者）接引流

19、（術中置放引流者）尿管接袋計量補液抗菌藥物，激素，抑酸籌藥物神經營養(yǎng)藥（必要時）控制血壓和血糖等內科用藥 臨時醫(yī)囑：止血，鎮(zhèn)痛，止葉查血常規(guī)，肝腎功能及血電解 質，凝血功能，血氣等，酌情 對癥處理。頭顱ct主要 護理 工作介紹病房環(huán)境，設施秫殳備入院護理評估宣教，備皮等術前準備提醍患者術前禁食水觀察有無吞咽障礙隨時觀察患者病情變化術后心理和生活護理病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無冇，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第5-6天術后第1天住院第7-9天 術后第3天至住院第12-14天 （出院日）王 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)

20、引流情況決定是否拔除 硬腦膜外引流注意體溫、血象變化，必要時 行腰椎穿刺，送腦脊液化驗注意有無意識障礙、呼吸障 礙、偏癱等（對癥處理）注意腦神經有無受損（有無而 癱、面部麻木感、聽力受損、 飲水嗆咳）（對癥處理）復查頭部ct,排除顱內出血 和明確術后腦水腫的情況上級醫(yī)師查房，注意病情變化注意是否冇發(fā)熱、腦脊液漏等必要時再次行腰椎穿刺釆集腦脊 液完成病歷書寫調整激素用量，逐漸減量注意患者的意識和糟神狀態(tài)變 化，是否伴有腦神經功能障礙， 必要時盡早行康復訓練切口換藥，注意有無皮下積液， 必要時加壓包扎復查頭顱mri,明確腫瘤是否切 除完全上級醫(yī)師查房，進行切 口愈合評估，明確有無 手術并發(fā)癥，腫瘤

21、是否 切除完全，是否需要進 一步放療，能否出院完成出院記錄、病案首 頁、出院證明等向患者交代出院注意事 項：復診時間、地點、 檢查項目，緊急情況時 的處理重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級護理流食控制血壓和血糖激素臨時醫(yī)囑：鎮(zhèn)痛補液（酌情）拔除引流管（如術中置放）長期醫(yī)囑：二級護理半流食/普食調整激素用量，逐漸減量控制血壓和血糖 臨時醫(yī)囑：換藥腰椎穿刺測壓、放液（必要時）出院醫(yī)囑：出院帶藥康復治療（酌情）殘余腫瘤放射治療（酌 情）主要 護理 工作觀察患者生命體征情況術后心理與生活護理觀察有無吞咽障礙觀察患者生命體征情況術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉指導患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無有，

22、原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名垂體腺瘤臨床路徑（2009年版）一、垂體腺瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為垂體腺瘤（icd-10: c75.1/d09. 302/d35.2 /d44. 3）行經蝶/經額或其他入路垂體腺瘤切除術（icd-9-cm-3:07. 61/07. 62/07. 63 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經外科學（人 民衛(wèi)生出版社）1臨床表現(xiàn)：可有頭痛、視力減退、視野缺損、閉經、 泌乳、性功能減

23、退、肢端肥大、cushing征等。2. 輔助檢查：（1）檢查視力、視野；（2）1個月內頭顱mri tl、t2平掃加強化（含垂體區(qū) 放大掃描）；（3）頭顱ct。3. 實驗室檢查：可出現(xiàn)內分泌激素水平異常。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經外科學（人 民衛(wèi)生出版社）1手術：經蝶/經額或其他入路垂體腺瘤切除術。2術后酌情行內分泌激素治療。3. 術后酌情行放射治療。（四）標準住院日為10-14天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷符合 icd-10: c75. 1/d09.

24、 302/d35. 2/d44. 3 垂體腺瘤疾病編碼。2當患者同時合并其他疾病時，但住院期間不需特殊處 理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路 徑。（六）術前準備（術前評估）2-4天。1所必需的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、 血電解質、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；（2）內分泌檢查（可于住院前完成）：性激素六項（血 清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、 血清睪酮），生長激素，igf- 1（肢端肥大癥者），甲狀腺功能檢查（t3、t4、tsh、ft3、ft4），血清皮質醇（8am、5pm、12pm）;（3）心電圖、胸部x線平片，頭顱正

25、側位x光片。2. 根據(jù)患者病情可選擇：24小時尿游離皮質醇/17-輕皮質類固醇等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）選擇用藥。2 預防性用抗菌藥物，時間為術前30分鐘。經鼻蝶手術患者術后預防性使用抗菌藥物3天。3口服強的松5mg tidx 3日（術前垂體功能低下的患 者，根據(jù)化驗結果決定）。（八）手術日為入院第3-5天。1 麻醉方式：全麻。2手術方式：經蝶/經額或其他入路垂體腺瘤切除術。3. 手術內置物:（1）硬腦膜修補片（經蝶手術）;（2）顱骨固定材料（開顱手術）。4術中用藥：抗菌藥物、激素、止血劑、脫水藥。5輸血：視術中情況決定

26、。6. 病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。（九）術后住院恢復7-10天。1必須復查的檢查項目：頭顱mri,根據(jù)垂體腺瘤類型 復查相關激素水平。2術后常用藥：抗菌藥物，預防性使用抗癲癇藥物，視 病情使用治療尿崩癥狀的相應藥物。（十）出院標準。1切口愈合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可 以處理的少量積液）。2. 無發(fā)熱，無腦脊液鼻漏，已拔除鼻腔紗條。3. 尿量正常，需逐漸停用治療尿崩藥物（1-2周減量一 次，爭取1-1. 5月停藥）。4. 無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1根據(jù)患者病情，安排相應的術前檢查，可能延長住院 時間，增加治療費用：（1 ）個別垂體微腺瘤

27、須申請垂體動態(tài)強化磁共振檢查;（2）cushing?。盒杓幼龃?、小劑量地塞米松抑制試驗;（3 ）生長激素腺瘤：需做葡萄糖抑制試驗，查胰島素樣生長因 子水平。2手術切除一般作為首選的治療方法。經鼻蝶路入路或 者其他入路術式的選擇，以及是否選用內鏡，需要根據(jù)垂體腺瘤大小、與周血管及神經關系特點、術者經驗和習慣、患者的一般狀況等決定。3泌乳素腺瘤的治療，可以先行藥物治療，藥物控制無 效或不耐受藥物者可考慮手術治療。4下列情況可考慮放射治療：（1）手術后殘留；（2）病 人體質差或合并有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術者。放射治療 過程中，若出現(xiàn)瘤卒中、視力下降、失明，應立即停止放射 治療，手術挽救視力。5術后

28、激素替代治療。6.術后隨訪，包括癥狀、內分泌學和影像學檢查。二、垂體腺瘤臨床路徑表單適用対象：第一診斷為垂休腺瘤（icd10:c75l/d09302/d352/d44.3）行經蝶/經額或其他入路垂體腺瘤切除術（icd9cm3:0761/0762/07.63）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院口期： 年刀口 出院口期： 年 月 口標準住院u： 10-14天1時間ii住院第1天住院第2-3天|住院第3-5天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房術前評估初步確定手術方式和日期完成術前準備與術前評估， 完成術前小結，術前討論記 錄，上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)患者病情

29、確定手術方 案完成必要的相關科室會診術前冇垂體功能低下的患 者，需激索替代治療3天（丨 服強的松5mg tid）向患者和家屬交代病情，簽 署手術同意書，自費協(xié)議 書，輸血同意書，委托書向患者和家屬交代囤手術 期注意事項實施手術完成手術記錄完成術后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代手術過程情 況及注意事項重點醫(yī)矚長期醫(yī)囑：二級護理飲食（普食/糖冰病飲食/其 他）激素替代（必要時）臨時醫(yī)囑：化驗檢查（血尿常規(guī)，血型， 肝腎功能+電解質+血糖,感 染性疾病篩查，凝血功能） 心電圖，胸片內分泌檢查：性激素六項， 生長激素，igf-1 （肢端 肥人癥），甲功五項（t3、 t4、tsh、ft3、ft4）

30、,血 清皮質醇（8am>5pm> 12pm） 24小時尿游離皮質醇/17劣醇（必要時）請眼科會診（查視力、視野）頭顱正側位x光片畐1鼻竇ct（經鼻蝶入路者） 1個刀內的頭顱磁共振 t1,t2平掃加強化肺功能、超聲心動（視患者 情況而定）長期醫(yī)囑：二級護理飲食（普食/糖貳病飲食/其 他）患者既往基礎用藥 口服強的松5mg tidx3日（術前垂體功能低下患者）丨1服抗菌藥物（經碟入路） 抗菌藥物眼液滴鼻tidx3 口（經蝶入路者）臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：常規(guī)明口全麻下 行經蝶/經額/其他入路垂體 腺瘤切除術術前禁食水 一次性導尿包其他特姝醫(yī)囑長期醫(yī)囑：平臥矗（術中無腦脊液漏者平臥1-3天,

31、有腦脊液漏者平臥一周） 次口改半流食/其他 氧氣吸入，心電監(jiān)護 記24小時出入量補液激素替代:氫化可的松loorng iv q12h （經蝶）/地塞米松5-10mg ivq12h（開顱）靜脈抗菌藥物（經碟入路）控制血壓和血糖必要時抑酸治療（預防應激性潰 瘍藥物）臨時醫(yī)囑：抗菌藥物（術前0.5小時用） 氫化可的松loorng （術中用） 鎮(zhèn)痛，止吐查血常規(guī)，電解質，血氣等，酌 情對癥處理治療尿崩藥物（尿崩癥狀時用） 頭顱ct：腫瘤切除情況，除外顱內出血、硬腦膜外血腫等（酌 情）英他特殊醫(yī)囑驛介紹病房環(huán)境，設施和設備入院護理評估宣教，備皮等術前準備提酥患者明晨禁食水隨時觀察患者病情變術厲心理和生活

32、護理怖ii無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無冇，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名間 時天知 -7-2 院后 住術(x天知 3 9 6-13- 院后 住術 / z(x主要診療工作更 常意注處視頭況 級 成意，癥意查晴 上化完注等對注復除 口即 量觀有 醪冇用, r屜 病 減缽),忒),使質 臨 察 漸則者余紂者物解 及 觀鶴逐驚x需蝕炮 >j-,ro+豊弄佩天彈航戕氏齡 卩勺薩匕ho marwj甘餌 二丿 n- n.-h/ j b d丿專 川規(guī)索于九7術無靜人平偽關 ki常激蝶者手者病質垂相 級成整鼻條漏蝶服漏床解據(jù)查 上完調經紗液經口液多電根復 愈 是能 、 仁 患 舊諭杠，頂

33、 頤-51h交d»ip 【丿 " 回汕蒯il!:院臨iie0彬冊椀酬 級皤斷需出成院患診急“ 上合判否否完出向復緊將者 口重點醫(yī)囑無護食可塞時潰藥1尿血罷皮(c質 藁級流化地要性菌后療用制換液清醇解 砸一半氫或必激抗術治使控睢補血質電 長口 口 口 口 臨口 口藥 辯尿 即 拔時除天剖 酸 ( 齡#:嫻拔(5® tid抑#r物 w 號佩天線平 g甘 己藥nrf、匚ro衫 n rr/ 7f nfo t7 5 e 術龍 壓 手無7術素 i:松時 手床 血9:蝶者手激 換的要瘍蝶療1制1諫鼻條漏額關 砸強必 潰經治用控服 旄經紗 液經相 長口 口 口 臨口 口/4| x

34、jx 個 肌帶替腎腫1內 諫院素酌余厲鼻 1 x-z 戔、k一 j- 出口 口驛 無 l2.無 l2.無 l2.s師名 醫(yī)簽小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑(2009年版)一、小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑標準住院流程(一) 適用對象。第一診斷為小腦扁桃體下疝畸形(icd-10: q07. 0)行枕下中線入路減壓術(icd-9-cm-3:01. 24)(二) 診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經外科學分冊(中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社)，臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊 (中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社)，神經外科學(人 民衛(wèi)生出版社)1 臨床表現(xiàn)：(1) 病情通常進展緩慢，多呈進行性加重，臨床癥狀 可與

35、畸形程度不一致；(2) 神經根癥狀：枕項部疼痛，上肢麻木，肌萎縮，言語不清，吞咽困難等;(3) 上頸髓及延髓癥狀：如四肢乏力或癱瘓，感覺障礙，椎體束征陽性等；(4) 小腦癥狀：常見為眼球癥狀，小腦性共濟失調等;(5) 如合并腦積水，可有顱內壓增高癥狀，通常合并脊髓空洞。2. 輔助檢查：（1）枕頸部mri檢查：顯示小腦扁桃體下降至枕大孔 水平以下；（2）頭顱ct或mri可顯示合并腦積水；（3）頸部、胸部mri t解是否合并脊髓空洞；（4 ）顱頸交界區(qū)x線片、ct和mri是否合并顱底畸形。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作

36、規(guī)范-神經外科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經外科學（人 民衛(wèi)生出版社）1明確診斷為小腦扁桃體下疝畸形，出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀 或病情進展者需手術治療，手術首選枕下減壓術。2對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬詳細交待病情。3對于嚴密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)因腦積水導致的嚴重顱內壓增高征象，必要時予急診手術。（四）標準住院日為15天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10：q070小腦扁桃體下疝畸 形疾病編碼。2當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。(六) 術前準

37、備(術前評估)4天。1. 所必需的檢查項目：(1) 血常規(guī)、血型，尿常規(guī)；(2) 肝腎功能、血電解質、血糖；(3) 凝血功能；(4) 感染性疾病篩查(乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒)；(5) 胸部x光片、心電圖；(6) 頸椎mri,頭顱ct;(7) 肌電圖、體感及運動誘發(fā)電位。2. 根據(jù)患者病情，必要時行心、肺功能檢查。(七) 預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1按照抗菌藥物臨床應用指導原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號)選擇用藥。2. 預防性用抗菌藥時間為術前30分鐘。3. 如置管引流，手術后可預防性應用抗菌藥物3-5天。(八) 手術日為入院第5天。1麻醉方式：全麻。2手術方式：枕下中線入路減壓術。3.

38、手術內固定物：顱骨和脊柱固定材料。4術中用藥：激素。（九）術后住院恢復10天。1必須復查的檢查項目：血、尿常規(guī)，肝腎功能、血電 解質、血糖，凝血功能，頸椎mri,頭顱ct,肌電圖、體感 及運動誘發(fā)電位。2. 術后用藥：激素，視病情應用脫水藥物。（十）出院標準。1患者一般情況良好，飲食恢復，各項化驗無明顯異常, 體溫正常。2. 復查頭顱ct及mri顯示枕下減壓滿意。3. 切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1術后繼發(fā)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等 并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長與費 用增加。2.術后切口感染、滲液和神經功能障礙等，導致住院時間延長與費用增加。二、小腦扁

39、桃體下疝畸形臨床路徑表單適用対象：第一診斷為小腦扁桃體下疝畸形（icd-10： q07.0）行枕下中線入路枕下減壓術（icd9cm3:（）1.24）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院口期：年_刀_口出院口期：年_刀u 標準住院u： 15x日期住院第1日（術前4天）住院第2日 （術前3天）住院第3日（術前2天）住院第4日 （術前1天） 王 要 診 療 工 作病史采集，體格檢查， 完成病歷書寫預約影像學、電生理檢 查向患者家局交待手術 可能達到的效果及手 術風險上級醫(yī)師查房，對 患者病情及術前 檢查準備情況進 行評估，必要時請 相關科室會診完善術前準備匯總輔助檢査結果術者查房，根據(jù)患者 病

40、史、體征及輔助檢 査結果，明確診斷根據(jù)術前檢查結果制 定治療方案術前討論,決定術 式、麻醉方式根掘頭顱ct結果 決定是否需要先 行v-p分流術向患者家屬交待 術前討論結果，簽 署知情同意書重 要 醫(yī)長期醫(yī)囑： 一級護理普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型，床常規(guī)肝腎功能、血電解質、 血糖；凝血功能；感染 性疾病篩查心電圖，胸部x光片 頸椎mri,胸椎mri 進行頭顱ct及頸椎三維ct檢查肌電圖體感及運動誘發(fā)電位必要時查肺功能、超聲 心動圖、血氣分析長期醫(yī)囑： 一級護理普食 臨時醫(yī)囑：必要時請相關科室會診完善術詢準備長期醫(yī)囑： 一級護理普食臨時醫(yī)囑：術前禁食水通知家屬備皮剃頭麻醉科訪視抗菌藥物皮試根據(jù)病情

41、備血主要 護理 工作觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況完成入院宣教廳齢t娥況 躺駐碌狀況觀察患者一般狀況 觀察神經系統(tǒng)狀況 酬況 xo搟題犬況術前準備病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無冇，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第5日（手術當日）住院第6日 （術后第1天）住院第7日 （術后第2天）住院第8日 （術后第3天） 王 要 診 療 工 作手術室內核對患者姓名、年 齡、住院號、ct號及mri 片號無誤全麻下行枕下中線入路枕 下骨減壓+換腦膜減張縫 合術；合并寰樞椎脫位者， 在此術式基礎上再行骼骨 植骨融合+鈦板內固定術脊髓空洞明顯，小腦扁桃體

42、下疝不明顯者，行空洞腹腔 分流術術后帶氣管插管回icu病 房監(jiān)護完成手術記錄和術后記錄醫(yī)患溝通完成病程記錄患者拔除氣管插管 后從icu返冋病房頸托固定頭頸部，避 免劇烈活動切口換藥，復查血常 規(guī)及血生化完成病程記錄觀察肢體活動完成病程記錄預約術厲影像學 檢查預約術厲電生理 檢查觀察切口情況飲食改為普食復查血常規(guī)、肝腎 功能+電解質重 要 醫(yī)長期醫(yī)囑： 一級護理禁食水多參數(shù)心電監(jiān)護吸氧輸液術中應用抗菌素頸托固定長期醫(yī)囑： 一級護理半流食頸托固定如置管引流，預防性 應用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：換藥血常規(guī)肝腎功能+電解質長期醫(yī)囑： 一級護理半流食長期醫(yī)囑：二級護理普食臨時醫(yī)囑：頸椎mri肌電圖、體感、運動

43、誘發(fā)電位頭顱ct血常規(guī)、肝腎功能+電解質主要 護理 工作觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征觀察患者的肢體活動觀察患者一般狀況觀察神經系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征觀察肢體活動爛犬況觀貂慚觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征觀察肢體活動&爛犬況觀貂幣觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征觀察肢體活動病情 變異 記錄無冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第9日 （術后第4天）住院第10日 （術后第5天）住院第11日 （術后第6天）住院第12日 （術后第7天） 王 要 診 療 工

44、作囑患者戴頸托在床 上坐起鍛煉囑患者戴頸托坐在 床邊功能鍛煉囑患者戴頸托下地 活動完成病程記錄，記錄 神經系統(tǒng)查體結果囑患者戴頸托下地活動觀察切口情況重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護理普食長期醫(yī)囑：二級護理普食長期醫(yī)囑：二級護理普食臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、血生化長期醫(yī)囑：二級護理普食主要 護理 工作觀察患者一般狀況患者的營養(yǎng)狀況觀察患者一般狀況患者的營養(yǎng)狀況觀察患者一般狀況患者的營養(yǎng)狀況觀察患者-般狀況患者的營養(yǎng)狀況病情 變異 記錄無冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第13日 （術后第8天）住院第14日 （術后第9天）住院第1

45、5日 （術后第10天）% 王 要 診 療 工 作切口拆線神經系統(tǒng)查體，對比 手術前后癥狀、體征 變化匯總術后輔助檢查 結果評估手術效果確定患者可以出院向患者交待出院注意事項、復查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄醫(yī)囑換藥切口拆線二三級護理普食出院通知出院帶藥護 理 工 作觀察患者一般狀 況注意患者的營養(yǎng) 狀況觀察觀察患者-般 狀況注意患者的營養(yǎng)狀 況幫助患者辦理出院 手續(xù)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名三叉神經痛臨床路徑（2009年版）一、三叉神經痛臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為三叉神經痛（icd-10: g5

46、0. 0）行微血管減壓術（icd-9-cm-3: 04. 4102 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經外科學（人 民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：（1）疼痛局限于三叉神經感覺根分布區(qū)，多以單側牙 痛或顏面、下頜、鼻旁疼痛起病；（2 ）在三叉神經的一支或多支的分布區(qū)出現(xiàn)刀割樣、 電擊樣或燒灼樣劇烈疼痛，反復發(fā)作，突然出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)秒 或數(shù)分鐘后驟停，可伴有同側流涎、流淚、面肌反射性痙攣 等；（3）疼痛區(qū)常有扳擊點，可因洗臉、刷牙、進餐、說 話等機械性刺激誘發(fā)疼痛發(fā)作。2. 輔

47、助檢查:（1 ）顱腦3d-t0f-mra檢查能了解三叉神經根有無血管相鄰；（2）顱腦mri或ct檢查排除腫瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經外科學（人 民衛(wèi)生出版社）1. 三叉神經痛診斷明確。2. 藥物或神經阻滯治療效果不佳。3. 不能接受其他方法治療的面部麻木。4患者一般情況好，無嚴重高血壓、糖尿病、冠心病、 凝血功能障礙等嚴重器質性病變，能夠耐受全麻手術。5排除腦腫瘤等疾病引起的繼發(fā)性三叉神經痛。（四）標準住院日為10-12天。（五）進入路徑標準。1.

48、第一診斷必須符合icd-10: g50. 0三叉神經痛疾病編 碼。2. 有適應證，無禁忌證。3. 當患者合并其他疾病，如果在住院期間不需特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2-4天。1所必需的檢查項目：(1) 血常規(guī)、血型，尿常規(guī)；(2) 肝腎功能、血電解質、血糖；(3) 凝血功能；(4 )感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);(5)心電圖、胸部x光片。2根據(jù)患者病情科選擇：心、肺功能檢查。(七) 預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 按照抗菌藥物臨床應用指導原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號)選擇用藥。2預防感染用藥時間為術前30分鐘。(八) 手術日為入院第

49、3-4天。1 麻醉方式：全麻。2手術方式：微血管減壓術。3 術中用品：teflon棉或其他材料、硬腦膜及顱骨修補材料。4. 輸血：一般不需要輸血。(九) 術后住院恢復7天。1 術后回病房平臥6小時。2.術后1天切口換藥，注意觀察切口滲出情況。3術后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項強直的患者，需要盡早行腰椎穿刺進行腦脊液檢查。4術后7天切口拆線。（十）出院標準。1患者術后恢復好，無頭痛、發(fā)熱。2.切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1. 部分患者受血性腦脊液刺激或對teflon棉或其他材 料有排異反應，術后會出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項強直等情況， 需要行腰椎穿刺，可能會導致住院時間延長與費用增加。2少數(shù)患者顯微血管減壓術后原有疼痛不一定立刻消失，有