新的病案首頁填寫要求

1、關(guān)于住院病案首頁填寫的說明一、 病案首頁（共兩頁）為衛(wèi)生部要求填寫的基本數(shù)據(jù)項(xiàng)。二、 一般項(xiàng)目（前五行）與病人身份識(shí)別、病案資料檢索、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療等方面密切相關(guān)，特別是醫(yī)療付款方式、患者姓名，身份證號(hào)、郵政編碼等必須認(rèn)真填寫，保證質(zhì)量。三、 列有方格的填寫項(xiàng)目需要在“口”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“一”四、 職業(yè)須填寫具體工作類別，如公務(wù)員、職員、車工、待業(yè)、教師、農(nóng)民、記者等，不能籠統(tǒng)地填寫如工人、干部、退休等。不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者。五、 工作單位及地址指就診時(shí)病人的工作單位及地址。若無單位，應(yīng)按所在地填寫。六、 戶口地址按戶口所在地填寫七、

2、 轉(zhuǎn)科科別如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用連接表示。八、 實(shí)際住院天數(shù)入院日與出院日只計(jì)算一天。九、門（急）診診斷前病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師所填寫的診斷。十、入院時(shí)情況1. 危： 指病人生命體征不平衡， 直接威脅病人生命，需立即進(jìn)行 搶救的。2. 急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對(duì)病人和傷者明確診斷和治療的。3. 一般：指除危、急情況以外的其它情況。十一、入院診斷指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。十二、入院后確診日期指明確入院診斷的具體日期。十三、出院診斷指病人在住院期間醫(yī)師所確定的最后診斷。1.主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力

3、最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。例如，一個(gè)病人患老年性慢性支氣管炎、支氣管哮喘、陰塞性肺氣腫、肺源性心臟病，此次入院主要是治療心功能不全，因此要將肺源性心臟病列于主要診斷一行，余 下情況要列在診斷欄中。產(chǎn)科的主要診斷是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2. 其他診斷：指次要診斷，除主要診斷和院內(nèi)感染的疾病外的其他診斷3、院內(nèi)感染： 指在醫(yī)院內(nèi)狄得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；不包括入院時(shí)已存在的感染，要求填寫感染名稱。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必 編碼。4、 要求病案首頁填寫完整，主要診斷正確率

4、達(dá)到100%5、 病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。6、 病案首頁中的疾病診斷在病程、檢驗(yàn)化驗(yàn)報(bào)告中要有支持依據(jù)。7、 病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢驗(yàn)檢查報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范的填寫在病案首頁中，無遺漏。十四、出院情況由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判定。1. 治愈：指疾病經(jīng)過治療后， 疾病癥狀消失， 功能完成恢復(fù)。 當(dāng) 疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只記為好轉(zhuǎn)；如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈。2. 好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)過治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。3. 未愈：指疾病經(jīng)過治療后未見

5、好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。4.死亡：指住院病人的死亡，包括已辦完住院手續(xù)并收容入院后死亡者及未辦理住院手續(xù)但實(shí)際上已收容入院的死亡者。5. 其他：包括入院后未進(jìn)行治療的白動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及其他原因而離院的病人。十五、 ICD-10 醫(yī)師填寫的疾病診斷，按照國際疾病分類第十版進(jìn)行編碼并填寫，由病案室編碼員監(jiān)管指導(dǎo)。十六、病理診斷指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。十七、損傷和中毒的外部原因指造成損傷（死亡）的外部原因及引起中毒的物資，例如意外觸電、房子著火、公路上翻車、誤服安定、服滴滴畏等白殺、被他人用匕首刺傷、被電車門夾傷等。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。十八、藥物過敏須在欄內(nèi)用紅色鋼筆填寫具體的過敏藥

6、物名稱，不得空項(xiàng)或填錯(cuò)。十九、 HBsAg HCV- Ag HIV - Ag 0. 未做 1. 陰性 2. 陽性按照項(xiàng)目填寫。二十、診斷符合情況1. 符合：指主要診斷完全相符合或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較的診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。2. 不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。3. 不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判斷的4.臨床與病理：符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符計(jì)為符

7、合。指病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。二一、搶救次數(shù)及成功次數(shù)1. 對(duì)于急、危重患者的連續(xù)搶救，其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。2. 經(jīng)搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24 小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。3.如果病人有數(shù)次搶救， 最后一次搶救無效而死亡， 則前幾次搶 救按成功計(jì)算，最后一次搶救算為失敗。4. 慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。5. 每次搶救都要有搶救記錄 （包括搶救的起始時(shí)間和搶救經(jīng)過）無記錄者不按搶救計(jì)算。二十二、醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。必須親白簽名，主管醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師不能為同一個(gè)人。二十三、手術(shù)、操作編碼指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱的ICD-9-CM3編碼，由病案室編碼員監(jiān)管指導(dǎo)。二十四、手術(shù)、操作名稱指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。按手術(shù)的主、次順序填寫，每項(xiàng)手術(shù)填寫一行。二十五、麻醉指麻醉的方式，例如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。二十六、切口等級(jí) / 愈合類別如下表 : 切口分級(jí)切口等級(jí) / 愈合類別切口等級(jí) / 愈合意義I級(jí)切口 I /甲無菌切口 / 切口愈合良好I /乙無菌切口 / 切口愈合欠佳I /丙無菌切口 / 切口愈合化膿II級(jí)切口n / 甲沾染切口 / 切口愈合良好n/乙沾染切口 / 切口愈合欠佳