慢阻肺藥歷8頁(yè)

1、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教學(xué)藥歷建立日期： 2015 年 8 月 20 日 建立人： 袁丹冰 姓名張桂英性別女出生日期1937年6月15日住院號(hào)90778474入院時(shí)間 2015 年 8 月 20 日出院時(shí)間 2015 年 8 月 28日籍貫 黑龍江民族 漢工作單位 無(wú)家庭電系地址 哈爾濱市南崗區(qū)鐵嶺街49號(hào)1樓門身高(cm)163體重(kg)60體重指數(shù)22.5血型A血壓mmHg143/87體表面積1.74不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）否認(rèn)主訴和現(xiàn)病史:主訴 咳嗽、咳痰、氣短五年，加重五天現(xiàn)病史 患者于五年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰為白痰，伴氣短，多為活動(dòng)后出現(xiàn)，且自覺

2、逐漸加重，上述癥狀多為冬重夏輕，未系統(tǒng)診治。近五日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，且伴有腰痛，無(wú)發(fā)熱、無(wú)胸痛，無(wú)咯血，自行服用銀杏葉治療，但癥狀未見好轉(zhuǎn)，今為求明確診治故來(lái)我科，門診以“AECOPD，肺心病”收入院，病程中飲食、睡眠尚可，大便如常，偶有尿痛。既往病史：高血壓病20年既往用藥史：患者描述不清 家族史：父親：已故 母親：已故 子女：健康過(guò)敏史：否認(rèn)藥物不良反應(yīng)及處置史：否認(rèn)體格檢查：體溫：36.4，脈搏：96次/分，呼吸：20次/分，血壓：143/87mmHg，一般狀態(tài)欠佳，神清語(yǔ)明，雙眼球結(jié)膜無(wú)水腫、充血，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇略發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈無(wú)明顯充盈、怒長(zhǎng)，桶狀胸，呼吸表淺，雙肺聽

3、診呼吸音弱，呼氣相延長(zhǎng)，偶聞及干、濕啰音。心臟聽診心率96次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及病理性雜音。腹部觸診柔軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)明顯壓痛和反跳痛，右腎叩擊痛陽(yáng)性。雙下肢浮腫。輔助檢查 無(wú)入院診斷：慢性阻塞性肺病伴急性加重 慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性阻塞性肺病 高血壓出院診斷：慢性阻塞性肺病伴急性加重繼發(fā)感染 慢性肺源性心臟病失代償期 雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核（穩(wěn)定期） I型呼吸衰竭 高血壓病 臨床診斷要點(diǎn)因“咳嗽、咳痰、氣短五年，加重五天”入院有高血壓病史查體：體溫：36.4，脈搏：96次/分，呼吸：20次/分，血壓：143/87mmHg，一般狀態(tài)欠佳，神清語(yǔ)明，雙眼球結(jié)膜無(wú)水腫、充血，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，

4、口唇略發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈無(wú)明顯充盈、怒長(zhǎng)，桶狀胸，呼吸表淺，雙肺聽診呼吸音弱，呼氣相延長(zhǎng)，偶聞及干、濕啰音。心臟聽診心率96次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及病理性雜音。腹部觸診柔軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)明顯壓痛和反跳痛，右腎叩擊痛陽(yáng)性。雙下肢浮腫。治療原則慢性阻塞性肺病伴急性加重期多由感染引起。有獲社區(qū)獲得性肺炎的可能。進(jìn)行抗炎、化痰、平喘治療。初始治療方案及分析治療方案：注射用多索茶堿0.2g Bid ivgtt鹽酸溴己新葡萄糖注射液 4MG 一日兩次 ivgtt注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 2.5g Bid ivgtt分析：慢性阻塞性肺病伴急性加重期多由感染引起。有獲社區(qū)獲得性肺炎的可能。進(jìn)行抗炎、化痰

5、、平喘治療。多索茶堿應(yīng)用于慢性阻塞性肺病伴急性加重引起的呼吸困難。鹽酸溴己新葡萄糖注射液適用于慢性阻塞性肺病伴急性加重有粘痰而不易咳出者。注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉適用于由耐哌拉西林、產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌所致的社區(qū)獲得性肺炎。抗感染治療在COPD急性加重的治療中具有重要地位，該患者的臨床資料證實(shí)存在細(xì)菌感染，具有應(yīng)用抗生素治療的指征。雖然患者為社區(qū)發(fā)病，有慢性基礎(chǔ)肺疾病，且病情較重，可能長(zhǎng)期存在下呼吸道細(xì)菌的定植，所以常見的致病菌以革蘭陰性菌為主，可能存在細(xì)菌耐藥的情況，并且結(jié)合本院該類患者常見病原菌類型經(jīng)驗(yàn)性地選用哌拉西林聯(lián)合酶抑制劑，以更好地覆蓋治療革蘭陰性菌和耐藥菌。初始藥物治療方案

6、監(jiān)護(hù)計(jì)劃：一、茶堿的藥理作用與血濃度有關(guān)。而其有效血濃度安全范圍很窄。而且有時(shí)中毒癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，甚至誤診為原有疾病本身所致；并因此錯(cuò)誤地進(jìn)一步加大茶堿用量，釀成嚴(yán)重中毒。感染可影響茶堿代謝，增加血中濃度，以至達(dá)中毒水平。慢性阻塞性肺病、年邁也能提高茶堿血濃度。1輕度中毒：惡心、嘔吐、頭痛、不安、失眠及易激動(dòng)等。2中度中毒：除上述反應(yīng)外，出現(xiàn)心前區(qū)不適、心悸、心律失?；蚝粑灰?guī)則等。3重度中毒：可有室性心動(dòng)過(guò)速、精神失常、驚厥、癲癇發(fā)作、昏迷，甚至呼吸和心臟驟停。有些患者予靜脈注射后不久發(fā)生過(guò)敏性休克，表現(xiàn)為出汗、煩躁、發(fā)紺、氣急、口麻及血壓下降等。須與靜脈注射過(guò)量所致的毒性反應(yīng)相鑒別，因兩者

7、處理不盡相同。血漿藥物濃度測(cè)定 應(yīng)測(cè)定血藥濃度。測(cè)定時(shí)間應(yīng)選擇在：輸入負(fù)荷量前；輸入后12小時(shí)；用藥后24小時(shí)；茶堿血漿濃度<5 mg/L時(shí)幾乎無(wú)藥效反應(yīng)；510mg/L生效；1020mg/L達(dá)最佳療效；>20mg/L即有毒性反應(yīng)表現(xiàn)；達(dá)到3040mg/L可引起嚴(yán)重中毒反應(yīng)。急救處理1清除毒物1口服中毒者盡早洗胃，洗胃液可用1：5000高錳酸鉀溶液；導(dǎo)瀉，大量輸液，酌用利尿劑，促使毒物排泄。2中毒危及生命者可行血液透析或腹膜透析；樹脂血液灌注也有效，灌注22.5小時(shí)即可。 3反復(fù)大劑量口服活性炭，初次用40g，然后再23小時(shí)服20g，并于每次服用后加服20%山梨醇溶液5070ml2

8、對(duì)癥治療1腹脹、嘔吐者可肌內(nèi)注射或靜脈注射新斯的明1 mg；也可肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10mg。2興奮、煩躁不安、譫妄或驚厥時(shí)可用地西泮、苯巴比妥或苯妥英鈉等安定、鎮(zhèn)靜劑。3心律失常應(yīng)根據(jù)具體類型選用藥物，如室性心律失?？捎美嗫ㄒ?，房性心律紊亂用維拉帕米，也可用普羅帕酮等。4低血壓時(shí)可肌內(nèi)注射或靜脈滴注升壓藥如間羥胺。5吸氧。二、鹽酸溴己新葡萄糖注射液偶有惡心，胃部不適及血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高。三、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉常見不良反應(yīng) ( 1 )皮膚反應(yīng)：皮疹、瘙癢等。( 2 )消化道反應(yīng)：如腹瀉、惡心、嘔吐等。( 3 )過(guò)敏反應(yīng)。( 4 )局部反應(yīng)：如注射局部刺激反應(yīng)、疼痛、靜脈炎、血栓性靜脈炎和水腫

9、等。( 5 )其他反應(yīng)：如血小板減少、胰腺炎、發(fā)熱、發(fā)熱伴嗜酸粒細(xì)胞增多、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高等;這些反應(yīng)發(fā)生在本品與氨基糖苷類藥物聯(lián)合治療時(shí)。此外，本品尚可見下列不良反應(yīng)。( 1 )腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、腹痛、消化不良等。( 2 )斑丘疹、皰疹、蕁麻疹、濕疹等。( 3 )煩躁、頭暈、焦慮等。( 4 )其他反應(yīng)：如鼻炎、呼吸困難等。1用藥前須做青霉素皮膚試驗(yàn)，陽(yáng)性者禁用。2長(zhǎng)期使用抗生素應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，達(dá)到最佳治療效果，降低耐藥性。其它主要治療藥物：無(wú)藥 物 治 療 日 志2015.08.21主訴：咳嗽、咳痰查體：一般狀態(tài)欠佳，神清語(yǔ)明，查體合作，雙眼球結(jié)膜無(wú)水腫、充血，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇

10、略發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈無(wú)明顯充盈、怒長(zhǎng)，桶狀胸，呼吸表淺，雙肺聽診呼吸音弱，呼氣相延長(zhǎng)，偶聞及干、濕啰音。心臟聽診心率90次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及病理性雜音。腹部觸診柔軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)明顯壓痛和反跳痛，右腎叩擊痛陽(yáng)性。雙下肢浮腫。輔助檢查：全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞7.07*109/L；尿液全項(xiàng)分析：葡萄糖陰性-；肝功：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶15.00U/L，*丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶15.00U/L；腎功七項(xiàng)+離子+葡萄糖：葡萄糖6.30mmol/L，*肌酐71.50umol/L，*尿素5.86mmol/L；凝血五項(xiàng)：D-二聚體定量檢測(cè)0.31mg/L FEU；真菌D-葡聚糖檢測(cè)(周1-周5采血)：(1-

11、3)-D 葡聚糖FB-DG<10.00pg/ml；C反應(yīng)蛋白測(cè)定(CRP)(散射比濁法)：C反應(yīng)蛋白（免疫比濁法）CRP1.40mg/L；雙腎.膀胱.輸尿管彩超:雙腎實(shí)質(zhì)回聲略增增強(qiáng)雙腎多發(fā)囊腫；雙腎泥沙樣結(jié)石雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常；肺部16層螺旋CT:雙肺陳舊結(jié)核；血?dú)夥治觯篜O2 62.5mmHg，PCO2 46.8mmHg診斷：慢性阻塞性肺病伴急性加重繼發(fā)感染 慢性肺源性心臟病失代償期 雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核（穩(wěn)定期）I型呼吸衰竭 高血壓病 雙腎囊腫 雙腎結(jié)石袁丹冰 2015.08.212015.08.22主訴：咳嗽、咳痰查體：一般狀態(tài)欠佳，神清語(yǔ)明，雙眼球結(jié)膜無(wú)水腫、充血，瞼結(jié)膜

12、無(wú)蒼白，口唇略發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈無(wú)明顯充盈、怒長(zhǎng)，桶狀胸，呼吸表淺，雙肺聽診呼吸音弱，呼氣相延長(zhǎng)，偶聞及干、濕啰音。心臟聽診心率96次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及病理性雜音。腹部觸診柔軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)明顯壓痛和反跳痛，右腎叩擊痛陽(yáng)性。雙下肢浮腫。袁丹冰 2015.08.222015.08.23主訴：咳嗽、咳痰緩解，活動(dòng)后喘息。查體：一般狀態(tài)可，神清語(yǔ)明，雙眼球結(jié)膜無(wú)水腫、充血，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，雙側(cè)頸靜脈無(wú)明顯充盈、怒長(zhǎng)，桶狀胸，呼吸表淺，雙肺聽診呼吸音弱，呼氣相延長(zhǎng)，少許干、濕啰音。心律齊，未聞及早搏，未聞及病理性雜音。腹部觸診柔軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)明顯壓痛和反跳痛，雙下肢浮腫。袁丹冰 2015

13、.08.232015.8.25主訴：活動(dòng)后膝關(guān)節(jié)疼痛，咳嗽、喘息好轉(zhuǎn)。查體：一般狀態(tài)可，神清語(yǔ)明，雙眼球結(jié)膜無(wú)水腫、充血，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇略發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈無(wú)明顯充盈、怒長(zhǎng)，桶狀胸，呼吸表淺，雙肺聽診呼吸音弱，呼氣相延長(zhǎng)，散在干、濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹部觸診柔軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)明顯壓痛和反跳痛。雙下肢浮腫。新增藥物：螺內(nèi)酯片 20MG Qd 口服氫氯噻嗪片 25MG Qd 口服分析：螺內(nèi)酯和氫氯噻嗪兩種利尿藥是一類直接作用于腎臟，影響尿液生成過(guò)程，促進(jìn)電解質(zhì)和水的排出，消除水腫的藥物藥物治療監(jiān)護(hù)：一、螺內(nèi)酯不良反應(yīng)較少，久用可致高血鉀；少數(shù)患者可出現(xiàn)消化道反應(yīng)及頭痛、困倦、

14、精神錯(cuò)亂。臨床治療各類水腫，單用療效較差，常與噻嗪類合用。 二、噻嗪類不良反應(yīng)1電解質(zhì)紊亂 長(zhǎng)期用藥可引起低血鉀、低血鎂、低氯性堿中毒及低血鈉癥。低血鉀癥較多見，表現(xiàn)為疲倦、軟弱、眩暈或輕度胃腸反應(yīng)，合用留鉀利尿藥可防治。 2過(guò)敏 偶有過(guò)敏性皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等過(guò)敏反應(yīng)。袁丹冰 2015.08.252015.8.27主訴：患者腰痛、右膝關(guān)節(jié)疼痛，偶有咳嗽，略有活動(dòng)后喘息。查體：一般狀態(tài)可，神清語(yǔ)明，雙眼球結(jié)膜無(wú)水腫、充血，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇略發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈無(wú)明顯充盈、怒長(zhǎng)，桶狀胸，呼吸表淺，雙肺聽診呼吸音弱，呼氣相延長(zhǎng)，聞及少量濕啰音。心律齊，未聞及病理

15、性雜音。腹部觸診柔軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)明顯壓痛和反跳痛。雙下肢浮腫。輔助檢查：?jiǎn)蜗轮珓?dòng)脈彩色多普勒超聲:左下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并小斑塊形成。單下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲:右下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并小斑塊形成。單下肢靜脈彩色多普勒超聲:左下肢靜脈未見明顯異常。單下肢靜脈彩色多普勒超聲:右下肢靜脈未見明顯異常。袁丹冰 2015.08.272015.8.28主訴：咳嗽不明顯，偶有喘息。查體：一般狀態(tài)可，神清語(yǔ)明，雙眼球結(jié)膜無(wú)水腫、充血，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈無(wú)明顯充盈、怒長(zhǎng)，桶狀胸，呼吸表淺，雙肺聽診呼吸音正常，未聞及干濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹部觸診柔軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)明顯壓痛和反

16、跳痛。雙下肢略浮腫。輔助檢查：膝關(guān)節(jié)磁共振平掃(MRI):1.右膝股骨下段、脛骨上段、髕骨異常信號(hào)影，考慮退行性改變。2.右膝內(nèi)、外側(cè)半月板前、后角退變。3.右膝髕上囊及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。腰椎正側(cè)位片:腰2.3椎體壓縮，請(qǐng)結(jié)合臨床。腰椎退變。不除外腰2-3椎間不穩(wěn)?；颊叱鲈骸Ｔけ?015.08.28出院醫(yī)囑：1、囑患者出院后謹(jǐn)遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。2、避免感冒、勞累過(guò)度。3、不適及時(shí)就診。 藥物治療總結(jié) 張桂英，女，78歲。因“咳嗽、咳痰、氣短五年，加重五天”于2015年8月20日 12:18由門診收治入院。有高血壓病。血壓：143/87mmHg，一般狀態(tài)欠佳，口唇略發(fā)紺，桶狀胸，呼吸表淺，雙肺聽診呼吸音弱，呼氣相延長(zhǎng)，偶聞及干、濕啰音。右腎叩擊痛陽(yáng)性。雙下肢浮腫。初步診斷為慢性阻塞性肺病伴急性加重繼發(fā)感染、慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性阻塞性肺病、高血壓。慢性阻塞性肺病伴急性加重期多由感染引起。有獲社區(qū)獲得性肺炎的可能。進(jìn)行抗炎、化痰、平喘治療。索茶堿應(yīng)用于慢性阻塞性肺病伴急性加重引起的呼吸困難。、茶堿的藥理作用與血濃度有關(guān)。而其有效血濃度安全范圍很窄。應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。在輸入負(fù)荷量、前輸入后12小時(shí)、用藥后24小時(shí)進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)。鹽酸溴己新葡萄糖注射液適用于慢性阻塞性肺病伴急性加重有粘痰而不易咳出者。注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉適用于由耐哌拉西林、產(chǎn)內(nèi)酰胺