CV2優(yōu)化老年高血壓管理Final

1、1會(huì)計(jì)學(xué)CV2優(yōu)化老年高血壓管理優(yōu)化老年高血壓管理Final目目 錄錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國(guó)高血壓防治指南的變遷對(duì)老年高血中國(guó)高血壓防治指南的變遷對(duì)老年高血壓治療的影響壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對(duì)老年高血壓治療歐美新指南的特點(diǎn)及對(duì)老年高血壓治療的意義的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識(shí)專家共識(shí)制定具有中國(guó)特色的老年高血壓共識(shí)制定具有中國(guó)特色的老年高血壓共識(shí)鈣拮抗劑適合中國(guó)老年高血壓患者的降鈣拮抗劑適合中國(guó)老年高血壓患者的降壓藥物壓藥物調(diào)查范圍全國(guó)性全國(guó)性全國(guó)性14省市樣本量400多萬(wàn)90多萬(wàn)27萬(wàn)29 076年齡15歲

2、15歲18歲35-85歲診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓141 mmHg 及/或舒張壓91 mmHg收縮壓140mmHg 及/或舒張壓90mmHg 或兩周內(nèi)服降壓藥者收縮壓140mmHg 及/或舒張壓90mmHg 或兩周內(nèi)服降壓藥者收縮壓140mm Hg 和(或)舒張壓90mmHg；或者既往有高血壓史，目前正在服抗高血壓藥物者中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616趙秀麗等. 中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152.中國(guó)總?cè)丝谥袊?guó)總?cè)丝?3億億高血壓患者高血壓患者2億億趙秀麗等. 中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152中國(guó)中國(guó)14

3、省市高血壓現(xiàn)狀的流行省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究病學(xué)研究（n=29076；年齡；年齡35歲）歲）McDonald M, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64A(2): 256-63*血壓血壓140/90mm Hg0204060801004040-4950-5960-6970-7980分布率（分布率（%）年齡（歲）年齡（歲）Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506女性女性男性男性年齡（年齡（歲）歲）Skurnick, JH, et al. Hypertension 2010,

4、55:40-47:Kario K, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41 (Suppl 1):S61-6年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性的相關(guān)性110 120 130 140 150 160 170收縮壓收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率年齡年齡70歲歲60-69歲歲60歲歲Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生年齡、收縮壓和缺血性心臟

5、病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性的相關(guān)性110 120 130 140 150 160 170收縮壓收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率年齡年齡70歲歲60-69歲歲60 歲歲 無(wú)老年高血壓的明確定義無(wú)老年高血壓的明確定義 年齡年齡65歲、血壓持續(xù)或歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓次以上非同日坐位血壓(收縮壓收縮壓140mmHg和和/或或舒張壓舒張壓90mmHg)老年高老年高血壓的血壓的臨床特臨床特點(diǎn)點(diǎn)無(wú)無(wú)收縮壓增高，脈壓增大，血收縮壓增高，脈壓增大，血壓波動(dòng)大，常見血壓晝夜節(jié)壓波動(dòng)大，常見血壓晝夜節(jié)律異常，白大衣高血壓增多，律異常，白大衣高血壓增

6、多，假性高血壓增多假性高血壓增多降壓目降壓目標(biāo)標(biāo) 150mmHg ，如能耐受，如能耐受，還可進(jìn)一步降低還可進(jìn)一步降低; 80 歲以上的病人降壓治療歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估的效果尚待評(píng)估 150/90mmHg，如能耐，如能耐受可降至受可降至140/90mmHg以以下；下； 80歲的高血壓患者的降歲的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為壓目標(biāo)值為150/90mmHg降壓藥降壓藥物選擇物選擇 無(wú)特別推薦無(wú)特別推薦 老年高血壓的理想降壓藥老年高血壓的理想降壓藥物條件物條件平穩(wěn)、有效；平穩(wěn)、有效；安全、不良反應(yīng)少；服藥安全、不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便、依從性好。簡(jiǎn)便、依從性好。 5類降壓藥物均可以選用，類降壓藥

7、物均可以選用，提出提出CCB、利尿劑尤其適、利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純用于老年高血壓、單純收收縮期高血壓縮期高血壓患者。患者。中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 高血壓雜志. 2005.13;(suppl):2-41.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616目目 錄錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國(guó)高血壓防治指南的變遷對(duì)老年高血中國(guó)高血壓防治指南的變遷對(duì)老年高血壓治療的影響壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對(duì)老年高血壓治療歐美新指南的特點(diǎn)及對(duì)老年高血壓治療的意義的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓發(fā)表了首部歐美老年高血壓專

8、家共識(shí)專家共識(shí)制定具有中國(guó)特色的老年高血壓共識(shí)制定具有中國(guó)特色的老年高血壓共識(shí)鈣拮抗劑適合中國(guó)老年高血壓患者的降鈣拮抗劑適合中國(guó)老年高血壓患者的降壓藥物壓藥物Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98..uk/CG127 0 02 20.0.5 50.0.2 20 0. .1 10.0010.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95% CI0.70(0.49, 1.01)0.61(0.38, 0.99)0.79(0.65, 0.95)0.81(0.62, 1

9、.06)0.77(0.60, 1.01)0.71(0.42, 1.19)0.36(0.22, 0.58)0.66(0.53, 0.82)致死性或非致死性致死性或非致死性卒中卒中因卒中而死亡因卒中而死亡全因死亡全因死亡非心血管非心血管/未知死亡未知死亡心血管死亡心血管死亡心臟死亡心臟死亡*心衰心衰任何心血管事件任何心血管事件主要致死性和非致死性終點(diǎn)事件（主要致死性和非致死性終點(diǎn)事件（ITT人群）人群） *:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死Denardo SJ,et al. Am J Med. 2010;123:719 26..uk/CG12

10、7血壓水平與主要終點(diǎn)事件的風(fēng)血壓水平與主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)率險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率(經(jīng)校正經(jīng)校正)血壓（血壓（mmHg）舒張壓舒張壓收縮壓收縮壓年齡年齡 SBP DBP 伴伴1個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素(靶器官受損、確診的心血管疾病、腎病、糖靶器官受損、確診的心血管疾病、腎病、糖尿病、尿病、10年心血管危險(xiǎn)年心血管危險(xiǎn)20%)的的80歲歲的的1期高血壓患者應(yīng)接受期高血壓患者應(yīng)接受降壓藥物治療；降壓藥物治療； 任何年齡的任何年齡的2期高血壓患者均應(yīng)接受降壓藥物治療。期高血壓患者均應(yīng)接受降壓藥物治療。治療時(shí)機(jī) 80歲的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為歲的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為140/90mmHg； 80歲的高血壓患者

11、的降壓目標(biāo)值為歲的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為55歲的高血壓患者初始降壓治療首選鈣拮抗劑歲的高血壓患者初始降壓治療首選鈣拮抗劑(CCBs)，若不，若不能耐受能耐受CCBs，可選擇噻嗪類利尿劑，可選擇噻嗪類利尿劑。治療藥物.uk/CG127目目 錄錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國(guó)高血壓防治指南的變遷對(duì)老年高血中國(guó)高血壓防治指南的變遷對(duì)老年高血壓治療的影響壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對(duì)老年高血壓治療歐美新指南的特點(diǎn)及對(duì)老年高血壓治療的意義的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識(shí)專家共識(shí)制定具有中

12、國(guó)特色的老年高血壓共識(shí)制定具有中國(guó)特色的老年高血壓共識(shí)鈣拮抗劑適合中國(guó)老年高血壓患者的降鈣拮抗劑適合中國(guó)老年高血壓患者的降壓藥物壓藥物無(wú)并發(fā)癥的老年高血無(wú)并發(fā)癥的老年高血壓患者壓患者 靶目標(biāo)血壓：靶目標(biāo)血壓：140/90 mmHg，目前，目前尚不清楚這一血壓值是尚不清楚這一血壓值是否適用于否適用于80歲以上老年歲以上老年人群人群伴并發(fā)癥的老年高血伴并發(fā)癥的老年高血壓患者壓患者 伴心衰：伴心衰：130/80 mmHg 伴糖尿?。喊樘悄虿。?30/80 mmHg 伴代謝綜合征：伴代謝綜合征：140/90 mmHg 伴慢性腎臟?。喊槁阅I臟病：130/80 mmHgAronow WS, et al.

13、 Circulation. 2011;123(21):2434-506血管血管/心臟選擇性心臟選擇性負(fù)性心臟效應(yīng)負(fù)性心臟效應(yīng)負(fù)性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯 Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58. 一項(xiàng)大鼠體外模型研究。采一項(xiàng)大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標(biāo)本用大鼠門靜脈作為血管標(biāo)本，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。室乳頭肌。 研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃加入器官池，并提高藥

14、物濃度。度。 以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌 50% 抑抑制作用的藥物濃度的負(fù)對(duì)數(shù)制作用的藥物濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值值(PIC50)的比值代表其血管的比值代表其血管/心肌選擇性心肌選擇性 研究獲得了維拉帕米研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫地爾硫(7:1)、硝苯地平、硝苯地平(14:1)和非洛地平和非洛地平(118:1)的血管的血管/心肌選擇性心肌選擇性高度血管選高度血管選擇性擇性(波依定波依定)Little WC, et al. Cardiovasc Drug Ther 1995;9:657-63 由動(dòng)物(體內(nèi),體外)及人體試驗(yàn)得出此結(jié)論血管選擇性血管選擇性較低較低(如如:硝苯地硝苯地平

15、平)冠狀血冠狀血流流心臟收心臟收縮性縮性心臟傳心臟傳導(dǎo)導(dǎo)非血管選擇非血管選擇性性(如如:維拉帕維拉帕米，地爾硫米，地爾硫)0=無(wú)影響；？=尚未明確Culling W, et al. Heart 1984;52;431-4總外周阻力總外周阻力(dyn s cm-5)對(duì)照組對(duì)照組非洛地平組非洛地平組P=0.0011000120014001600180016031165心肌心肌收縮性收縮性左室左室收縮峰值收縮峰值(dp/dt mmHg/s)對(duì)照組對(duì)照組非洛地平組非洛地平組NS1000120014001600180014101445n n=11=11例冠心病患者例冠心病患者非洛地平非洛地平0 0. .

16、075075mg/kg mg/kg 溶液口服溶液口服，3030分鐘后記錄血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及左分鐘后記錄血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及左室功能造影結(jié)果室功能造影結(jié)果目目 錄錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國(guó)高血壓防治指南的變遷對(duì)老年高血中國(guó)高血壓防治指南的變遷對(duì)老年高血壓治療的影響壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對(duì)老年高血壓治療歐美新指南的特點(diǎn)及對(duì)老年高血壓治療的意義的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識(shí)專家共識(shí)制定具有中國(guó)特色的老年高血壓共識(shí)制定具有中國(guó)特色的老年高血壓共識(shí)鈣拮抗劑適合中國(guó)老年高血壓患者的降鈣拮抗劑適合中國(guó)老年高血壓患者的降壓藥物壓藥物

17、患病患病率率(%)治療治療(%)控制率控制率治療率治療率患病率患病率(60歲人群歲人群)控制率控制率(%)中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組. 中華流行病學(xué)雜志2005; 26(7): 478-484.2008版版老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)專家共識(shí)國(guó)外高血壓指南國(guó)外老年高血壓共識(shí)中國(guó)老年高血壓現(xiàn)狀中國(guó)老年高血壓循證中國(guó)專家經(jīng)驗(yàn)中國(guó)高血壓防治指南Adapted from GWICC 2011. Adapted from GWICC 2011. 老年高血壓患者老年高血壓患者 推薦將收縮壓推薦將收縮壓150/90 mm Hg作為老年高血作為老年高血壓患者的血壓控制

18、目標(biāo)壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至將血壓進(jìn)一步降低至140/90 mm Hg以下。以下。高齡老年高血壓患者高齡老年高血壓患者 建議將建議將80歲以上老年人歲以上老年人群血壓控制在群血壓控制在150/90 mm Hg以內(nèi)，如果患以內(nèi)，如果患者能夠良好的耐受，可者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到繼續(xù)降低到140/90 mm Hg，但目前尚不，但目前尚不清楚是否有更大獲益。清楚是否有更大獲益。Adapted from GWICC 2011. n靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿劑利尿劑ACEI

19、ARB受體阻滯劑受體阻滯劑臨床常用的臨床常用的5類降壓藥物類降壓藥物Adapted from GWICC 2011. 老年高血壓老年高血壓合并疾病種合并疾病種類類推薦用藥推薦用藥腦卒中1.急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化。 2.準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100 mmHg以下。3.急性腦出血SBP180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90 mmHg。4.有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，

20、可于卒中發(fā)病24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。5.缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為140/90 mmHg。6.雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)150mmHg。Adapted from GWICC 2011. 老年高血壓老年高血壓合并疾病種合并疾病種類類推薦用藥推薦用藥冠心病血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg。如無(wú)禁忌癥，首選-受體阻滯劑，對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。慢性心力衰竭血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者140/90 mmHg。若無(wú)禁忌證，首選ACEI、-受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮

21、拮抗劑治療。ACEI不能耐受時(shí)可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。Adapted from GWICC 2011. 老年高血壓老年高血壓合并疾病種合并疾病種類類推薦用藥推薦用藥糖尿病血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長(zhǎng)效CCB。腎功能不全血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者65歲）歲）發(fā)生事件的患者比例發(fā)生事件的患者比例(%)1561218240369120303642485460安慰劑安慰劑+利尿劑利尿劑(n = 1548)非洛地平非洛地平緩釋片緩釋片+利尿劑利尿

22、劑(n = 1631)HR=0.5695%CI:0.41-0.75隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）44%劉力生等. 中華心血管病雜志. 2004;32(4):291-4. 高血壓分期例數(shù)%I 期38412.59II 期121239.74III期86728.43ISH58719.25Syst-China研究：以鈣研究：以鈣Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.全因死亡率全因死亡率P=0.003致死性卒中致死性卒中P=0.0212108642032100123401234隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間(年年)安慰劑組安慰劑組(n=1141)積極治療組積極治療組(n=1253)適合中國(guó)老年高血壓患者的降壓藥物McDonald M, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64A(2): 256-63*血壓血壓140/90mm HgKario K, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003