最新扁桃體和IgA腎病精品課件ppt教案資料

1、扁桃體和IgA腎病n1968年法國(guó)學(xué)者Beger首先報(bào)告 n30多年的研究表明其特征，是最常見(jiàn) ,扁桃體感染后常出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重因此IgA腎病與扁桃體關(guān)系一直受到人們的關(guān)注 n系統(tǒng)闡述扁桃體與IgA腎病關(guān)系的專(zhuān)論n介紹扁桃體的結(jié)構(gòu)與功能，伴有或不伴有IgA腎病扁桃體的區(qū)別，扁桃體產(chǎn)生的IgA與沉積在腎小球的IgA的關(guān)系，扁桃體刺激、感染、摘除對(duì)IgA腎病的影響，以及扁桃體摘除的適應(yīng)癥和局限性，旨在對(duì)扁桃體和1gA腎病的關(guān)系有一個(gè)比較全面的了解，從而加深對(duì)IgA腎病發(fā)病機(jī)制和治療的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)與思考。 二、伴有和不伴有IgA腎病的扁桃體區(qū)別 在組織學(xué)特征、細(xì)胞構(gòu)成比等方面有顯著差異nIg

2、A腎病患者扁桃體的特征為T(mén)淋巴細(xì)胞聚集的小區(qū)和主要由小T淋巴細(xì)胞構(gòu)成的小結(jié)節(jié)擴(kuò)大，這些結(jié)節(jié)在啟動(dòng)輔助性T細(xì)胞依賴(lài)性激活以及隨后的抗原應(yīng)答性B細(xì)胞成熟為分泌抗體的漿細(xì)胞過(guò)程中發(fā)揮重要作用。n就T細(xì)胞和B細(xì)胞的關(guān)系而言，擴(kuò)大的T結(jié)節(jié)意味著IgA腎病患者扁桃體中濾泡外區(qū)受刺激的B細(xì)胞成熟為漿細(xì)胞的發(fā)生頻率比普通扁桃體炎更高。n另一研究顯示IgA腎病患者扁桃體隱窩上皮的不正常的網(wǎng)狀化。在IgA腎病患者扁桃體中,非網(wǎng)狀隱窩上皮經(jīng)常可見(jiàn),在晚期IgA腎病,該比例超過(guò)50。對(duì)照組非網(wǎng)狀化區(qū)域在總隱窩上皮中的比例不足7。n 原發(fā)性IgA腎病以多聚型IgA(J鏈陽(yáng)性)在腎臟沉積為特征，IgA來(lái)源仍不清楚。n研究

3、發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照的復(fù)發(fā)性扁桃體炎組，分泌IgG的細(xì)胞占主導(dǎo)地位(分泌IgG的細(xì)胞占65，分泌IgA的細(xì)胞占29)，而在IgA腎病患者，漿細(xì)胞比例倒置(分泌IgG的細(xì)胞占37，分泌IgA的細(xì)胞占56)，而且，分泌IgA細(xì)胞總數(shù)的增加與分泌二聚體IgA的細(xì)胞數(shù)量增加相平行(占IgA漿細(xì)胞的75)，此種細(xì)胞胞質(zhì)IgA和J鏈染色均陽(yáng)性。n此外，將扁桃體細(xì)胞培養(yǎng)后，發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者的能產(chǎn)生多聚IgA的扁桃體細(xì)胞百分比明顯高于慢性扁桃體炎的病人。 nIgA腎病患者的扁桃體濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞內(nèi)可發(fā)現(xiàn)IgA1亞類(lèi)，而非IgA腎病的對(duì)照組的濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞中則沒(méi)有。n用原位免疫雜交技術(shù)檢測(cè)IgA漿細(xì)胞內(nèi)J鏈mRNA，顯

4、示J鏈mRNA陽(yáng)性的細(xì)胞位于扁桃體的濾泡生發(fā)中心、上皮下區(qū)域和濾泡間區(qū)域。n聯(lián)合應(yīng)用免疫熒光和原位雜交技術(shù)，發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者扁桃體濾泡間J鏈mRNA陽(yáng)性的IgA細(xì)胞的比例較對(duì)照組升高。n這些結(jié)果顯示，扁桃體內(nèi)的免疫異常，與腎臟系膜區(qū)沉積的多聚型IgA至少部分來(lái)源于扁桃體的假設(shè)相一致。 三、扁桃體產(chǎn)生的IgA與沉積在腎小球 IgA 的關(guān)系 扁桃體細(xì)胞產(chǎn)生的IgA和IgA腎病時(shí)腎小球系膜沉積的IgA都主要是J鏈陽(yáng)性的多聚型IgA。研究表明某些情況下它們是一致的。從IgA腎病患者腎組織洗脫的抗體可以與扁桃體細(xì)胞的核區(qū)特異性結(jié)合，該結(jié)合可被加入抗人IgA血清完全阻斷，而不能被加入人IgA骨髓瘤蛋白阻

5、斷。洗脫的抗體與同一病人的扁桃體細(xì)胞結(jié)合，而只有10的抗體與其它IgA腎病患者的扁桃體細(xì)胞結(jié)合。 該結(jié)果表明腎小球沉積的IgA抗體與IgA病人扁桃體細(xì)胞結(jié)合的特異性。另一項(xiàng)研究提供了扁桃體B細(xì)胞產(chǎn)生的IgA與IgA腎病的腎小球系膜結(jié)合的證據(jù)。n四、扁桃體刺激與IgA腎病 扁桃體刺激包括物理、化學(xué)和炎癥刺激等。扁桃體激發(fā)試驗(yàn)的方法包括使用可發(fā)出超短波的扁桃體刺激器進(jìn)行直接或間接的刺激(每側(cè)扁桃體5分鐘)、機(jī)械性刺激(扁桃體按摩，每側(cè)5分鐘)及扁桃體內(nèi)注射透明質(zhì)酸酶(2000U/ml，每側(cè)扁桃體0.5m1)。 一般來(lái)說(shuō)，扁桃體激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果有4條判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中任1條陽(yáng)性則被認(rèn)為扁桃體激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：

6、 (1) 3小時(shí)后血WBC上升超過(guò)1200mm3：(2) 15分鐘后體溫上升超過(guò)0.55； (3) 1小時(shí)后紅細(xì)胞沉降率升高超過(guò)12mm； (4) 3小時(shí)后皮疹加重或尿檢惡化，即與試驗(yàn)前相比尿蛋白增加超過(guò)30mg/d1或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10/HP。n扁桃體激發(fā)試驗(yàn)在IgA腎病診治中的價(jià)值目前仍不確定。我們認(rèn)為IgA腎病患者扁桃體激發(fā)試驗(yàn)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加、體溫升高和紅細(xì)胞沉降率的上升也許沒(méi)有任何臨床價(jià)值，但尿檢惡化有重要意義，表明扁桃體與腎臟有關(guān)。 五、扁桃體感染與IgA腎病 副流感嗜血桿菌是扁桃體上的一種常見(jiàn)細(xì)菌。其外膜的抗原和抗體可分別見(jiàn)于IgA腎病的腎小球系膜區(qū)和血清中，提示副流感嗜

7、血桿菌在IgA腎病病因方面可能起一定作用。進(jìn)一步的研究表明IgA腎病患者的扁桃體淋巴細(xì)胞與對(duì)照組相比副流感嗜血桿菌抗原刺激指數(shù)顯著升高。副流感嗜血桿菌外膜抗原處理可引起腎小球IgA沉積和系膜增殖，類(lèi)似于IgA腎病的表現(xiàn)，同時(shí)抗副流感嗜血桿菌外膜抗原的IgA抗體增加。這些研究表明副流感嗜血桿菌可能在某些IgA腎病患者的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮一定作用。 六、扁桃體摘除對(duì)IgA腎病的影響 1 扁桃體摘除對(duì)免疫系統(tǒng)的影響n(yōu)如上所述，人扁桃體組織位于呼吸道和消化道入口處，屬于粘膜淋巴組織，在系統(tǒng)免疫和局部粘膜免疫中發(fā)揮作用。n扁桃體摘除降低血清IgA和粘膜分泌型IgA的水平，尤其在兒童明顯，一般在術(shù)后幾個(gè)月或幾

8、年內(nèi)發(fā)生。n但這些變化不會(huì)導(dǎo)致明顯的免疫缺陷，臨床上無(wú)意義。此外，這些變化不增加免疫調(diào)節(jié)疾病如上呼吸道感染的發(fā)病率。n2 扁桃體摘除對(duì)尿檢和腎功能的影響n(yōu)研究顯示在一些IgA腎病患者，扁桃體摘除能改善尿檢異常并維持穩(wěn)定的腎功能。n肖青等人觀察了39例IgA腎病扁桃體摘除患者，全部病例術(shù)后1周內(nèi)均出現(xiàn)“激惹”現(xiàn)象，即血尿、蛋白尿增加，但多在術(shù)后2周內(nèi)逐漸消失。扁桃體切除后4周起血尿、蛋白尿較手術(shù)前明顯減少，29例治愈，6例好轉(zhuǎn)，其中6例隨訪2年以上無(wú)復(fù)發(fā)。多數(shù)病人術(shù)后6個(gè)月尿蛋白和鏡下血尿較術(shù)前顯著減少，血肌酐水平無(wú)顯著變化。n此外，扁桃體摘除使三分之二以上患者的肉眼血尿消失。有人對(duì)扁桃體摘除后

9、的IgA腎病患者進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)41.7的病人手術(shù)后6個(gè)月、50病人手術(shù)后2年蛋白尿緩解。扁桃體摘除組IgA腎病患者的尿檢臨床緩解率和腎功能穩(wěn)定率較未行扁桃體摘除組病人顯著升高。 3. 扁桃體摘除對(duì)腎組織學(xué)變化的影響n(yōu)IgA腎病患者重復(fù)腎活檢的研究表明，在甲基強(qiáng)的松龍沖擊、潑尼松、抗血小板和扁桃體摘除綜合治療后，腎臟組織學(xué)病變明顯改善，絕大多數(shù)患者，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增殖、毛細(xì)血管叢壞死、細(xì)胞性新月體等病變消失，系膜增殖和間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)顯著減少，大部分病人系膜區(qū)IgA沉積強(qiáng)度減弱，部分病人無(wú)IgA沉積。 n我們隨訪了一位單獨(dú)扁桃體摘除對(duì)腎組織學(xué)影響的IgA腎病患者，該患者除了高血壓接受了降壓

10、治療外未接受其它藥物治療。 n第一次腎活檢顯示明顯的系膜增殖和系膜區(qū)IgA沉積，腎小管和血管基本正常。n10年后，第二次活檢顯示中等度的系膜增殖和系膜區(qū)IgA沉積，輕至中度腎小管萎縮以及輕度的小動(dòng)脈硬化。n22年后第三次腎活檢顯示腎小球增大、輕度系膜增殖、IgA沉積陰性、顯著的腎小管萎縮以及中等度的小動(dòng)脈硬化。n此病人的結(jié)果表明扁桃體摘除能改善IgA沉積和系膜增殖，但對(duì)其它病因如高血壓引起的腎損害無(wú)影響。 4. 扁桃體摘除對(duì)腎臟長(zhǎng)期存活的影響n(yōu)有人觀察了16例行扁桃體摘除和39例未行扁桃體摘除的IgA腎病患者，發(fā)現(xiàn)扁桃體摘除和終末期腎臟病之間無(wú)顯著相關(guān)性，認(rèn)為扁桃體摘除并不降低腎功能衰竭進(jìn)展的

11、危險(xiǎn)性。但該研究腎活檢后觀察的時(shí)間比較短(3.44年)，加上樣本量不大，很難說(shuō)明問(wèn)題。n另一研究發(fā)現(xiàn)，35例行扁桃體摘除的IgA腎病患者中有4例在10年后進(jìn)展為終末期腎臟病，而40例非手術(shù)對(duì)照組中出現(xiàn)8例終末期腎臟病。n我們報(bào)告了118例特發(fā)性IgA腎病患者，包括48例行扁桃體摘除和70例非手術(shù)病人，觀察起點(diǎn)為診斷性腎活檢，終點(diǎn)為進(jìn)入透析，隨訪時(shí)間為192.974.8個(gè)月(48326個(gè)月)。 n結(jié)果顯示扁桃體摘除組和非手術(shù)組在腎穿刺時(shí)的基礎(chǔ)參數(shù)、病理改變以及隨訪期間的治療無(wú)顯著差異。n在診斷性腎活檢15年后，48例行扁桃體摘除病人中只有5例(10.4)進(jìn)入透析，而70例非扁桃體摘除組病人中有1

12、8例(25.7)需要透析治療，卡方檢驗(yàn)P=0.0393?？ㄒ贿~分析顯示扁桃體摘除組病人腎臟存活率明顯高于非扁桃體手術(shù)組病人(P=0.0329)。n腎活檢后240個(gè)月時(shí)，腎臟存活率在扁桃體摘除組和非扁桃體摘除組分別為89.6%。回歸分析顯示與未行扁桃體摘除的病人相比，扁桃體摘除組病人的終末腎衰竭的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低(風(fēng)險(xiǎn)率0.22，95信賴(lài)區(qū)間0.060.76，P=0.0164)。三種統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果是一致的，都顯示扁桃體摘除對(duì)IgA腎病患者腎臟長(zhǎng)期存活具有有益的作用。七、扁桃體摘除的適應(yīng)癥和局限性 n扁桃體摘除術(shù)是至今仍在應(yīng)用的最古老的手術(shù)方法之一。從耳鼻喉科學(xué)角度出發(fā)，扁桃體摘除主要 有兩個(gè)手術(shù) 指征

13、指征: 1.扁桃體肥大導(dǎo)致上呼吸道阻塞 2.反復(fù)發(fā)作的急性和慢性扁桃體炎n腎臟病學(xué)方面關(guān)于扁桃體摘除的指征目前仍不明確。n實(shí)際上，IgA腎病患者行扁桃體摘除的有效性受很多因素影響，例如尿檢結(jié)果及腎損害程度等。n一般來(lái)說(shuō)，有扁桃體炎的比扁桃體相對(duì)正常的效果好。扁桃體摘除對(duì)血尿型IgA腎病尤其是扁桃體感染后出現(xiàn)血尿的病人效果較好。 n我們發(fā)現(xiàn)在輕度腎損害情況下，即24小時(shí)尿蛋白定量小于1.0克和球性腎小球硬化率小于25時(shí)，26例行扁桃體摘除的病人無(wú)一例需要透析，n而在未手術(shù)的38例病人中有5例(13.2)需要透析。n伴有中度腎損害即尿蛋白大于1.0克天、但球性腎小球硬化率仍小于25的IgA腎病患者

14、中，扁桃體摘除組病人進(jìn)入透析的百分比低于非手術(shù)組的一半。n另一方面,明顯腎損害的病人即尿蛋白定量大于1.0克天、球性腎小球硬化率大于25或新月體形成率大于25%時(shí)，即使行扁桃體摘除仍可能進(jìn)展至腎功能衰竭，提示扁桃體摘除主要適用于輕至中度腎損害的IgA腎病患者。 nHotn等對(duì)75例接受扁桃體切除和激素沖擊治療后的IgA腎病患者的腎臟轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了中位數(shù)為75個(gè)月的回顧性調(diào)查。n他們發(fā)現(xiàn)就進(jìn)行性腎功能丟失的發(fā)生率而言，扁桃體摘除組和非手術(shù)組無(wú)顯著差別，但通過(guò)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)扁桃體摘除聯(lián)合激素沖擊治療對(duì)臨床緩解有明顯作用。nSato等回顧性調(diào)查了76例進(jìn)展性IgA腎病患者(血肌酐1.5mg/d1)，在

15、基礎(chǔ)肌酐水平為1.5mg/dl至2mg/dl的病人，激素沖擊加扁桃體摘除治療組的終末期腎病的發(fā)生率較常規(guī)激素治療組和支持治療組顯著降低，但在肌酐水平2mg/dl時(shí)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。n這些結(jié)果提示扁桃體摘除聯(lián)合激素沖擊治療在血肌酐水平2mg/d1的IgA腎病患者可能是有效的，而在血肌酐水平2mg/d1時(shí)，即使聯(lián)合激素治療，扁桃體摘除也不能改變腎臟的預(yù)后。n綜上所述，人體扁桃體作為淋巴器官在產(chǎn)生抗體和局部粘膜免疫方面發(fā)揮作用，尤其在兒童。n扁桃體摘除可降低血清IgA和粘膜分泌型IgA水平，但這些變化并不引起明顯的免疫缺陷，也不增加上呼吸道感染的發(fā)病率。n扁桃體與IgA腎病密切相關(guān)，腎小球系膜區(qū)沉積的多聚型IgAl至少部分是扁桃體來(lái)源的。但目前仍不清楚為什么在IgA腎病的扁桃體產(chǎn)生IgA的細(xì)胞占主導(dǎo)地位以及扁桃體產(chǎn)生的IgA是如何沉積到系膜區(qū)的。n在一些IgA腎病患