慢性肺源性心臟病臨床路徑(2019年版)

1、慢性肺源性心臟病臨床路徑（ 2019 年版）一、慢性肺源性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為慢性肺源性心臟?。↖CD 10 ： I27.9 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）。1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴張和胸廓疾病等病史。2.有肺動脈高壓、右心室增大或右心衰竭的相應(yīng)表現(xiàn)。3.輔助檢查： X線胸片、心電圖或超聲心電圖顯示有肺動脈高壓、右心室及（或）右心房增大表現(xiàn)。具有以上 1加 2條或 1加 3條，并排除其他心臟疾病即可作出診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療

2、指南·呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）、2015 年歐洲心臟 / 呼吸協(xié)會發(fā)布的肺動脈高壓診斷與治療指南及2017 年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會與老年醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議。1.治療原發(fā)病。2.降低肺動脈高壓。3.糾正心力衰竭。4.靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防性治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15 30 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD 10 ： I27.9慢性肺源性心臟病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項目1.必需

3、的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、 D- 二聚體（ D dimer ）、紅細(xì)胞沉降率 （ ESR）、C 反應(yīng)蛋白（ CRP）、降鈣素原（ PCT ）、腦鈉肽（ BNP ）或 N- 末端腦鈉肽前體（ NT-proBNP ）、肌鈣蛋白（ cTNT 或 cTNI ）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等） 。（ 3）病原學(xué)檢查。（ 4）胸部正側(cè)位片（或床旁 X 線胸片）、心電圖、超聲心動圖、肺功能（病情允許時） 。2.根據(jù)患者病情可選擇：胸部 CT、超聲、心肌酶學(xué)檢查、雙下肢靜脈超聲等。（七）治療方案及藥物選擇1.控制感染：如果考

4、慮是感染所致肺心病急性加重，入院后應(yīng)首先經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療，同時立即采取痰標(biāo)本,最好在應(yīng)用抗菌藥物之前，做涂片革蘭染色檢查、培養(yǎng)及藥物敏感性檢測；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時送血培養(yǎng)。2.支氣管舒張劑： 根據(jù)患者病情， 可以同時使用受體激動劑、 M 受體阻滯劑和茶堿類藥物，重癥患者建議霧化吸入受體激動劑、 M 受體阻滯劑，輕癥患者可以使用氣霧劑或定量干粉吸入劑（MDI ）吸入。3.激素：激素的使用需要根據(jù)病情進(jìn)行選擇靜脈、口服或吸入制劑，在進(jìn)行霧化吸入或MDI吸入時，需要漱口以防局部真菌感染。4.黏液溶解劑：可以根據(jù)痰液的黏稠程度選擇靜脈、口服或霧化制劑。5.利尿劑和正性肌力藥物：使用需要

5、慎重，利尿劑盡量選擇作用輕的藥物，并小劑量使用，洋地黃類藥物應(yīng)選擇作用迅速、半衰期短的藥物，并小劑量使用。6.血管擴張劑：需要時根據(jù)血壓、心率情況進(jìn)行選擇，如果患者心率慢，可選擇磷酸二酯酶 抑制劑；心率快者可以選擇合心爽；如果患者血壓偏高，可選擇硝酸酯類藥物?；颊哳B固性心衰不易緩解時可選擇使用鈣增敏劑。7對于靜脈血栓栓塞癥（VTE）高風(fēng)險患者，可根據(jù)出血風(fēng)險高低選擇低分子肝素、新型抗血栓藥或梯度彈力襪進(jìn)行血栓預(yù)防。8.必要時給與胃黏膜保護劑、呼吸康復(fù)治療等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定72 小時以上。（九）變異及原因分析1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時間。2

6、.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性肺源性心臟病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性肺源性心臟病（ICD-10 ： I27.9）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 15 30 天時間住院第1 天住院第 23 天住院第710 天出院前（出院日） 詢問病史及體格 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查 完成出院小檢查 評估輔助檢查的結(jié)房結(jié) 進(jìn)行病情初步評果 評估治療效 向患者交代估，病情嚴(yán)重程度 根據(jù)患者病情調(diào)整果出院后注意主要分級治療方案，處理可 確定出院日事項診療 上級醫(yī)師查房能發(fā)生的并發(fā)癥期及出院后 預(yù)約復(fù)診日工作 決定診治方案 觀察藥物不良反

7、應(yīng)治療方案期 開檢查單 指導(dǎo)吸入裝置的正 完成病歷書寫確應(yīng)用 完成上級醫(yī) 住院醫(yī)師書寫病程師查房記錄記錄長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 基本同前 出院帶藥規(guī) 一級/二級/三級護 根據(jù)病情調(diào) 門診隨診 一級/二級/三級理常規(guī)（根據(jù)病情）整護理常規(guī)（根據(jù)病 控制性氧療（根據(jù)情）病情）臨時醫(yī)囑： 控制性氧療（根據(jù) 心電、血氧飽和度 根據(jù)需要，復(fù)病情）監(jiān)測(必要時 ) 心電、血氧飽和度 吸痰（必要時）查有關(guān)檢查監(jiān)測(必要時 ) 抗菌藥物、 祛痰劑、 吸痰（必要時）支氣管舒張劑、血 抗菌藥物、祛痰管擴張劑、利尿劑劑、支氣管舒張 糾正酸堿失衡和電劑、血管擴張劑

8、、解質(zhì)紊亂重點利尿劑 糖皮質(zhì)激素、胃黏 糾正酸堿失衡和膜保護劑（必要時）醫(yī)囑電解質(zhì)紊亂 根據(jù)病情調(diào)整藥物 糖皮質(zhì)激素、胃黏臨時醫(yī)囑 ：膜保護劑（必要 對癥治療時） 復(fù)查血常規(guī)、血氣臨時醫(yī)囑：分析（必要時） 血常規(guī)、尿常規(guī)、 異常指標(biāo)復(fù)查大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、紅細(xì)胞沉降率、 D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、凝血功能、感染性疾病篩查 病原學(xué)檢查、 X 線主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名胸片、心電圖、超聲心動圖、心肌酶學(xué)、肺功能 胸部 CT、超聲、下肢靜脈超聲（必要時） 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防深靜脈血栓（必要時） 介紹病房環(huán)境、 設(shè)觀察患者一般情況施和設(shè)備及病情變化 入院護理評估、 護觀察療效及藥物反理計劃應(yīng) 觀察患者情況指導(dǎo)患者有效的咳 指導(dǎo)氧療、吸入治嗽排痰方法，指導(dǎo)療陪護人員協(xié)助患者 靜脈取血、用藥指拍背排痰方法導(dǎo) 疾病相關(guān)健康教育進(jìn)行戒煙建議和健康宣教協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查無有，原因：無有，原因：