冠心病健康管理方案說明

1、.冠心病健康管理方案冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，中醫(yī)稱為胸痹。冠狀動脈供應心臟自身血液，冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌缺血、缺氧而導致的心絞痛、心律失常、嚴重者可發(fā)生心肌梗死危及生命。冠心病已成為當今危害我國人民健康和生命的主要疾病。對于冠心病的診斷，目前國際上沒有統(tǒng)一的標準， 冠狀動脈造影檢查是其一項 “金標準”，但行此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依據(jù)病史、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果進行綜合判斷，這也給冠心病的健康管理提出更高要求。1 冠心病的一級管理1.1一級管理對象對有心血管病危險

2、因素存在，但尚未確診冠心病人群采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致殘率。目前，已經(jīng)確認的冠心病危險因素達300 種以上。主要因素分為不可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族史等）和可變因素（如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等）。對可變因素的干預重點在于改善血管內(nèi)皮功能，防止血管內(nèi)皮潰瘍面形成，阻止脆弱的動脈粥樣硬化斑塊形成血栓，減慢動脈粥樣硬化的進展。 而干預方式除了藥物治療以外，更多的危險因素需學習資料.要生活方式和行為干預。冠心病的一級管理即危險因素的管理。1.2一級管理措施1.2.1戒煙臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死

3、亡率50，心血管死亡的風險與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、 斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。 對于所有冠心病高危人群及患者， 均需詳細詢問吸煙史。 對于這個危險因素的控制多用于發(fā)病前的預防性措施， 對高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié)助其完全戒煙并且避免被動吸煙。 已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。適量運動運動應盡可能與多種危險因素的干預結(jié)合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀、改善運動耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的 ST 段壓低 6。以癥狀限制性有氧運動為主，運動方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳等。每

4、次 2030 min，逐漸延長至 4060 min 左右，每周 45 次，以能耐受、感覺舒適為宜， 運動過程中自測心率以達到 （170-年齡）次 /min 為宜。減輕體重按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)（ BMI）28 kg/m2；腹形肥胖指男性腰圍90 cm，女性 80 cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險因素，包括高血壓、胰島素抵抗、HDL-C 降低和 TG 升高等。與肥胖相關(guān)的冠心病危險的增加多由上述危險因素導致8。減輕體重（控制飲學習資料.食、活動和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險因素，是冠心病高危人群及患者健康管理的一個重要部分?？刂骑嬍硵z入高脂肪和飽和脂肪酸、膽固醇

5、、過量糖、過量鹽和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長期食用飽和脂肪酸或動物脂肪者更易患冠心病。飲食調(diào)節(jié)主要是控制冠心病的危險因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂肪酸/ 多不飽和脂肪酸膳食， 減少飽和脂肪酸的攝入，可防止體內(nèi)膽固醇積聚，預防或延緩心血管疾病的發(fā)生。心理干預情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒也影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預后。不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚恐等都會誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死 11。對于冠心病高危人群及患者治療過程中，藥物及手術(shù)治療固然重要， 利用心理干預減輕患者的病后心理反應也十分重要。干預方法有 12：（1）集體心理治療：對患者及其家屬介紹有關(guān)的知識及治

6、療措施， 使他們正確理解疾病， 積極配合飲食及藥物治療。（ 2）個體心理治療：采取精神支持療法，耐心傾聽，鼓勵病人，暗示預防性談話等。 （3）音樂療法：感受式音樂為主， 曲調(diào)輕松明快， 有利于病人樹立信心。（4）放松療法：松弛訓練對有焦慮情緒的冠心病患者采取簡單、 易行、有效的放松訓練?？刂蒲獕和ㄟ^生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于140/90 mm Hg 以下，對于糖尿病及慢性腎病學習資料.患者，應控制在130/80 mm Hg 以下。選擇降壓藥物時，應優(yōu)先考慮受體阻滯劑和（或）ACEI7。調(diào)脂治療脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。冠心病患者應積極糾正脂代謝紊亂。TG 水平在臨界范圍（

7、 1.72.3 mmol/L）或升高（ 2.3 mmol/L）是冠心病的一個獨立的預測因素。 TG 與冠心病危險的相關(guān)性多與其他因素（包括糖尿病、肥胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關(guān)。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。糖尿病糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應立即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（ HbA1c6.5 ）和血糖水平均在正常范圍，同時應對合并存在的其他危險因素進行積極干預。代謝綜合征診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標是減少基礎誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關(guān)的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險因素。2 冠心病的二級

8、管理2.1冠心病二級管理對象冠心病二級管理的對象包括：慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、 有冠狀動脈造影異常或負荷試驗異常而無相應癥狀者。 對這部分人群進行健康管理，防止疾病復發(fā)或加重。學習資料.2.2二級管理措施二級管理措施包括一級管理中對危險因素的預防干預、 合理藥物治療、 長期追蹤督促定期復查及病后咨詢指導。 二級管理對象需在?？崎T診指導下進行藥物治療。應用藥物主要根據(jù)適應證選擇： （1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療；（ 2）受體阻滯劑可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及預防猝死；（3）他汀類等藥物降脂治療，利于斑塊穩(wěn)定，冠心病患者 LDL-C 的目標

9、值應 2.60 mmol/L ，對于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征） ，治療目標為 LDL-C 2.07 mmol/L 也是合理的。選擇這一治療目標還可擴展到基線LDL-C 2.60 mmol/L 的極高?；颊撸唬?）鈣離子拮抗劑治療變異型心絞痛療效最好； （ 5） ACEI 類藥物預防心力衰竭后的心室重塑；（ 6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴張劑以及手術(shù)防治心肌缺血；（7）胺碘酮抗心律失常治療等。3 冠心病的三級管理3.1冠心病三級管理對象冠心病的三級管理主要是對不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死人群，因為不穩(wěn)定心絞痛是穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)，它包括除穩(wěn)定性心絞痛以外的

10、勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛，其中惡化型心絞痛和自發(fā)性心絞痛又稱為“梗死前心絞痛”。3.2三級管理措施三級管理措施主要是對急性冠脈事件的搶救， 以及預防再次梗死與死亡危險，其中還包括康復治療。對于不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死發(fā)病期，需積極搶救并學習資料.院內(nèi)治療。即根據(jù)美國心肺康復學會 1990 年的建議，將冠心病康復分為 4 期 13：（ 1）住院期：急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術(shù)后住院階段，主要健康管理內(nèi)容為低水平體力活動和教育，一般為 12 周；（ 2）恢復期：出院后回家或去療養(yǎng)院，主要健康管理內(nèi)容為逐步增加體力活動， 繼續(xù)接受衛(wèi)生宣教， 以取得最佳療效，并恢復工作，一般為 812 周；（ 3

11、）持續(xù)發(fā)展維持期：主要健康管理內(nèi)容為長期追蹤督促定期復查， 調(diào)整藥物用法及劑量，病后咨詢指導， 412 個月不等；（ 4）維持期：恢復后的患者都應采取積極的二級管理措施，包括健康教育、非藥物治療（合理飲食、適當鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥物治療。同時應積極治療作為冠心病危險因素的高血壓和血脂異常， 嚴格控制作為冠心病危險的等同情況的糖尿病， 預防心肌梗死或再梗死的發(fā)生。4 分級管理方法冠心病對人群健康的危害是有目共睹的， 但因為其病情診斷和監(jiān)控的措施不夠直觀，除了冠脈造影檢查可作為診斷的“金標準”外，臨床癥狀和心電圖、運動平板、心臟彩超等檢查都只能起輔助作用， 這就給冠心病的健康管理工作帶

12、來難度。結(jié)合我院心血管病專家教授的意見和國內(nèi)外相關(guān)冠心病早期干預研究的情況，對我中心體檢人群進行冠心病的分級健康管理。4.1冠心病分級管理的人員以醫(yī)院為陣地，以臨床醫(yī)師為主體，營養(yǎng)師、健康管理師、康復醫(yī)學工作者和護理人學習資料.員共同參與對冠心病人群進行健康管理和教育，旨在提高冠心病患者多重危險因素的控制效果。4.2冠心病分級管理的指標主要管理可能與冠心病發(fā)病相關(guān)的危險因素控制情況。包括： （ 1）一般情況：吸煙、飲酒、體育鍛煉、睡眠、情緒、壓力； （ 2）飲食情況：主食、蔬菜、豆制品、豬肉、魚類、奶制品、水果攝入量； （ 3）體格檢查和實驗室指標： 身高、體重、體重指數(shù)、 腰圍、臀圍、血壓水

13、平、空腹血糖、餐后 2 h 血糖、血脂、血尿酸、動脈硬化程度、 X 線胸片、心臟彩超。4.3冠心病分級管理內(nèi)容（1）根據(jù)個體制定個性化的體檢方案，全面了解個體的身體情況。 （ 2）報告體檢結(jié)果并給出書面診斷和治療建議。 （3）根據(jù)疾病和危險因素進行分級管理，建立健康檔案等信息化資料。 （4）定期電話提醒血壓和相關(guān)生化指標的復查，進行生活方式指導和體重、體重指數(shù)測定，藥物控制的指導和治療合并的其他疾病。 （ 5）將健康管理指標的控制、冠心病的發(fā)病率、并發(fā)癥的發(fā)生、死亡率作為評價指標。武備衛(wèi)生院學習資料.冠心病健康管理方案冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，中醫(yī)稱為胸痹。冠狀動脈供應心臟自身血

14、液，冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌缺血、缺氧而導致的心絞痛、心律失常、嚴重者可發(fā)生心肌梗死危及生命。冠心病已成為當今危害我國人民健康和生命的主要疾病。對于冠心病的診斷，目前國際上沒有統(tǒng)一的標準， 冠狀動脈造影檢查是其一項 “金標準”，但行此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依據(jù)病史、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果進行綜合判斷，這也給冠心病的健康管理提出更高要求。1 冠心病的一級管理1.1一級管理對象對有心血管病危險因素存在，但尚未確診冠心病人群采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心

15、病的發(fā)病率、死亡率與致殘率。目前，已經(jīng)確認的冠心病危險因素達300 種以上。主要因素分為不可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族史等）和可變因素（如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等）。對可變因素的干預重點在于改善血管內(nèi)皮功能，防止血管內(nèi)皮潰瘍學習資料.面形成，阻止脆弱的動脈粥樣硬化斑塊形成血栓， 減慢動脈粥樣硬化的進展。 而干預方式除了藥物治療以外， 更多的危險因素需要生活方式和行為干預。冠心病的一級管理即危險因素的管理。1.2一級管理措施1.2.1戒煙臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50，心血管死亡的風險與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、 斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。

16、對于所有冠心病高危人群及患者， 均需詳細詢問吸煙史。 對于這個危險因素的控制多用于發(fā)病前的預防性措施， 對高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié)助其完全戒煙并且避免被動吸煙。 已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。適量運動運動應盡可能與多種危險因素的干預結(jié)合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀、改善運動耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的 ST 段壓低 6。以癥狀限制性有氧運動為主，運動方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳等。每次 2030 min，逐漸延長至 4060 min 左右，每周 45 次，以能耐受、感覺舒適

17、為宜， 運動過程中自測心率以達到 （170-年齡）次 /min 為宜。減輕體重按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)（ BMI）28 kg/m2；腹形肥胖指男性腰圍 90 cm，女性 80 cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險因素，包括高學習資料.血壓、胰島素抵抗、HDL-C 降低和 TG 升高等。與肥胖相關(guān)的冠心病危險的增加多由上述危險因素導致8。減輕體重（控制飲食、活動和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險因素，是冠心病高危人群及患者健康管理的一個重要部分?？刂骑嬍硵z入高脂肪和飽和脂肪酸、膽固醇、過量糖、過量鹽和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長期食用飽和脂肪酸或動物脂肪者更易患冠心病

18、。飲食調(diào)節(jié)主要是控制冠心病的危險因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂肪酸/ 多不飽和脂肪酸膳食， 減少飽和脂肪酸的攝入，可防止體內(nèi)膽固醇積聚，預防或延緩心血管疾病的發(fā)生。心理干預情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒也影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預后。不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚恐等都會誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死 11。對于冠心病高危人群及患者治療過程中，藥物及手術(shù)治療固然重要， 利用心理干預減輕患者的病后心理反應也十分重要。干預方法有 12：（1）集體心理治療：對患者及其家屬介紹有關(guān)的知識及治療措施， 使他們正確理解疾病， 積極配合飲食及藥物治療。（ 2）個體心理治療：采取精神支持

19、療法，耐心傾聽，鼓勵病人，暗示預防性談話等。 （3）音樂療法：感受式音樂為主， 曲調(diào)輕松明快， 有利于病人樹立信心。（4）放松療法：松弛訓練對有焦慮情緒的冠心病患者采取簡單、 易行、有效的放松訓練。學習資料.控制血壓通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于140/90 mm Hg 以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/80 mm Hg 以下。選擇降壓藥物時，應優(yōu)先考慮受體阻滯劑和（或）ACEI7。調(diào)脂治療脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。冠心病患者應積極糾正脂代謝紊亂。TG 水平在臨界范圍（ 1.72.3 mmol/L）或升高（ 2.3 mmol/L）是冠心病的一個獨立的預測因素

20、。 TG 與冠心病危險的相關(guān)性多與其他因素（包括糖尿病、肥胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關(guān)。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。糖尿病糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應立即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（ HbA1c6.5 ）和血糖水平均在正常范圍，同時應對合并存在的其他危險因素進行積極干預。代謝綜合征診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標是減少基礎誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關(guān)的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險因素。2 冠心病的二級管理2.1冠心病二級管理對象冠心病二級管理的對象包括：慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、

21、血管重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、 有冠狀動脈造影異常或負荷試驗異常學習資料.而無相應癥狀者。 對這部分人群進行健康管理，防止疾病復發(fā)或加重。2.2二級管理措施二級管理措施包括一級管理中對危險因素的預防干預、 合理藥物治療、 長期追蹤督促定期復查及病后咨詢指導。 二級管理對象需在專科門診指導下進行藥物治療。應用藥物主要根據(jù)適應證選擇： （1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療；（ 2）受體阻滯劑可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及預防猝死；（3）他汀類等藥物降脂治療，利于斑塊穩(wěn)定，冠心病患者 LDL-C 的目標值應 2.60 mmol/L ，對于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征）

22、 ，治療目標為 LDL-C 2.07 mmol/L 也是合理的。選擇這一治療目標還可擴展到基線LDL-C 2.60 mmol/L 的極高?；颊?；（4）鈣離子拮抗劑治療變異型心絞痛療效最好； （ 5） ACEI 類藥物預防心力衰竭后的心室重塑；（ 6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴張劑以及手術(shù)防治心肌缺血；（7）胺碘酮抗心律失常治療等。3 冠心病的三級管理3.1冠心病三級管理對象冠心病的三級管理主要是對不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死人群，因為不穩(wěn)定心絞痛是穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)，它包括除穩(wěn)定性心絞痛以外的勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛，其中惡化型心絞痛和自發(fā)性心絞痛又稱為“梗死前心絞痛”。3.2三

23、級管理措施三級管理措施主要是對急性冠學習資料.脈事件的搶救， 以及預防再次梗死與死亡危險，其中還包括康復治療。對于不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死發(fā)病期，需積極搶救并院內(nèi)治療。即根據(jù)美國心肺康復學會 1990 年的建議，將冠心病康復分為 4 期 13：（ 1）住院期：急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術(shù)后住院階段，主要健康管理內(nèi)容為低水平體力活動和教育，一般為 12 周；（ 2）恢復期：出院后回家或去療養(yǎng)院，主要健康管理內(nèi)容為逐步增加體力活動， 繼續(xù)接受衛(wèi)生宣教， 以取得最佳療效，并恢復工作，一般為 812 周；（ 3）持續(xù)發(fā)展維持期：主要健康管理內(nèi)容為長期追蹤督促定期復查， 調(diào)整藥物用法及劑量，病后咨詢指

24、導， 412 個月不等；（ 4）維持期：恢復后的患者都應采取積極的二級管理措施，包括健康教育、非藥物治療（合理飲食、適當鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥物治療。同時應積極治療作為冠心病危險因素的高血壓和血脂異常， 嚴格控制作為冠心病危險的等同情況的糖尿病， 預防心肌梗死或再梗死的發(fā)生。4 分級管理方法冠心病對人群健康的危害是有目共睹的， 但因為其病情診斷和監(jiān)控的措施不夠直觀，除了冠脈造影檢查可作為診斷的“金標準”外，臨床癥狀和心電圖、運動平板、心臟彩超等檢查都只能起輔助作用， 這就給冠心病的健康管理工作帶來難度。結(jié)合我院心血管病專家教授的意見和國內(nèi)外相關(guān)冠心病早期干預研究的情況，對我中心體檢人

25、群進行冠心病的分級健康管理。學習資料.4.1冠心病分級管理的人員以醫(yī)院為陣地，以臨床醫(yī)師為主體，營養(yǎng)師、健康管理師、康復醫(yī)學工作者和護理人員共同參與對冠心病人群進行健康管理和教育，旨在提高冠心病患者多重危險因素的控制效果。4.2冠心病分級管理的指標主要管理可能與冠心病發(fā)病相關(guān)的危險因素控制情況。包括： （ 1）一般情況：吸煙、飲酒、體育鍛煉、睡眠、情緒、壓力； （ 2）飲食情況：主食、蔬菜、豆制品、豬肉、魚類、奶制品、水果攝入量； （ 3）體格檢查和實驗室指標： 身高、體重、體重指數(shù)、 腰圍、臀圍、血壓水平、空腹血糖、餐后 2 h 血糖、血脂、血尿酸、動脈硬化程度、 X 線胸片、心臟彩超。4.

26、3冠心病分級管理內(nèi)容（1）根據(jù)個體制定個性化的體檢方案，全面了解個體的身體情況。 （ 2）報告體檢結(jié)果并給出書面診斷和治療建議。 （3）根據(jù)疾病和危險因素進行分級管理，建立健康檔案等信息化資料。 （4）定期電話提醒血壓和相關(guān)生化指標的復查，進行生活方式指導和體重、體重指數(shù)測定，藥物控制的指導和治療合并的其他疾病。 （ 5）將健康管理指標的控制、冠心病的發(fā)病率、并發(fā)癥的發(fā)生、死亡率作為評價指標。武備衛(wèi)生院學習資料.冠心病健康管理方案冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，中醫(yī)稱為胸痹。冠狀動脈供應心臟自身血液，冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟

27、病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌缺血、缺氧而導致的心絞痛、心律失常、嚴重者可發(fā)生心肌梗死危及生命。冠心病已成為當今危害我國人民健康和生命的主要疾病。對于冠心病的診斷，目前國際上沒有統(tǒng)一的標準， 冠狀動脈造影檢查是其一項 “金標準”，但行此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依據(jù)病史、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果進行綜合判斷，這也給冠心病的健康管理提出更高要求。1 冠心病的一級管理1.1一級管理對象對有心血管病危險因素存在，但尚未確診冠心病人群采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致殘率。目前，已經(jīng)確認的冠心病危險因素達300 種以上。主要因素分為不

28、可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族史等）和可變學習資料.因素（如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等） 。對可變因素的干預重點在于改善血管內(nèi)皮功能， 防止血管內(nèi)皮潰瘍面形成，阻止脆弱的動脈粥樣硬化斑塊形成血栓， 減慢動脈粥樣硬化的進展。 而干預方式除了藥物治療以外， 更多的危險因素需要生活方式和行為干預。冠心病的一級管理即危險因素的管理。1.2一級管理措施1.2.1戒煙臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50，心血管死亡的風險與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、 斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。 對于所有冠心病高危人群及患者， 均需詳細詢問吸煙史。 對于這個危險因素的控制多用于發(fā)病

29、前的預防性措施， 對高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié)助其完全戒煙并且避免被動吸煙。 已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。適量運動運動應盡可能與多種危險因素的干預結(jié)合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀、改善運動耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的ST 段壓低 6。以癥狀限制性有氧運動為主，運動方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳等。每次 2030 min，逐漸延長至4060 min 左右，每周 45次，以能耐受、感覺舒適為宜， 運動過程中自測心率以達到（170-年齡）次 /min 為宜。減輕體重按照中國肥胖防治

30、指南定義，肥學習資料.胖指體重指數(shù)（ BMI）28 kg/m2；腹形肥胖指男性腰圍90 cm，女性 80 cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險因素，包括高血壓、胰島素抵抗、HDL-C 降低和 TG 升高等。與肥胖相關(guān)的冠心病危險的增加多由上述危險因素導致8。減輕體重（控制飲食、活動和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險因素，是冠心病高危人群及患者健康管理的一個重要部分。控制飲食攝入高脂肪和飽和脂肪酸、膽固醇、過量糖、過量鹽和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長期食用飽和脂肪酸或動物脂肪者更易患冠心病。飲食調(diào)節(jié)主要是控制冠心病的危險因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂肪酸/ 多不飽和脂肪酸膳食，

31、減少飽和脂肪酸的攝入，可防止體內(nèi)膽固醇積聚，預防或延緩心血管疾病的發(fā)生。心理干預情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒也影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預后。不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚恐等都會誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死 11。對于冠心病高危人群及患者治療過程中，藥物及手術(shù)治療固然重要， 利用心理干預減輕患者的病后心理反應也十分重要。干預方法有 12：（1）集體心理治療：對患者及其家屬介紹有關(guān)的知識及治療措施， 使他們正確理解疾病， 積極配合飲食及藥物治療。（ 2）個體心理治療：采取精神支持療法，耐心傾聽，鼓勵病人，暗示預防性談話等。 （3）音樂療法：感受式音樂為主， 曲調(diào)輕松明快，

32、有利于病人樹立信心。（4）放松療法：學習資料.松弛訓練對有焦慮情緒的冠心病患者采取簡單、易行、有效的放松訓練?？刂蒲獕和ㄟ^生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于140/90 mm Hg 以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/80 mm Hg 以下。選擇降壓藥物時，應優(yōu)先考慮受體阻滯劑和（或）ACEI7。調(diào)脂治療脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。冠心病患者應積極糾正脂代謝紊亂。TG 水平在臨界范圍（ 1.72.3 mmol/L）或升高（ 2.3 mmol/L）是冠心病的一個獨立的預測因素。 TG 與冠心病危險的相關(guān)性多與其他因素（包括糖尿病、肥胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高密度脂

33、蛋白血癥）有關(guān)。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。糖尿病糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應立即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（ HbA1c6.5 ）和血糖水平均在正常范圍，同時應對合并存在的其他危險因素進行積極干預。代謝綜合征診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標是減少基礎誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關(guān)的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險因素。2 冠心病的二級管理2.1冠心病二級管理對象冠心病二級管理的對象學習資料.包括：慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)、 有冠狀動脈造影異?；蜇摵稍囼灝惓６鵁o相應癥狀者。

34、 對這部分人群進行健康管理， 防止疾病復發(fā)或加重。2.2二級管理措施二級管理措施包括一級管理中對危險因素的預防干預、 合理藥物治療、 長期追蹤督促定期復查及病后咨詢指導。 二級管理對象需在?？崎T診指導下進行藥物治療。應用藥物主要根據(jù)適應證選擇： （1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療；（ 2）受體阻滯劑可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及預防猝死；（3）他汀類等藥物降脂治療，利于斑塊穩(wěn)定，冠心病患者 LDL-C 的目標值應 2.60 mmol/L ，對于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征） ，治療目標為 LDL-C 2.07 mmol/L 也是合理的。選擇這一治療目標還可擴展到基線L

35、DL-C 2.60 mmol/L 的極高?；颊?；（4）鈣離子拮抗劑治療變異型心絞痛療效最好； （ 5） ACEI 類藥物預防心力衰竭后的心室重塑；（ 6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴張劑以及手術(shù)防治心肌缺血；（7）胺碘酮抗心律失常治療等。3 冠心病的三級管理3.1冠心病三級管理對象冠心病的三級管理主要是對不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死人群，因為不穩(wěn)定心絞痛是穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)，它包括除穩(wěn)定性心絞痛以外的勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛，其中惡化型心絞痛和自發(fā)性學習資料.心絞痛又稱為“梗死前心絞痛”。3.2三級管理措施三級管理措施主要是對急性冠脈事件的搶救， 以及預防再次梗死與死亡危險，其中還包括康復治療。對于不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死發(fā)病期，需積極搶救并院內(nèi)治療。即根據(jù)美國心肺康復學會1990 年的建議，將冠心病康復分為 4 期 13：（ 1）住院期：急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術(shù)后住院階段，主要健康管理內(nèi)容為低水平體力活動和教育，一般為 12 周；（ 2）恢