四川省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考四川省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年月日1、現(xiàn)聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱(chēng)行政區(qū)劃四川省市（州）縣（市、區(qū)）郵政編碼單位電話(huà)2、申請(qǐng)人情況小二寸照片姓名性 別民族出生日期年月身份證號(hào)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)發(fā)證機(jī)關(guān)編號(hào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)發(fā)證機(jī)關(guān)編號(hào)主要工作經(jīng)歷：3、申請(qǐng)人簽名4、審核意見(jiàn)工作單位審核意見(jiàn)：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見(jiàn)：合格不合格合格不合格單位法人簽字（蓋章）法人簽字或私章簽字（蓋章）單位公章市、州衛(wèi)生局意見(jiàn)：省衛(wèi)生廳意見(jiàn)：合格不合格合格不合格簽字（蓋章）簽字（蓋章）學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年月日1申請(qǐng)人情況姓名性別

2、民族小二寸照片年月日國(guó)籍出生日期身份證號(hào)通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間年考試成績(jī)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間年月日學(xué)制健康狀況專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱(chēng)單位登記號(hào)行政區(qū)劃省 (自治區(qū) /直轄市 )地區(qū) (市 )縣（區(qū)）郵政編碼單位電話(huà)3是否首次注冊(cè)是否學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考4如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)人工作詳情現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類(lèi)別參加工作時(shí)間年月日工作經(jīng)歷5申請(qǐng)人簽名6擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)）工作單位意見(jiàn)：?jiǎn)挝簧w章同意不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字填寫(xiě)日期年月日學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考7注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)

3、關(guān)填寫(xiě)）準(zhǔn)予注冊(cè) 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：不準(zhǔn)予注冊(cè) 不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫(xiě)日期年月日學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考附表 1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（章）XXXXXXXXXX設(shè)置單位（人）（章） XXX法定代表人（章）XXX（主要負(fù)責(zé)人） XXX登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 )申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) XXXXX開(kāi)業(yè)日期年月登記號(hào) (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 ) 所有制形式全民 集體 私人 中外合資 其它（）中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 省轄市區(qū)、地轄市屬縣 (旗)屬

4、街道辦事處屬鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )屬村屬 其它（）主管單位名稱(chēng)服務(wù)對(duì)象社會(huì)內(nèi)部境外人員社會(huì)+ 境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話(huà)傳真郵政編碼 姓名 姓名 性別男女性別男女法出生年月專(zhuān)業(yè)主 出生年月專(zhuān)業(yè)定職務(wù)職稱(chēng)要職務(wù)職稱(chēng)代負(fù)表最高學(xué)歷責(zé)最高學(xué)歷人人占地建筑綠化率建筑面積中面積面積（%）業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì)萬(wàn)元 固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式門(mén)診 急診 住院 家庭病床 出診 其他核定床位數(shù)觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位XXX醫(yī)院（章）法定代表人（章）(主要負(fù)責(zé)人 )張王李登記號(hào)3 4 56 7 89 1 23 4 56 7 891 2(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 )申

5、請(qǐng)日期XXX 年XXX 月XXX 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用。學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考2、表 1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)辦發(fā) 2002117 號(hào)文件衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類(lèi)代碼證的通知的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě) .3、表 1隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、表 1所有制形式在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、表 1服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)要求同 4。6、表 1法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。7、表 2 在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8、表 2 管理人員指醫(yī)

6、療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員財(cái)會(huì)人員除外。9、表 2 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10、表 3 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。11、表 4 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、表 4 平均每一門(mén)診診聞人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。13、表 4 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢

7、查治療費(fèi)等住院收入。14、表 4 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日表 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)XXX 醫(yī)院開(kāi)業(yè)日期XXX 年 XXX月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）12 3 45 6 78 9 12 3 45 6 78 9所有制形式（1）國(guó)營(yíng)（ 2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng) （3）私營(yíng) （4）中外合資合作（5）其他（ 1）隸屬關(guān)系（ 1）中央屬（ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（ 4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（ 7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（ 8）村屬（ 9）其他（ 1）主管單位

8、名稱(chēng)衛(wèi)生部服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)境外人員（ 4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址XXX 市 XXX 區(qū) XXX 街 XXX 號(hào)郵政編碼123456電話(huà) 123456傳 真 123456法姓名 XXX性別男女主姓名 XXX性別男女定出生年月 XXX專(zhuān)業(yè) XXX要出生年月 XXX專(zhuān)業(yè) XXX代負(fù)表職務(wù)XXX職稱(chēng) XXX責(zé)職務(wù)XXX職稱(chēng) XXX人人最高學(xué)歷 XXX最高學(xué)歷 XXX占地2建筑2建筑面積中2XXXmXXX mXXX m面積面積業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì)XXX萬(wàn)元固定資金XXX 萬(wàn)元流動(dòng)資金 XXX 萬(wàn)元服務(wù)方式 門(mén)診 急診 住院家庭病床巡診其他床位數(shù) XXX 張牙科診椅數(shù)XXX 張備

9、注學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考表 2 人員情況職工總數(shù)XXX其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) XXX 行政后勤人員數(shù) XXX醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生XXXXXXXXXXXXXXX藥劑主任藥劑師主管藥劑師藥劑士副主任藥劑師藥劑師XXXXXXXXXXXX人員XXX檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士人員XXXXXXXXXXXXXXX護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員XXXXXXXXXXXXXXX工程技高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員術(shù)人員XXXXXXXXXXXX研究研究員

10、副研究員助理研究員 實(shí)習(xí)研究員人員XXXXXXXXXXXX教學(xué)教授副教授講師助教人員XXXXXXXXXXXX財(cái)會(huì)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員人員XXXXXXXXXXXX管理人員XXX工人XXX營(yíng)養(yǎng)師XXX營(yíng)養(yǎng)士XXX康復(fù)治療人員XXX助產(chǎn)士XXX鄉(xiāng)村醫(yī)生0村衛(wèi)生員0其他人員XXX學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考表 3儀器設(shè)備情況名稱(chēng)數(shù)量名稱(chēng)數(shù)量(1) 伽瑪?shù)?(10)r 一照相機(jī)1(2) 核磁共振成像儀 (MRI)1(11) 體外循環(huán)機(jī)1大11(3)全身 CT(12)腹腔鏡 ( 手術(shù)用 )型11(4)頭部 CT(13)碎石機(jī)儀11(5)鈷一 60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀器1(15

11、)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)1(6)加速器元以上 )設(shè)11(7)500mA X光機(jī)(16)血液透析機(jī)備10(8)800mA X光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備1(9)1000mA以上 X光機(jī)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX普 XXX通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考表 4上一年度業(yè)務(wù)工作概況服門(mén)診診急診診入院病床位周出院者平床位使用 家庭病床出診人次療人次療人次人人次轉(zhuǎn)次數(shù)均住院日率( )(張 )務(wù)量 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX國(guó)家撥款業(yè)務(wù)集捐貸其收入收入資款款他來(lái)源經(jīng)常性撥款專(zhuān)款( 萬(wàn)元)XXXXXXXXXXXXXXXXXX

12、XXX業(yè)務(wù)收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi) 住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他入分類(lèi) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX( 萬(wàn)元)人員開(kāi)支支出藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼( 萬(wàn)元)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)( 元 )XXX平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)( 元)XXX出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)( 元) 門(mén)診病人管理 住院病人管理 病案首頁(yè)管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī)應(yīng)用口病房醫(yī)囑管理 藥品管理口營(yíng)養(yǎng)膳食管理口科研項(xiàng)目管理口后勤管理 財(cái)務(wù)管理 人事管理口其他學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名:與身份證一致醫(yī) 師 資 格 級(jí)別 :

13、請(qǐng)?zhí)顖?zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）類(lèi)別 :請(qǐng)選填臨床或中醫(yī)、公共衛(wèi)生、口腔醫(yī)師資格證書(shū)編碼 :按醫(yī)師資格證書(shū)上的號(hào)碼正確填寫(xiě)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:暫不填填表時(shí)間 :XXXX 年XXXX月 XXXX日（日期一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)）學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 12由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表 34由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)

14、執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考9、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。10、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名XXXX性別X近期二寸免冠正面半身照出生年月XXXX民族X(qián)XXX學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別XXXX學(xué)歷所學(xué)系、 專(zhuān)業(yè)相應(yīng)的最高學(xué)歷家庭地址及XXXX郵政編碼請(qǐng)?zhí)钺t(yī)士、醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)若為教學(xué)系列，如講師、副教授、教授，

15、請(qǐng)?zhí)钕鄳?yīng)的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任任職資格醫(yī)師。身份證號(hào)碼XXXXXXXX申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分XXXX 醫(yī)院 / 中心登記號(hào)： XXXXX見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證郵政見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證XXX 編碼臨床或中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔按執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證上的時(shí)間填寫(xiě)。如是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，此項(xiàng)不填。按執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證上的時(shí)間填寫(xiě)。如是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，此項(xiàng)不填。據(jù)實(shí)填寫(xiě)無(wú)寫(xiě)無(wú)個(gè)人工作經(jīng)歷（填寫(xiě)參加工作以來(lái)的經(jīng)歷）時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證 明 人XXXXXXXX據(jù)實(shí)填寫(xiě)XXXX學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考身體和健康狀況按 醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表上的結(jié)果填寫(xiě)，如：良好業(yè)務(wù)水平考 核 機(jī) 構(gòu) 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師 / 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，兩年內(nèi)未注冊(cè)者，申請(qǐng)注冊(cè)時(shí)，還應(yīng)提交在或組織的名 稱(chēng) 和 培 二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受3 6個(gè)月的培訓(xùn)、并經(jīng)考核合格的證明訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說(shuō)明的問(wèn)題據(jù)實(shí)填寫(xiě)無(wú)寫(xiě)無(wú)申請(qǐng)人簽字：XXXXXX 年 XXX月XXX日學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師 /執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，兩年內(nèi)未注冊(cè)者，申請(qǐng)注冊(cè)時(shí)，還應(yīng)提交在二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受36個(gè)月的培訓(xùn)、并經(jīng)考核合格的證明考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）印章負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師/ 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)