經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤

1、經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤 作者：董介遠(yuǎn)，王社全，龔德山，郭劍波，李文杰【摘要】 目的 介紹20例經(jīng)翼點(diǎn)入路切除顱內(nèi)腫瘤的方法、體會(huì)。方法 回顧性分析了應(yīng)用翼點(diǎn)入路及顯微神經(jīng)外科技術(shù)切除垂體瘤、顱咽管瘤和蝶骨嵴腦膜瘤等20例手術(shù)。結(jié)果 16例腫瘤全切除，3例大部切除，1例部分切除；17例恢復(fù)正常的工作、學(xué)習(xí)，良好率為85%。結(jié)論 垂體瘤、顱咽管瘤和蝶骨嵴腦膜瘤等經(jīng)翼點(diǎn)入路，采用顯微手術(shù)，是提高全切除率的重要手段。 【關(guān)鍵詞】 翼點(diǎn)入路；顯微神經(jīng)外科 顱內(nèi)腫瘤 翼點(diǎn)入路又稱為額顳蝶骨嵴入路，是現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的開顱方法。我院自20042006年，應(yīng)用翼點(diǎn)入路通過顯微神經(jīng)外科方法

2、完成垂體瘤、顱咽管瘤、蝶骨嵴腦膜瘤等20例手術(shù)，獲得良好療效。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組病例共20例，男11例，女9例。年齡2059歲，病程2個(gè)月3年。術(shù)前主要表現(xiàn)有頭痛、視力下降、癲癇、視乳頭水腫、視野缺損、尿崩等。術(shù)前診斷均由CT、MRI檢查確立，腫瘤大?。褐睆? cm以下5例，26 cm 有14例，6 cm以上1例。垂體瘤11例，顱咽管瘤5例，蝶骨嵴腦膜瘤4例，其中蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤2例。術(shù)后皆由病理學(xué)檢查明確診斷。 1.2 手術(shù)方法 1.2.1 頭位1，2 仰臥位，頭后仰1015°，向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)2030°，Meifeild-kees頭架固定頭部，使額骨

3、顴突處于最高點(diǎn)和視野中心，墊高同側(cè)肩部使之向?qū)?cè)傾斜約15°。 1.2.2 切口及硬膜外組織的處理 切口起于耳屏前方約1 cm處，自顴弓上緣向上達(dá)顳線附近，再弧形轉(zhuǎn)向內(nèi)前，其范圍和大小取決于顱內(nèi)病變的部位。游離頭皮、帽狀腱膜及顳淺筋膜后一起向前翻轉(zhuǎn)。沿顳線外圍距顳肌附著處約0.5 cm切開骨膜3，從顳窩上完整掀起顳肌向外牽開，顯露額骨顴突以及圍繞翼點(diǎn)的額顳頂顱骨。顱骨鉆孔形成菱形游離骨瓣，用咬除或磨除蝶骨嵴至近前床突處。環(huán)繞外側(cè)裂弧形剪開硬膜，將硬膜瓣翻轉(zhuǎn)懸吊。 1.2.3 顯微手術(shù)操作 在外側(cè)裂的額側(cè)，以腦自持牽開器逐步抬起額葉，直至見到嗅神經(jīng)；切斷從顳極內(nèi)側(cè)回流至蝶頂竇的橋靜脈，

4、充分向外牽開顳葉，增加暴露。切開外側(cè)裂池和頸動(dòng)脈池，使額葉與顳葉分離，并顯露頸內(nèi)動(dòng)脈及其分叉。打開視交叉池、終板池及腳間池，放出腦脊液，并充分松解額葉與顱底各結(jié)構(gòu)間的蛛網(wǎng)膜聯(lián)系，使額葉由于重力和腦自持牽開器的輕微牽引而充分掀起。顯露重要血管神經(jīng)及四個(gè)解剖間隙，即視交叉與兩側(cè)視神經(jīng)之間的間隙（間隙1），視神經(jīng)/視束與頸內(nèi)動(dòng)脈之間的間隙（間隙2），頸內(nèi)動(dòng)脈與小腦幕裂孔邊緣之間的間隙（間隙3）；當(dāng)視交叉為前置型、終板受病變影響變寬隆起時(shí)，切開終板得到的間隙（間隙4）來處理。根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)及局部解剖具體情況，選擇以上4 個(gè)間隙中的某幾個(gè)或全部間隙，對(duì)腫瘤進(jìn)行分塊切除，直至全部切除。 所用器械主要為腦自持

5、牽開器、雙極電凝器、微型吸引管、腫瘤鑷和顯微管等。手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)616倍。一般不做腦室穿刺或引流。 2 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生各類癲癇2例，尿崩12例，視力障礙暫時(shí)加重2例，不全偏癱1例。上述情況經(jīng)積極處理后大都好轉(zhuǎn)。垂體瘤、顱咽管腫瘤患者術(shù)后皆應(yīng)用激素替代療法。全部切除9例，大部切除2例，均經(jīng)CT和MRI證實(shí)，經(jīng)CT隨訪6個(gè)月3年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。17例恢復(fù)正常工作或?qū)W習(xí)。 3 討論 利用外側(cè)裂作為自然解剖間隙，以對(duì)腦組織的最小牽拉，而能對(duì)鞍區(qū)、前顱凹、中顱凹以及上斜坡等廣泛顱底部位進(jìn)行探察，是翼點(diǎn)入路的特點(diǎn)。Yasargil對(duì)該入路的操作規(guī)程和應(yīng)用范圍做出重大貢獻(xiàn)4，他強(qiáng)調(diào)這一工作空間是在充分切

6、除蝶骨嵴和解剖基底池才能形成經(jīng)由磨平的蝶骨嵴、額葉眶面和顳葉前內(nèi)側(cè)面所形成的錐形空間到達(dá)鞍區(qū)，視野寬闊，從骨窗到蝶鞍的距離與其他入路相比最短。 該入路的頭位根據(jù)顱內(nèi)病變的部位和性質(zhì)可略有不同的變化；鞍內(nèi)病變應(yīng)少仰些，而鞍上病變側(cè)應(yīng)多仰些。對(duì)于鞍后和蝶骨嵴腦膜瘤等，頭皮切口應(yīng)向后，向顳部多擴(kuò)展，以便充分暴露病變和避免骨窗邊緣對(duì)水腫腦組織的壓迫。在掀起顳肌時(shí)，應(yīng)注意保持其深筋膜的完整，從而減輕顳肌的挫傷，本組病例均未出現(xiàn)影響顳肌功能的并發(fā)癥。傳統(tǒng)認(rèn)為帶蒂骨瓣能保證骨的營(yíng)養(yǎng)，但游離骨瓣能得到更好地顯露，且本組游離骨瓣復(fù)位后并未發(fā)生骨質(zhì)吸收問題。 切除蝶骨嵴是該入路的重要步驟之一，它是形成錐形空間的基

7、礎(chǔ)，蝶骨嵴應(yīng)盡量咬去或磨平。在這一步驟中，須將眶腦膜動(dòng)脈仔細(xì)游離出來并電凝處理。解剖腦池是翼點(diǎn)入路不可缺少的重要組成部分，它是達(dá)到良好顯露及順利進(jìn)行手術(shù)的關(guān)鍵。須在外側(cè)裂靜脈的額葉側(cè)打開外側(cè)裂池的蛛網(wǎng)膜，以便于牽開額葉。繼續(xù)解剖外側(cè)裂池和頸動(dòng)脈池后，可顯露頸內(nèi)動(dòng)脈及其外側(cè)壁上的后交通動(dòng)脈與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的起始段。在頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)深部的蛛網(wǎng)膜稱Liliequist膜，將其打開后即進(jìn)入腳間池，大量腦脊液的溢出，可使腦充分松解，得到更多的操作空間。解剖交叉池與終板池，可見到兩側(cè)視神經(jīng)、視交叉、外側(cè)紋狀體動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其分叉。解剖外側(cè)裂、牽開額葉后，即由額葉底面、顳葉前內(nèi)側(cè)面和前顱凹底及咬平的蝶骨嵴形

8、成指向鞍區(qū)的錐形空間。 在蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤、中顱凹底、鞍區(qū)和三腦室前部等處的腫瘤，需要充分利用鞍區(qū)的4個(gè)間隙來達(dá)到顯露病變，并達(dá)到全切除的目的6。間隙1為視交叉前間隙，該間隙為三角形，由左右兩側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣和蝶骨平臺(tái)組成。間隙2即視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈三角。間隙3即頸內(nèi)動(dòng)脈-小腦幕三角。間隙4為打開終板所得到得空間。本組病例的垂體瘤、顱咽管瘤、蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤切除時(shí)，間隙1為常用間隙，腫瘤屬鞍內(nèi)型者及大多數(shù)鞍上型者均通過這一間隙切除。而間隙2是最常用的間隙，大多數(shù)情況為配合間隙1進(jìn)行腫瘤分離和切除。當(dāng)視神經(jīng)過短或腫瘤將視交叉推向前移使間隙1狹小或腫瘤向鞍旁鞍后發(fā)展，間隙2成為主要切除途徑。在

9、此間隙操作時(shí)，須注意勿損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，有時(shí)可將在此間隙分離好的腫塊推向間隙1取出。間隙3是腫瘤累及腳間池或向旁發(fā)展與頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)分支或動(dòng)眼神經(jīng)粘連時(shí)采用，常與間隙2配合，沿血管分離及清除這部分腫瘤。在間隙3操作注意勿損傷后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及由頸內(nèi)動(dòng)脈分叉附近發(fā)出的豆紋動(dòng)脈和外側(cè)紋狀體動(dòng)脈穿通支等。間隙4為切開終板，進(jìn)入第三腦室，當(dāng)腫瘤同時(shí)或單純向上發(fā)展過多，通過間隙1、2不能將其全切除時(shí)，則通過這一間隙與間隙1、2配合切除腫瘤的后上突入三腦室部分，本組有1例屬此情況。注意保護(hù)視交叉、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈及其穿通支。對(duì)于較大的腫瘤，又與下丘腦等粘連較緊，則先做腫瘤內(nèi)切除，然后用“包膜牽引法

10、”緩慢輕柔地將最后的殘留腫瘤切除下來，以減輕對(duì)重要組織的損傷。 我們認(rèn)為適當(dāng)力度的電灼、吸引、精巧的顯微外科操作和積極的手術(shù)前后防治并發(fā)癥（如癲癇防治等）均是提高翼點(diǎn)/擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)治療效果所必需的。對(duì)垂體瘤、顱咽管瘤等應(yīng)用激素替代療法以及堅(jiān)持術(shù)后短期內(nèi)放療。此外應(yīng)建立切實(shí)可行的隨訪制度。【參考文獻(xiàn)】 1 朱賢立，張方成，趙洪洋，等.經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療垂體瘤.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（2）：90-93.2 朱賢立，林洪，汪點(diǎn)春，等.顱咽管瘤全切除的顯微外科技術(shù).中華神經(jīng)外科雜志，1992，8（1）：11-13.3 朱賢立，朱先理，趙洪洋，等.翼點(diǎn)入路技術(shù)改進(jìn)及其在顯微外科的應(yīng)用.中國臨床神經(jīng)外科雜志，1999，4（1）：1-4.4 Yasargil MG.Microneurosurgery.Vol.1 VB.Stutzgat.NewYork:Gearg Thinmerverlag，1994，200-208.5 Yasargil MG，Curaic M，Kis M，et al.Total rem