(最新)非煤礦山安全生產(chǎn)許可證延期和變更表格

1、申請編號： 受理編號： 申請日期： 受理日期： 非煤礦礦山企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證延 期 申 請 書申請單位 取證單位 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 填寫日期 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填 寫 說 明一、 本申請書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證延期，由申請單位用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡清楚、工整。二、 申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其余各項(xiàng)由申請單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請單位指定辦理申請事宜人員。三、 申請書表格中申請單位欄“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫工商登記名稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫工商登記地址；“經(jīng)濟(jì)類型”，應(yīng)當(dāng)按照關(guān)于

2、劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定填寫。四、 申請書表格中取證單位欄加粗框內(nèi)內(nèi)容所有取證單位均需填寫，取證單位欄“名稱”，應(yīng)當(dāng)填寫全稱；“地址”應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細(xì)地址；“單位類型”應(yīng)當(dāng)按照取證單位業(yè)務(wù)分別填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。取證單位欄加粗框外內(nèi)容按照取證單位類型分別填寫。五、 申請書表格中“申請?jiān)S可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位類型分別填寫：1 金屬非金屬礦山企業(yè)填寫：××（開采礦種，名稱應(yīng)與采礦許可證一致）露天開采、××（開采礦種，名稱應(yīng)與采礦許可證一致）地下開采；2 尾礦庫填寫：尾礦庫運(yùn)行；3 地質(zhì)勘探單位

3、填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探；4 采掘施工企業(yè)填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；5 石油天然氣企業(yè)填寫：陸上采油（氣）、海上采油（氣）、鉆井、物探、測井、錄井、井下作業(yè)、油建、管道儲(chǔ)運(yùn)、海油工程。六、 申請書表格中“取證單位意見”和“申請單位意見”欄內(nèi)，必須由主要負(fù)責(zé)人和法定代表人用鋼筆或簽字筆簽字。申請單位名 稱地 址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量工商注冊號登記日期登記機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)類型法定代表人辦公室電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話取證單位名 稱地 址郵政編碼單位類型主要負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫

4、采礦許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號有 效 期年 月 日 年 月 日開采礦種開采方式設(shè)計(jì)服務(wù)年限設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力實(shí)際生產(chǎn)能力獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)安全現(xiàn)狀評價(jià)/安全標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)/評定單位評價(jià)/評定時(shí)間評價(jià)結(jié)論/評定等級原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由地質(zhì)勘探單位填寫地質(zhì)勘查資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證 號資質(zhì)等級資質(zhì)范圍有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有 效 期年 月 日 年 月 日以下由采掘施工企業(yè)填寫礦山工程施工資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證 號資質(zhì)等級資質(zhì)范圍有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有 效 期年 月 日 年 月 日以下由尾礦庫單位填寫

5、庫 類 型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑壩方式上游式 下游式 中線式設(shè)計(jì)庫容 萬m3已堆積尾礦量 萬m3實(shí)際干灘長度米設(shè)計(jì)總壩高米初期壩高米堆積壩高米初期壩長米初期壩外坡比1：排洪方式堆積壩長 米堆積壩外坡比1：安 全 度設(shè)計(jì)服務(wù)年限庫等別安全現(xiàn)狀評價(jià)/安全標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)/評定單位評價(jià)/評定時(shí)間評價(jià)結(jié)論/評定等級原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)單位填寫采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有 效 期 年 月 日 年 月 日安全現(xiàn)狀評價(jià)評價(jià)單位評價(jià)時(shí)間評價(jià)結(jié)論原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號有 效 期 年 月 日 年 月 日

6、申請?jiān)S可范 圍取證單位意 見 主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章） 年 月 日申請單位意 見 法定代表人（簽字蓋章） 年 月 日非煤礦礦山企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證延 期 審 查 書申請單位 取證單位 單位類型 受理編號 受理日期 審查機(jī)關(guān) 受 理 人 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填 表 說 明一、 本審查書適用于非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期審查，審查內(nèi)容由現(xiàn)場審查專家填寫。二、 單位類型按照取證單位業(yè)務(wù)范圍分別填寫：金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。三、 非煤礦礦山企業(yè)總部申請安全生產(chǎn)許可證延期，需審查第1、3、4、5、6項(xiàng)；金屬非金屬礦山企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可

7、證，需審查第1-13、17、21、22項(xiàng)，地下礦山還需審查14、19項(xiàng)，如果該單位有外包工程，還需審查第18項(xiàng)；尾礦庫申請安全生產(chǎn)許可證，需審查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、13、15、16、17、21、22項(xiàng)；地質(zhì)勘探單位和采掘施工企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證，需審查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11、12、13、22項(xiàng)，如果該單位從事爆破作業(yè)，還需審查第20項(xiàng)；石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)（陸上采油氣、海上采油氣、物探、鉆井、測井、錄井、井下作業(yè)、油田建設(shè)、海油工程、儲(chǔ)運(yùn)）單位申請安全生產(chǎn)許可證，需審查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、13、17、22項(xiàng)，

8、如果該單位有外包工程，還需審查第18項(xiàng)；（其中陸上采油氣、海上采油氣單位需增加審查第2、21項(xiàng)，儲(chǔ)運(yùn)單位需增加審查第21項(xiàng)）。四、 審查表中單位類型按照取證單位業(yè)務(wù)范圍分別填寫：金屬非金屬礦山露天礦山用（A）代表、金屬非金屬礦山地下礦山用（B）代表，尾礦庫用(C)代表、地質(zhì)勘探單位用(D)代表、采掘施工企業(yè)用(E)代表、石油天然氣企業(yè)(F)。五、 審查書“綜合審查意見”欄由專家組長根據(jù)審查結(jié)果填寫。六、 審查書“安全生產(chǎn)許可證載明的內(nèi)容”欄中“發(fā)證日期”為發(fā)證機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字日期；“有效期”為發(fā)證日期至三年后同一日期的前一日。審 查 表審查內(nèi)容審 查 方 法單位類型審 查結(jié) 果審查

9、人簽 字1.工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。審查工商營業(yè)執(zhí)照登記名稱是否與申請單位名稱一致；經(jīng)營范圍是否與申請?jiān)S可范圍相符；是否在有效期并進(jìn)行年檢。2.采礦許可證（地質(zhì)勘查資質(zhì)證書、礦山工程施工相關(guān)資質(zhì)證書）復(fù)印件。審查證書是否在有效期內(nèi)。3.主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、職能部門、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。審查各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制是否健全。4.安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄清單；作業(yè)安全規(guī)程和各工種操作規(guī)程目錄清單。審查各項(xiàng)規(guī)章制度、作業(yè)安全規(guī)程、操作規(guī)程是否健全。5.設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件復(fù)印件。審查文件是否有效。6.設(shè)置技術(shù)管理機(jī)構(gòu)或者配備技術(shù)人員的文件復(fù)印件。審查文件是否

10、有效。7.主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全資格證書復(fù)印件。審查安全資格證書是否在有效期內(nèi)。8.特種作業(yè)人員操作資格證書復(fù)印件。審查特種作業(yè)人員操作資格證書是否在有效期內(nèi)。9.提取安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃與落實(shí)情況證明材料。審查證明材料是否有效。10.為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)或者安全責(zé)任險(xiǎn)費(fèi)用的憑證材料。審查證明材料是否有效。11.從業(yè)人員勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放登記表。審查人員勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放登記表。12.危險(xiǎn)性較大的設(shè)備、設(shè)施由具備相應(yīng)資質(zhì)的檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具合格的檢測檢驗(yàn)報(bào)告。審查檢測檢驗(yàn)報(bào)告是否由有資質(zhì)的單位出具，是否在有效期內(nèi)。13.事故應(yīng)急救援預(yù)案和安監(jiān)部門評審證明材料，設(shè)立事故應(yīng)急救援組織的文件或者與

11、礦山救護(hù)隊(duì)、其他應(yīng)急救援組織簽訂的救護(hù)協(xié)議。審查是否編制應(yīng)急救援預(yù)案并經(jīng)安監(jiān)部門評審，相關(guān)文件或者協(xié)議是否有效。14.地下礦山安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”安裝使用證明材料（審查驗(yàn)收單位）。審查是否按期限完成地下礦山安全避險(xiǎn)系統(tǒng)的安裝和使用。15.三等以上等別（含三等）尾礦庫建立在線監(jiān)測系統(tǒng)證明材料。審查是否按期限完成在線監(jiān)測系統(tǒng)的建立工作，出具專家組驗(yàn)收意見。審查內(nèi)容審 查 方 法單位類型審 查結(jié) 果審查人簽 字16.上游式尾礦壩堆積至二分之一至三分之二最終設(shè)計(jì)壩高穩(wěn)定性專項(xiàng)評價(jià)報(bào)告。審查是否有具有資質(zhì)的勘察機(jī)構(gòu)出具壩體穩(wěn)定性評價(jià)報(bào)告。17. 金屬非金屬礦山獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)、尾礦庫安全標(biāo)準(zhǔn)化等級認(rèn)定證書審

12、查是否按期限完成安全標(biāo)準(zhǔn)化建立工作并取得等級認(rèn)定。18.有外包工程的金屬非金屬礦山與承包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議。審查協(xié)議是否有效。19.地下礦山主要負(fù)責(zé)人和領(lǐng)導(dǎo)班子成員帶班下井制度。審查是否有帶班下井制度。20.爆破作業(yè)單位許可證復(fù)印件或與有資質(zhì)的爆破隊(duì)伍簽訂的爆破作業(yè)協(xié)議或爆破作業(yè)證。審查證件和協(xié)議是否有效。21. 金屬非金屬礦山獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)、尾礦庫安全現(xiàn)狀評價(jià)報(bào)告或安全標(biāo)準(zhǔn)化等級的證明材料；石油天然氣獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)和作業(yè)單位安全現(xiàn)狀評價(jià)報(bào)告。審查安全現(xiàn)狀評價(jià)報(bào)告結(jié)論是否明確；安全標(biāo)準(zhǔn)化等級的證明材料是否由相應(yīng)安全監(jiān)管部門在企業(yè)提出延期申請之前6個(gè)月內(nèi)出具。22.金屬非金屬礦山獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)、尾

13、礦庫安全設(shè)施現(xiàn)場審查審查金屬非金屬礦山獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)、尾礦庫安全設(shè)施是否符合安全生產(chǎn)要求。綜合審查意見 負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日承辦部門意見負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)決定負(fù)責(zé)人（簽字）：發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章） 年 月 日安全生產(chǎn)許可證載明的內(nèi)容單位名稱主要負(fù)責(zé)人單位地址經(jīng)濟(jì)類型發(fā)證日期證書編號有 效 期許可范圍申請編號： 受理編號：申請日期： 受理日期：非煤礦礦山企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證變 更 申 請 書申請單位 取證單位 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 填寫日期 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填 寫 說 明七、 本申請書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。八、

14、申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡清楚、工整。九、 申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其余各項(xiàng)由申請單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員。十、 申請書表格“申請單位”、“取證單位”欄內(nèi)相關(guān)內(nèi)容填寫變更后的信息。十一、 申請書表格“變更事項(xiàng)”欄，只填寫取證單位變更的事項(xiàng)。申請單位名 稱地 址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量工商注冊號登記日期登記機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)類型法定代表人辦公室電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話取證單位名 稱地 址郵政編碼單位類型主要負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話

15、從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)遼寧省安全生產(chǎn)監(jiān)管理局許可范圍證 號有 效 期變更事項(xiàng)項(xiàng)目 內(nèi)容變更前變更后單位名稱主要負(fù)責(zé)人單位地址經(jīng)濟(jì)類型許可范圍取證單位意見 主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章） 年 月 日申請單位意見 法定代表人（簽字蓋章） 年 月 日非煤礦礦山企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證變 更 審 查 書申請單位 取證單位 單位類型 受理編號 受理日期 審查機(jī)關(guān) 受 理 人 審 查 人 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填 表 說 明七、 本審查書適用于非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證變更審查，由安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)填寫。八、 單位類型按照取證單位業(yè)務(wù)范圍分別填寫：金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè)。九、 審查書“綜合審查意見”欄由主要審查人根據(jù)審查結(jié)果填寫。十、 審查書“安全生產(chǎn)許可證載明的內(nèi)容”欄中“發(fā)證日期”為發(fā)證機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字日期；“有效期”為發(fā)證日期至三年后同一日期的前一日。審查書審查內(nèi)容及審查結(jié)果審查內(nèi)容審 查 方 法審 查結(jié) 果審查人簽 字1.安全生產(chǎn)許可證正本和副本。審查安全生產(chǎn)許可證是否在有效期內(nèi)。2.變更說明材料。審查申請變更事項(xiàng)及變更理由是否闡述清楚。3.變更后工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。審查工商營業(yè)執(zhí)照是否有效，并與變