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文檔簡介

1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種目錄 一、類病種(一)惡性腫瘤的治療(二)慢性腎衰竭(尿毒癥期)的透析治療(三)器官移植患者的抗排異治療(限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植)(四)精神病二、類病種(五)慢性病毒性肝炎(六)肝硬化(七)再生障礙性貧血(八)結(jié)核病(九)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(十)血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征)(十一)慢性腎衰竭(非尿毒癥期)三、類病種(十二)糖尿?。ㄓ行?、腦、腎、眼并發(fā)癥之一)(十三)高血壓(有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一)(十四)肺心?。úl(fā)右心衰竭)(十五)冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞)(十六)腦出血、腦梗塞、腦栓塞(并發(fā)后遺癥)(十七

2、)慢性心力衰竭(十八)風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動(dòng)脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎)(十九)間質(zhì)性肺疾?。ǘ┲匕Y肌無力(二十一)癲癇(二十二)帕金森氏病及綜合征(二十三)多發(fā)性硬化附件2濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn) 一、類病種(一)惡性腫瘤的治療符合以下條件之一:1. 門診或住院確診惡性腫瘤,并經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診。2. 住院后未經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診,但根據(jù)病史、體征,結(jié)合X線、B超、CT、磁共振、內(nèi)窺鏡、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查,明確診斷為惡性腫瘤。3. 未經(jīng)住院治療且未經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診,但結(jié)合X線、B超、CT、磁共振、

3、內(nèi)窺鏡、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查,明確診斷為惡性腫瘤的,需進(jìn)一步提供加蓋紅章的診斷證明。說明:1. 自確診之日起5年及以上的惡性腫瘤,申請時(shí)需進(jìn)一步提供惡性腫瘤未愈或轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、新發(fā)的相關(guān)病歷資料。2. 對于部分需要按惡性腫瘤處理的顱內(nèi)良性占位性病變,需進(jìn)一步提交放化療或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)病歷資料。(二)慢性腎衰竭(尿毒癥期)的透析治療各種原因造成慢性腎臟損傷,并出現(xiàn)腎功能異常達(dá)到尿毒癥期,GFR15ml/分,需長期透析治療,并提供:3-5次透析記錄,血液透析的動(dòng)靜脈造瘺記錄或置入半永久深靜脈置管記錄或腹膜透析的置管記錄(若因心力衰竭、凝血功能障礙等原因暫時(shí)無法造瘺,需提供確需長期透析但暫時(shí)無法造瘺及

4、原因的診斷證明)。(三)器官移植患者的抗排異治療(限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植)心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植術(shù)后,需持續(xù)服用抗排異藥物治療的患者(需提供確診的住院病歷復(fù)印件)。說明:異體骨髓移植只包含用于治療血液系統(tǒng)疾病的異體骨髓造血干細(xì)胞移植,不包含外周造血干細(xì)胞移植。(四)精神病符合以下病癥:精神分裂癥、(雙相)情感性精神障礙、腦器質(zhì)病變性精神障礙、強(qiáng)迫癥、精神病性抑郁癥、恐怖癥、焦慮癥之一者。說明:需提供明確診斷的二級(jí)及以上專科醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件。未經(jīng)住院治療的,需有半年及以上二級(jí)及以上??漆t(yī)院的門診治療記錄并同時(shí)提供該醫(yī)院的診斷證明。二、類病種(五)慢性病毒性肝炎符合中度以上慢

5、性病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn),即ALT和AST反復(fù)或持續(xù)升高50U/L,并符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一:1. 血清白蛋白35g/L;2. 膽紅素正常值上限2倍以上;3. 凝血酶原活動(dòng)度70%;4. 膽堿酯酶4500U/L;5. B超或CT:肝內(nèi)回聲增粗、肝臟或脾臟輕度腫大之一;6. 病理:炎癥3級(jí)以上,纖維化14期。(六) 肝硬化符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn),并符合以下條件之一:1. 血清白蛋白35g/L;2. 膽紅素正常值上限2倍以上;3. 凝血酶原活動(dòng)度70%;4. 有食道或胃底靜脈曲張;5. 有腹水;6. 有嚴(yán)重腹水史;7. 與門脈高壓相關(guān)的消化道出血;8. 與門脈高壓相關(guān)的脾機(jī)能亢進(jìn);9. 有肝性腦病史。(七)再生

6、障礙性貧血1. 癥狀、體征診斷明確并經(jīng)住院確診;2. 血液及骨髓象檢查陽性。(八) 結(jié)核病1. 肺結(jié)核符合以下條件之一:(1)肺部有異常陰影和痰菌及病理證實(shí)的菌陽肺結(jié)核。(2)肺部有異常陰影,痰菌三次檢查為陰性或培養(yǎng)陰性,有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征,PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。(3)菌陰肺結(jié)核,有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征,免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生化酶檢查,其中一項(xiàng)陽性,并排除其他肺部疾病。(4)經(jīng)實(shí)驗(yàn)治療證實(shí)有效的菌陰肺結(jié)核。2. 肺外結(jié)核符合以下條件:(1)有肺結(jié)核病史或伴有其他器官結(jié)核病依據(jù)。(2)有結(jié)核病的全身癥狀和局部癥狀。(3)X線、CT、結(jié)核菌、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、生化酶檢查,其中一項(xiàng)陽性,或PPD試

7、驗(yàn)強(qiáng)陽性。(九)系統(tǒng)性紅斑狼瘡符合ACR.1997系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn),并符合以下條件:按照ACR.1997系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的相關(guān)檢查,如血清抗核抗體檢查,抗ENA抗體系列檢查,免疫球蛋白檢查,血沉和肝腎功能,提示SLE活動(dòng)或檢查結(jié)果陽性;伴有并發(fā)癥的,延伸相關(guān)臟器的檢查,如狼瘡性腎炎、狼瘡性腦炎、狼瘡性漿膜炎等,相應(yīng)的檢查陽性。(十)血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征)1. 癥狀、體征診斷明確。2. 并符合以下條件之一:(1)血液及凝血指標(biāo)異常(活化部分凝血酶原時(shí)間延長和凝血因子或凝血因子降低),確診血友病。疑難病例有遺傳學(xué)或分子遺傳學(xué)支持證據(jù)。(2)血液及

8、骨髓檢查(包括骨髓穿刺和骨髓活檢)相應(yīng)異常改變,確診骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征。(十一)慢性腎衰竭(非尿毒癥期)同時(shí)符合以下條件:1. 各種原因造成慢性腎臟損傷,癥狀、體征診斷明確。2. 血常規(guī)、尿液、血生化檢查,其中一項(xiàng)以上陽性。3. GFR90ml/分或血肌酐大于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)正常值的上限(提供半年內(nèi)非同一天2次及以上化驗(yàn)單)。說明:只有門診病歷資料的,需鑒定當(dāng)天于鑒定醫(yī)院現(xiàn)場復(fù)查腎功能等相關(guān)檢查。三、類病種(十二)糖尿?。ㄓ行摹⒛X、腎、眼并發(fā)癥之一)確診糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L和餐后2小時(shí)血糖11.1mmol/L,或者連續(xù)二次空腹血糖7.0mmol/L,或者連續(xù)二次隨機(jī)

9、血糖11.1mmol/L,并有下列并發(fā)癥之一:1. 心臟:同“冠心病”鑒定標(biāo)準(zhǔn);2. 腦:同“腦血管病后遺癥”鑒定標(biāo)準(zhǔn)。3. 腎臟:符合以下條件之一:有微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率200g/min或尿白蛋白排泄量300mg/24h);慢性腎功能減退(血肌酐各單位檢驗(yàn)正常值上限者)(需提供半年內(nèi)非同一天兩次及以上血肌酐化驗(yàn)單或鑒定當(dāng)天現(xiàn)場抽血檢查)。4. 眼?。禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病變期、白內(nèi)障、青光眼之一者(需鑒定當(dāng)天于鑒定醫(yī)院現(xiàn)場檢查確認(rèn))。5. 糖尿病足:足部皮膚潰瘍或肢端壞疽。(十三)高血壓(有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一)原發(fā)性高血壓診斷明確,收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90 mmHg(應(yīng)激

10、狀態(tài)血壓升高除外),并符合以下條件之一:1. 心臟:有心絞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下輔助檢查單項(xiàng)或與兩項(xiàng)或與兩項(xiàng)異常者:冠狀動(dòng)脈造影顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄50%或冠脈PCI術(shù)后。冠狀動(dòng)脈CT顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄70%。心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖或心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)符合以下情況之一:a.ST段水平或下斜型下移幅度0.1mv;b.頻發(fā)室早二聯(lián)律、頻發(fā)多源性室早、短陣室速;c.持續(xù)房顫。心臟彩超:符合以下超聲改變之一:a.明顯的室壁動(dòng)度減低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度13mm或室間隔厚度13mm。2. 腦:同“腦血管病后遺癥”鑒定標(biāo)準(zhǔn)。3. 腎臟:符合以下條件之一:有微量白蛋白尿

11、(尿白蛋白排泄率200g/min或尿白蛋白排泄量300mg/24h);慢性腎功能減退(血肌酐各單位檢驗(yàn)正常值上限者)(需提供半年內(nèi)非同一天兩次及以上血肌酐化驗(yàn)單或鑒定當(dāng)天現(xiàn)場檢查腎功能)。4. 眼底:高血壓眼底動(dòng)脈硬化-期(需鑒定當(dāng)天于鑒定醫(yī)院現(xiàn)場檢查確認(rèn))。5. 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤并經(jīng)住院確診。(十四)肺心?。úl(fā)右心衰竭)同時(shí)符合以下條件(需提供明確診斷的住院病歷復(fù)印件):1. 癥狀、體征診斷明確。X線、心電圖其中一項(xiàng)檢查支持診斷,有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大、右心功能不全之一者;2. 心功能級(jí)以上(含級(jí))。(十五)冠心病(反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞)有心絞痛反復(fù)發(fā)作或心肌梗塞病史,并以下輔助檢查

12、單項(xiàng)或與兩項(xiàng)或與兩項(xiàng)異常者:冠狀動(dòng)脈造影顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄50%或冠脈PCI術(shù)后。冠狀動(dòng)脈CT顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄70%。心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖或心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)符合以下情況之一:a.ST段水平或下斜型下移幅度0.1mv;b.頻發(fā)室早二聯(lián)律、頻發(fā)多源性室早、短陣室速;c.持續(xù)房顫。心臟彩超:符合以下超聲改變之一:a.明顯的室壁動(dòng)度減低;b.室壁瘤;(十六)腦出血、腦梗塞、腦栓塞(并發(fā)后遺癥)同時(shí)符合以下條件:1. 癥狀、體征明確;2. 腦CT或MRI檢查證實(shí);3. 有腦血管病病史,并肢體功能明顯障礙(患肢肌力0級(jí))、肢體協(xié)調(diào)功能中度障礙、完全性失語(運(yùn)動(dòng)性、感覺性)之一者。(十七

13、)慢性心力衰竭同時(shí)符合以下條件(需提供明確診斷的住院病歷復(fù)印件):1. 有導(dǎo)致心力衰竭的慢性病史(如高血壓、冠心病、風(fēng)心病、先心病、心律失常、心肌病等);癥狀、體征診斷明確并經(jīng)住院確診;2. 心功能級(jí)或級(jí)。3. 以下輔助檢查符合其中之一者:(1)心臟彩超:EF值45%。(2)X線:心臟擴(kuò)大并雙下肺紋理增多等肺淤血表現(xiàn)(3)血BNP2000 ng/ml。(十八)風(fēng)濕性疾病1. 風(fēng)濕熱(關(guān)節(jié)炎);2. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;3. 多發(fā)性肌炎和皮肌炎;4. 動(dòng)脈炎(巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎);5. 血管炎(顯微鏡下多血管炎);6. 過敏性紫癜;7. 白塞??;8. 強(qiáng)直性脊柱炎。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)

14、濕病學(xué)分會(huì)2004年風(fēng)濕性疾病診治指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),診斷明確。(十九) 間質(zhì)性肺疾病符合以下條件:1. 各種原因造成的間質(zhì)性肺疾病,癥狀、體征診斷明確。2. 呼吸功能檢查異常(包括肺通氣功能、彌散功能)。3. X線胸片或纖維支氣管鏡(包括肺灌洗)檢查支持間質(zhì)性肺疾病。4. 高分辨率CT、肺活檢,其中一項(xiàng)陽性。(二十)重癥肌無力符合以下條件:1. 癥狀、體征診斷明確。2. 抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)、疲勞試驗(yàn)、肌電圖檢查,其中一項(xiàng)符合重癥肌無力診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除胸腺瘤。3. 經(jīng)神經(jīng)??漆t(yī)師確診。(二十一)癲癇符合以下條件:1. 系統(tǒng)詳細(xì)病史及診治病歷,癥狀、體征診斷明確。2. 腦電圖檢查符合癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)(陰性結(jié)果不能排除癲癇診斷)。(二

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