急性冠脈綜合征合并心力衰竭學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1急性急性(jxng)冠脈綜合征合并心力衰竭冠脈綜合征合并心力衰竭第一頁，共87頁。STEMINSTEMIUAP慢性心衰急性(jxng)加重新發(fā)生(fshng)的急性心衰心肌梗死LVEF機械并發(fā)癥心臟擴大室壁瘤心肌缺血頓抑心肌冬眠心肌第1頁/共86頁第二頁，共87頁。Eur Heart J 2008; 29, 85987018%住院(zh yun)期間因心衰死亡45%存活出院但發(fā)生心衰（29%住院(zh yun)期間心衰 16%隨訪期間心衰）英國896例住院急性心肌梗死患者的調(diào)查和8年隨訪結(jié)果+63%心衰58%STEMI，36%NSTEMI（6%心電圖示寬QRS）35%溶栓、1.2%PC

2、I、1.7%CABG第2頁/共86頁第三頁，共87頁。Eur Heart J 2008; 29, 859870住院至隨訪期間(qjin)持續(xù)心衰一過性心衰，隨訪期間再發(fā)心衰住院時無心衰，隨訪期間發(fā)生心衰一過性心衰，隨訪期間恢復(fù)住院時心衰，隨訪期間恢復(fù)任何時間均無心衰8.2%的心衰患者進行了冠脈造影左主干(12%)，三支病變(47%)第3頁/共86頁第四頁，共87頁。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)缺血損傷缺血損傷冠脈內(nèi)血栓冠脈內(nèi)血栓冠脈痙攣冠脈痙攣冠脈灌注減少冠脈灌注減少心肌頓抑心肌頓抑冬眠心肌冬眠心肌心力衰竭心力衰竭左室重構(gòu)左室重構(gòu)壓力或容量壓力或容量負荷增加負荷增加第4頁/共86頁第五

3、頁，共87頁。ACS合并(hbng)急性心衰輕度(qn d)急性左心衰心源性休克急性肺水腫急性右心衰第5頁/共86頁第六頁，共87頁。 嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達吸頻率可達30305050次次/min/min；頻繁咳；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布律；兩肺滿布(mn b)(mn b)濕啰音和濕啰音和哮鳴音。哮鳴音。 合并合并型或型或型呼吸衰竭型呼吸衰竭 第6頁/共86頁第七頁，共87頁。第7頁

4、/共86頁第八頁，共87頁。第8頁/共86頁第九頁，共87頁。第9頁/共86頁第十頁，共87頁。第10頁/共86頁第十一頁，共87頁。第11頁/共86頁第十二頁，共87頁。2011-12-14第12頁/共86頁第十三頁，共87頁。第13頁/共86頁第十四頁，共87頁。第14頁/共86頁第十五頁，共87頁。第15頁/共86頁第十六頁，共87頁。第16頁/共86頁第十七頁，共87頁。第17頁/共86頁第十八頁，共87頁。第18頁/共86頁第十九頁，共87頁。第19頁/共86頁第二十頁，共87頁。2011-12-212011-12-162011-12-142 2天后天后(tin hu)(tin hu

5、)7 7天后天后(tin hu)(tin hu)可平臥，無氣短、胸痛癥狀血壓102/62mmHg，心率60次/分，雙肺呼吸音清晰、無干濕性啰音血氣分析：PH 7.423、PaCO2 45.3mmHg、PaO2 90.7mmHg、SaO2 97.6%第20頁/共86頁第二十一頁，共87頁。uUCG：LA44mm、LV60mm、LVEF40%，節(jié)段性室壁，節(jié)段性室壁運動異常運動異常(ychng)，二、三尖瓣少量返流，二、三尖瓣少量返流第21頁/共86頁第二十二頁，共87頁。第22頁/共86頁第二十三頁，共87頁。第23頁/共86頁第二十四頁，共87頁。第24頁/共86頁第二十五頁，共87頁。第25

6、頁/共86頁第二十六頁，共87頁。第26頁/共86頁第二十七頁，共87頁。第27頁/共86頁第二十八頁，共87頁。2011-12-242011-12-21第28頁/共86頁第二十九頁，共87頁。第29頁/共86頁第三十頁，共87頁。第30頁/共86頁第三十一頁，共87頁。第31頁/共86頁第三十二頁，共87頁。血壓(xuy)維持于120-140/60-70mmHg，心率100次/分左右第32頁/共86頁第三十三頁，共87頁。第33頁/共86頁第三十四頁，共87頁。第34頁/共86頁第三十五頁，共87頁。日期日期（12月）月）PHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)BE(mm

7、ol/L)乳酸乳酸(mmol/L)22日日7.42345.390.797.64.81.624日日22時時7.26037.9186.099.2-9.311.524日日23時時7.41036.1216.099.8-1.27.425日日2點點7.37526.1217.099.8-9.39.525日日4點點7.44036.3157.099.60.64.625日日7點點7.38638.6135.099.0-1.65.927日日7.39942.6113.098.81.41.2第35頁/共86頁第三十六頁，共87頁。2011-12-252011-12-262011-12-27拔除拔除(bch)氣管插管氣管插

8、管2011-12-24第36頁/共86頁第三十七頁，共87頁。第37頁/共86頁第三十八頁，共87頁。日期日期WBC(109/L)中性粒中性粒(%)RBC(1012/L)HB(g/L)PLT(109/L)12月月22日日5.8257.64.2412820324日日25.8291.44.0112217126日日19.0089.94.3513212127日日15.0385.44.171279628日日10.3585.14.031236129日日6.4771.84.1412546第38頁/共86頁第三十九頁，共87頁。日期日期ALT(IU/L)AST(IU/L)Cr(mol/L)BUN(mmol/L

9、)12月月22日日5247139.611.324日日4527219.715.325日日211191264.419.026日日362195195.221.427日日27296155.019.029日日12043126.611.031日日5425117.012.6第39頁/共86頁第四十頁，共87頁。IABP停低分子停低分子(fnz)肝素肝素改用阿加曲班改用阿加曲班輸血小板輸血小板2單位單位(dnwi)第40頁/共86頁第四十一頁，共87頁。12月月24日日IABP+氣管氣管(qgun)插管插管1月月4日停日停IABP第41頁/共86頁第四十二頁，共87頁。12月月24日日IABP+氣管氣管(qg

10、un)插管，舒普深插管，舒普深3.0 ivgtt q8h12月月27日拔除日拔除(bch)氣管插管，美羅培南氣管插管，美羅培南1.0 ivgtt q8h1月月4日停日停IABP第42頁/共86頁第四十三頁，共87頁。IABP第43頁/共86頁第四十四頁，共87頁。第44頁/共86頁第四十五頁，共87頁。第45頁/共86頁第四十六頁，共87頁。1月月4日停日停IABP時時1月月7日肺淤血日肺淤血(yxu)加重加重第46頁/共86頁第四十七頁，共87頁。第一次第一次IABP第二次第二次IABP第47頁/共86頁第四十八頁，共87頁。1月月10日肺淤血日肺淤血(yxu)減輕減輕第48頁/共86頁第四

11、十九頁，共87頁。第49頁/共86頁第五十頁，共87頁。第一次第一次IABP第二次第二次IABP第50頁/共86頁第五十一頁，共87頁。第51頁/共86頁第五十二頁，共87頁。第52頁/共86頁第五十三頁，共87頁。第53頁/共86頁第五十四頁，共87頁。第54頁/共86頁第五十五頁，共87頁。第55頁/共86頁第五十六頁，共87頁。第56頁/共86頁第五十七頁，共87頁。第57頁/共86頁第五十八頁，共87頁。在不能應(yīng)用肝素的情況(qngkung)下完成介入治療第58頁/共86頁第五十九頁，共87頁。第一次第一次IABP第二次第二次IABP第59頁/共86頁第六十頁，共87頁。第60頁/共8

12、6頁第六十一頁，共87頁。第61頁/共86頁第六十二頁，共87頁。第62頁/共86頁第六十三頁，共87頁。第63頁/共86頁第六十四頁，共87頁。第64頁/共86頁第六十五頁，共87頁。第65頁/共86頁第六十六頁，共87頁。第66頁/共86頁第六十七頁，共87頁。第67頁/共86頁第六十八頁，共87頁。第68頁/共86頁第六十九頁，共87頁。靜脈靜脈(jngmi)襻利尿劑襻利尿劑缺氧缺氧(qu yn)焦慮和緊張焦慮和緊張監(jiān)測收縮壓監(jiān)測收縮壓擴張血管藥擴張血管藥正性肌力藥正性肌力藥吸吸氧氧嗎啡靜脈注射嗎啡靜脈注射不用血管活性藥物不用血管活性藥物85mmHg85-110mmHg110mmHg第6

13、9頁/共86頁第七十頁，共87頁。常規(guī)常規(guī)(chnggu)(chnggu)吸氧無效時吸氧無效時無創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)呼吸機或有創(chuàng)呼吸機或有創(chuàng)呼吸機重新評估患者重新評估患者(hunzh)的狀況的狀況SpO290%sBP85mmHg尿量尿量20ml/h治療效果治療效果停用擴張血管藥停用擴張血管藥停用停用受體阻滯劑受體阻滯劑應(yīng)用無擴張血管作用應(yīng)用無擴張血管作用的正性肌力藥的正性肌力藥留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管增加利尿劑劑量增加利尿劑劑量利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺小劑量多巴胺鼻導(dǎo)管吸氧鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧面罩吸氧麻醉機吸氧麻醉機吸氧機械循環(huán)支持機械循環(huán)支持無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機血液濾過血液

14、濾過第70頁/共86頁第七十一頁，共87頁。第71頁/共86頁第七十二頁，共87頁。1.擴張體循環(huán)的靜脈血管，有效降低心臟的前負荷，從而減輕肺水腫；2.擴張體循環(huán)的動脈血管，有效降低心臟的后負荷，增加心臟搏出量；3.擴張冠狀動脈，改善心肌供血，改善心功能。4.不良反應(yīng)少：過量(guling)時降低血壓，竇性心動過速或過緩 第72頁/共86頁第七十三頁，共87頁。1.隨機對照研究(ynji)的結(jié)果：急性肺水腫，PaO290% A組：“常規(guī)劑量利尿劑+大劑量靜脈硝酸酯” B組：“大劑量利尿劑+小劑量靜脈硝酸酯” 主要終點主要終點A A組（組（n=52n=52） B B組（組（n=52n=52） P

15、 P值值住院死亡率2%6%0.61氣管插管率13%40%0.0041AMI發(fā)生率17%37%0.047聯(lián)合終點25%46%0.041Lancet 1998; 351: 38993第73頁/共86頁第七十四頁，共87頁。第74頁/共86頁第七十五頁，共87頁。第75頁/共86頁第七十六頁，共87頁。第76頁/共86頁第七十七頁，共87頁。第77頁/共86頁第七十八頁，共87頁。l受體阻滯劑的作用機制l在嚴重冠脈狹窄的情況下，心肌(xnj)供血嚴重減少。l心率增快和血壓升高，使心肌(xnj)耗氧量急劇增加。l上述供需矛盾加劇心肌(xnj)缺血，使心功能進一步降低l受體阻滯劑減慢心率和降低血壓，可有效緩解心肌(xnj)缺血、改善心功能第78頁/共86頁第七十九頁，共87頁。重組重組(zhn z)人腦鈉肽人腦鈉肽(rh-BNP)的的作用機制作用機制 BNP 后負荷 利尿 醛固酮 PCWP 利鈉 前負荷 呼吸困難 內(nèi)皮素ZJ第79頁/共86頁第八十頁，共87頁。血壓(xuy)降低冠脈灌注(gunzh)不足心肌缺血心功能降低心率增快心肌耗氧增加第80頁/共86頁第八十一頁，共87頁。2.機械循環(huán)支持機械循環(huán)支持(zhch)：IABP提提高冠脈灌注壓，保高冠脈