淺析醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式的風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)避措施

1、    淺析醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式的風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)避措施    姚曉麗摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)是一種社會(huì)保障制度，籌資過程中遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。勞動(dòng)者在收到傷害或者是生病時(shí)，國(guó)家和社會(huì)會(huì)為其提供醫(yī)療服務(wù)或者是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，旨在保證不同收入的群體能夠享受到平等的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)其中存在一些風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量受到影響，因此必須予以重視。本文對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式進(jìn)行分析，提出了這種結(jié)算方式中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并提出了規(guī)避措施。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；結(jié)算方式；風(fēng)險(xiǎn)；規(guī)避措施前言：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制越來(lái)越成熟，對(duì)人們的就醫(yī)行

2、為產(chǎn)生重要影響。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，由國(guó)家、單位以及個(gè)人共同負(fù)擔(dān)職工醫(yī)療費(fèi)用，一方面可以有效減輕企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)，另一方面可以避免浪費(fèi)。但是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中卻存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如何規(guī)避這些風(fēng)險(xiǎn)是全社會(huì)共同需要思考的問題。一.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式分析對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制進(jìn)行深入研究以后發(fā)現(xiàn)，結(jié)算方式會(huì)就醫(yī)行為產(chǎn)生直接影響，很多醫(yī)療結(jié)構(gòu)為患者提供的服務(wù)都是建立在醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值的發(fā)揮產(chǎn)生負(fù)面影響。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式共有以下幾種：一是總額預(yù)算制，二是按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算；三是按人次結(jié)算，四是按服務(wù)單元結(jié)算，五是按病種結(jié)算。其中按項(xiàng)目結(jié)算屬于后付制，其余四種則屬于預(yù)付制。從目前的情況來(lái)看，預(yù)付制

3、方法的應(yīng)用比較廣泛，其可以在控制醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮一定的積極作用。實(shí)際上哪種方法更好并不能一概而論，因?yàn)樵趫?zhí)行過程中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)無(wú)論是哪種結(jié)算方式都存在劣勢(shì)。首先，醫(yī)療行為本身就比較特殊，疾病是不可預(yù)見的，用藥復(fù)雜，且很多藥品之間可以相互替代；其次，在醫(yī)療補(bǔ)貼利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難免會(huì)利用政策漏洞謀利，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法根據(jù)一個(gè)病歷就準(zhǔn)確判斷出治療和用藥的合理性。以上因素導(dǎo)致了過渡醫(yī)療消費(fèi)問題，而這一問題的根源或者說焦點(diǎn)就在費(fèi)用結(jié)算上。如何制定出科學(xué)合理的結(jié)算方式，有效規(guī)避結(jié)算過程中的風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)必須要思考的問題1。二.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中存在的風(fēng)險(xiǎn)（一）對(duì)醫(yī)療需求產(chǎn)生一種錯(cuò)誤誘導(dǎo)一般

4、在按照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算時(shí)比較容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療需求產(chǎn)生一種錯(cuò)誤誘導(dǎo)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制中缺乏預(yù)先控制機(jī)制，不能對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行有效約束，一般情況下都是采用事后控制模式，例如對(duì)病例進(jìn)行審核等，由于醫(yī)療行為本身就具有特殊性，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)很難在事后對(duì)就醫(yī)行為進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。再加上人體健康或者說疾病本身就具有不確定性，醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方所掌握的信息存在嚴(yán)重的不對(duì)稱現(xiàn)象。現(xiàn)行制度中缺乏醫(yī)療成本機(jī)制，也沒有建立相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，再加上以上描述的種種原因，導(dǎo)致醫(yī)療失德行為屢屢發(fā)生，造成醫(yī)療費(fèi)用無(wú)限制的上漲，這就違背了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初衷，不僅對(duì)患者治療不利，同時(shí)也會(huì)對(duì)國(guó)家經(jīng)濟(jì)造成損失2。（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有

5、下降風(fēng)險(xiǎn)如果按照醫(yī)療單元結(jié)算或者是按照人次結(jié)算，醫(yī)院為了獲取更多的費(fèi)用補(bǔ)償，可能會(huì)對(duì)住院人次進(jìn)行重新規(guī)劃，不合理的增加住院人次，這就會(huì)導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量降低。簡(jiǎn)單來(lái)理解，如果醫(yī)院的空間、醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)療人員只能為五百人服務(wù)，但是醫(yī)院卻要接納八百人，導(dǎo)致空間擁擠、設(shè)備及人員都不夠用，患者無(wú)法享受到自己本該享受的服務(wù)，完全處于被動(dòng)地位。可以說此時(shí)就醫(yī)的患者已經(jīng)為醫(yī)院套取補(bǔ)償費(fèi)用的犧牲品，醫(yī)療保險(xiǎn)基金也被嚴(yán)重?fù)p害。同樣的道理，如果采用總額預(yù)算結(jié)算方式，醫(yī)院為了節(jié)約成本，就會(huì)采取各種方式來(lái)降低供給標(biāo)準(zhǔn)，依次來(lái)節(jié)約成本，服務(wù)質(zhì)量明顯下降。在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院之間缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，不通過提高服務(wù)質(zhì)量來(lái)提升自身競(jìng)爭(zhēng)

6、力，而是通過盲目節(jié)約成本、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)獲取利潤(rùn)，導(dǎo)致市場(chǎng)機(jī)制被嚴(yán)重弱化，醫(yī)療工作人員的積極性也明顯下降3。（三）出現(xiàn)推諉重癥患者現(xiàn)象如果按人次進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)院出于補(bǔ)償利益考慮，會(huì)對(duì)患者進(jìn)行選擇性接收，選擇那些疾病不嚴(yán)重，預(yù)期住院時(shí)間短的患者，對(duì)于重癥患者則想辦法推諉。這樣既可以獲得醫(yī)療補(bǔ)償，又不用付出太多成本。而如果選擇總額預(yù)算結(jié)算方式，醫(yī)院所獲得的補(bǔ)償是固定的，而成本卻直接取決于患者，醫(yī)院會(huì)想辦法減少服務(wù)數(shù)量，或是讓患者提前出院，或是推諉重癥患者。以上行為雖然不會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金產(chǎn)生影響，但是患者卻無(wú)法享受到正常的就醫(yī)服務(wù)，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不滿，不利于社會(huì)穩(wěn)定4。（四）醫(yī)院通過分

7、解病種及住院方式謀利如果實(shí)行人次結(jié)算方式，同一家醫(yī)院的所有患者住院費(fèi)用相同，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際花費(fèi)無(wú)關(guān)，醫(yī)院可以采取以下兩種方式謀取利益，首先是上面分析到的降低服務(wù)質(zhì)量，其次就是分解病種和住院，這樣就可以提升住院次數(shù)，提升醫(yī)院收益。這種方式雖然不會(huì)對(duì)服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生太大影響，但是卻會(huì)對(duì)保險(xiǎn)基金產(chǎn)生重要影響5。三.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因通過以上分析中我們可以看出，任何一種結(jié)算模式中都存在弱點(diǎn)，沒有一種結(jié)算方式“完全合理”。供求雙方在利益的驅(qū)動(dòng)下會(huì)對(duì)各種結(jié)算方式中的弱點(diǎn)加以利用。而當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面還不夠廣，各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊，混合型預(yù)付制結(jié)算方式的推廣應(yīng)用還存在一定難度。同時(shí)，醫(yī)療

8、保險(xiǎn)信息系統(tǒng)仍舊不夠完善，信息不對(duì)稱問題仍舊無(wú)法完全消除，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法獲取完整的病例資料，各個(gè)地區(qū)間的結(jié)算辦法難以統(tǒng)一。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式的設(shè)計(jì)要依賴先進(jìn)技術(shù)，但是目前我國(guó)缺乏這方面的人才，基本上都是引進(jìn)和借鑒外國(guó)經(jīng)驗(yàn)，沒有考慮到我國(guó)國(guó)情，導(dǎo)致相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定不夠科學(xué)6。四.規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)的措施（一）總體思路為了規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)防范機(jī)制中的風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)先后出臺(tái)了根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法、社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等法律，采用警告、通報(bào)、扣分、取消定點(diǎn)資格等方式對(duì)結(jié)算違規(guī)行為進(jìn)行懲處，針對(duì)性較強(qiáng)。但實(shí)際上這種管理方式屬于一種“事后行為”，即出了問題以后再罰款，很多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)存

9、在僥幸心理，明知故犯。要想進(jìn)一步控制醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中的風(fēng)險(xiǎn)，僅僅依靠懲罰這種事后控制方式是不夠的，而是要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因進(jìn)行深入分析，找到問題所在，然后從制度本身出發(fā)，形成更加科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。一方面是進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，消除結(jié)算方式中存在的弱點(diǎn)，無(wú)論是服務(wù)提供者還是享受者都無(wú)利可圖，風(fēng)險(xiǎn)自然就不會(huì)發(fā)生；另一方面要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的事前控制，將內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督統(tǒng)一起來(lái)，對(duì)就醫(yī)行為產(chǎn)生一種強(qiáng)制性約束，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要想獲取經(jīng)濟(jì)效益，就必須提升服務(wù)質(zhì)量，形成一種良性循環(huán)。（二）降低醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)服務(wù)供給量的依賴對(duì)醫(yī)療需求的不正常發(fā)展以及醫(yī)療服務(wù)持續(xù)上漲原因進(jìn)行深入分析以后，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)服務(wù)效

10、益與服務(wù)量之間的正比關(guān)系是重要原因。要想有效控制這類風(fēng)險(xiǎn)，就要做到以下幾點(diǎn)：首先，要推廣落實(shí)醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)分離機(jī)制，就是說將藥品從服務(wù)范圍內(nèi)剔除，采取外部經(jīng)營(yíng)模式，醫(yī)療服務(wù)提供方只負(fù)責(zé)提供就診和開藥方服務(wù)，患者到藥品經(jīng)營(yíng)部門開藥；其次，國(guó)家醫(yī)藥管理部門要對(duì)醫(yī)療器械的供給進(jìn)行嚴(yán)格限制，對(duì)濫購(gòu)醫(yī)療設(shè)備行為進(jìn)行懲處，防止類似行為再次出現(xiàn)。對(duì)于那些使用效率不高，但是投資較大的醫(yī)療設(shè)備，可以實(shí)行供方共享機(jī)制，防止資源浪費(fèi)；最后，要積極引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，強(qiáng)化市場(chǎng)機(jī)制的作用，參保人可以自由選擇服務(wù)提供方，這樣可以避免醫(yī)療壟斷，供方為了獲取利潤(rùn)，只能不斷提升服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，對(duì)于推諉重癥患者行為

11、、分解住院行為以及哄抬藥價(jià)行為進(jìn)行嚴(yán)格懲處，對(duì)就醫(yī)供求起到一種正面導(dǎo)向作用，形成良性競(jìng)爭(zhēng)的大環(huán)境7。（三）推廣使用混合型結(jié)算方式醫(yī)療保險(xiǎn)中每一種結(jié)算方式都有自身弱點(diǎn)，只要這些弱點(diǎn)不被消除，由其所引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就永遠(yuǎn)存在，因此，采用混合型結(jié)算方式已經(jīng)成為一種必然選擇。例如，結(jié)算過程中以總額預(yù)算方式為主，同時(shí)將按項(xiàng)目服務(wù)結(jié)算作為基礎(chǔ)，再與按病種結(jié)算結(jié)合起來(lái)，這樣就可以做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，無(wú)論是供給方還是需求方都無(wú)利可圖，這樣才能真正發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值。如果疾病診斷比較簡(jiǎn)單，費(fèi)用不多，且比較離散的病種，可以采取按病種結(jié)算的方式。采用混合型結(jié)算方式需要注意以下兩個(gè)問題：一是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)受益范圍，平衡各個(gè)地區(qū)的醫(yī)

12、療服務(wù)水平，盡量使人們可以享受到平等的醫(yī)療服務(wù)，為跨地區(qū)就醫(yī)患者提供方便；二是在選擇混合方式時(shí)要根據(jù)實(shí)際情況來(lái)確定，對(duì)于不同疾病、患者不能一概而論8。（四）重視醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)為了消除信息不對(duì)稱問題，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)患者資源共享，提升保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的判斷能力；另一方面，要積極研發(fā)新的結(jié)算方法，并用機(jī)算機(jī)技術(shù)為這些結(jié)算方法提供支持。尤其是對(duì)于總額預(yù)算制以及按病結(jié)算方式而言，對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)有較高要求，系統(tǒng)要收集全面、完整的數(shù)據(jù)，并將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)調(diào)研結(jié)果與醫(yī)院的等級(jí)、服務(wù)水平綜合起來(lái)考慮，排除一些特殊情況，使最終的定額標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)9。（五

13、）完善醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算監(jiān)督體系醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算監(jiān)督系統(tǒng)可以發(fā)揮一種標(biāo)桿、引導(dǎo)以及監(jiān)督作用，是防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。一方面要對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行監(jiān)督，看其是否存在違規(guī)行為，如上面提到的醫(yī)療壟斷、哄抬藥價(jià)以及分解住院等，患者可以向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴，一旦查實(shí)要按照規(guī)定對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)懲；另一方面也要對(duì)就醫(yī)患者進(jìn)行監(jiān)督，防止出現(xiàn)醫(yī)患合謀獲取利益，損害醫(yī)療保險(xiǎn)基金。同時(shí)要積極建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)就醫(yī)行為進(jìn)行事前監(jiān)督和控制，保證保險(xiǎn)機(jī)制能夠按照規(guī)定執(zhí)行下去，防患于未然。總結(jié)：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式有很多種，但是每一種都存在弱點(diǎn)，這些弱點(diǎn)導(dǎo)致了各類風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度的價(jià)值沒有被充分發(fā)揮出來(lái)。為了解決這些問題，降低醫(yī)療服務(wù)

14、提供方對(duì)服務(wù)供給量的依賴，推廣使用混合型結(jié)算方式，同時(shí)重視醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算監(jiān)督體系，規(guī)避各類結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)更好的為人民服務(wù)。參考文獻(xiàn)：1劉艷麗.淺析醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題j.學(xué)理論，2011，10（12）02：116-120.2胡大洋，冷明祥.江蘇省三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革與探索j.中國(guó)醫(yī)院管理，2011，14（10）02：48-51.3漆娜.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)分析及防范j.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011，13（11）07：22-25.4魏卓明.如何規(guī)避信用證結(jié)算方式下的出口收匯風(fēng)險(xiǎn)基于出口信用保險(xiǎn)視角j.現(xiàn)代商業(yè)，2011，12（14）32：180+179.5涂丹，何中臣.醫(yī)患合謀誘導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)的道德風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避j.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（a），2014，13（9）04：43-45+48.6王雪蝶，曹高芳.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算問題研究基于費(fèi)用控制的視角j.山東社會(huì)科學(xué)，2015，17（11