小兒急性腹痛診斷及鑒別

1、小兒急性腹痛診斷及鑒別王松楠 小兒腹痛是每個家庭經常見到、臨床最常見、病因比較復雜的疾 病。其臨床特點往往為起病急、 病情進展快、 變化多、涉及范圍廣泛， 有時在短時間內做出診斷困難。 所以要求我們無論兒內、 兒外科醫(yī)生 都要掌握其臨床特點及鑒別方法，及時做出診斷，指導臨床治療。發(fā)病機理 腹痛是一種主觀感覺，發(fā)生和傳導機理可分為內臟性和感應性兩 大類。一 內臟性腹痛 空腔器官平滑肌如強烈收縮，使腔內張力增加， 引起管壁膨脹或血管痙攣與阻塞， 組織局部缺血刺激內臟感受器， 通 過交感內臟神經傳導到相應脊髓節(jié)段再至中樞神經系統(tǒng)而產生腹痛。 表現(xiàn)為鈍痛或絞痛， 不伴有皮膚感覺過敏和腹肌痙攣， 多位腹

2、中線附 近、非局限、范圍廣、定位差。常見于內臟痙攣或梗阻，也見于潰瘍 病和早期闌尾炎等。內科性疾病大多屬于此。二 感應性腹痛 與內臟性腹痛同時或相繼發(fā)生。 主要為沖動傳入 相應的脊髓節(jié)段時該節(jié)段脊髓神經所支配的皮膚部位， 可發(fā)生體表感 應性腹痛。如闌尾炎痛覺神經纖維內臟大神經傳入胸脊髓節(jié) 10體表右下腹疼痛。同理，小腸病變臍周疼痛，胃上腹 痛等。主要特點是痛覺比較尖銳，伴有皮膚感覺過敏或腹肌痙攣，定 位較準確，常位腹兩側。外科性疾病大多屬于此。此外， 如大葉性肺炎、 上呼吸道感染等也可引起感應性腹痛或稱 繼發(fā)性腹痛。腹痛分類小兒腹痛可分為兩大類， 一為神經功能性腹痛， 多由內科病引起。 另一為

3、腹內器質性病變引起，多由外科性疾病引起。一、神經功能性腹痛（一） 臨床特點1、腹痛范圍彌散，無固定壓痛點，腹痛性質不定，有時為痙攣 性，有時為隱痛。2、腹痛位置不固定，腹軟無肌緊張、反跳痛，無腸型和腫物。3、腹痛多在34小時內自行緩解，疼時用解痙藥（如：顛茄、 阿托品）、腹部熱敷等，腹痛可減輕或消失。（二） 分類1、繼發(fā)性 先有內科病如上呼吸道感染、大葉性肺炎、敗血癥等，局部神經 受刺激后，通過皮膚感覺神經傳遞引起腹痛。2、原發(fā)性 病因不確定，多認為是過敏引起，有多種過敏原，如食物蛋白、 花粉、粉塵、寒冷、微生物與寄生蟲等。主要為突發(fā)性痙攣性陣發(fā)性 腹痛，持續(xù)數分鐘或 1 2 小時多可自愈，一

4、般為每日發(fā)作 1 2 次， 稱謂腸功能紊亂，持續(xù)數日稱為腸痙攣，需與早期外科急腹癥鑒別， 腸痙攣時腹部軟，無固定壓痛點，有時可觸及痙攣腸管，好發(fā)年齡為 6 12 歲。另有些小兒經常間斷性腹痛可持續(xù)數月或數年，經用多種 方法檢查， 均未發(fā)現(xiàn)腹腔內有器質性病變， 雖腹痛周期長但不影響小 兒的飲食與活動，發(fā)育營養(yǎng)正常，此類稱腸痙攣癥。小兒時期有兩個 過敏期，一是6 12月小兒添加輔食時期，由于初次接觸過敏原引起 腸痙攣，另一為6 12歲兒童飲食的雜亂、食物間相克，獨自進入外 界接觸多種過敏原易引起腸痙攣。二、器質性腹痛 （外科急腹癥 ）（一）臨床特點以急性腹痛開始，多持續(xù) 4 小時以上，疼痛的部位、

5、性質和范圍 均固定不變，腹部有壓痛、腹肌緊張、腫物或腸型，患兒拒按腹部， 體位活動受限，多需外科手術治療。（二）分類引起小兒急腹癥的疾病種類很多， 依其病理變化， 可歸納為三大 類：1 、腹腔內急性炎癥（1） 臟器炎癥 腹腔內某一臟器發(fā)生急性炎癥，主要癥狀為腹痛、發(fā)燒，白細胞 升高，腹部有局部壓痛、腹肌緊張反跳痛，如急性化膿性闌尾炎。（2） 腹膜炎癥以腹痛、發(fā)燒為主。 腹部檢查局限或全腹壓痛、 肌緊張、反跳痛、 腹脹、腸鳴音減弱或消失，血白細胞升高，引起腹膜炎的原因如下：A 、原發(fā)性腹膜炎指無腹腔內臟器病變而形成的腹膜炎， 細菌可通過以下途徑到達 腹腔： (1)血行感染； (2)淋巴系感染；

6、(3)腸道感染； (4)女性陰道上行 感染等。如慢性腎炎患兒有大量腹水，可突然發(fā)生腹膜炎，為血行感 染引起。陰道上行感染時，陰道內膿性分泌物的細菌多與腹腔內一致。 原發(fā)性腹膜炎的病原菌， 可為溶血性鏈球菌、 肺炎雙球菌和金黃色葡 萄球菌，應用大量抗生素后，培養(yǎng)可為陰性。B、繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)于腹內臟器病變： (1) 腹腔內局部器官的炎癥，如急性闌尾 炎、急性膽囊炎引起的腹膜炎； (2) 腹腔內中空臟器穿孔，如胃潰瘍 穿孔、膽總管穿孔，胃腸內容或膽汁外溢引起的腹膜炎； (3) 腹腔內 臟器缺血、壞死或破裂出血，如絞窄性腸壞死、腫瘤破潰、肝脾破裂 出血引起的急性腹膜炎。2、腸梗阻是小兒急腹癥常見病，

7、 引起腸梗阻的疾病較多， 如為神經功能異 常引起者稱為功能性腸梗阻； 腸管本身或周圍病變引起者稱機械性腸 梗阻。(1) 神經功能性腸梗阻 又稱麻痹性腸梗阻，常因全身性疾病、肺炎、敗血癥、胃腸道疾 病、電解質失衡以及手術創(chuàng)傷刺激腸管植物神經支配紊亂， 腸蠕動受 到抑制，消失或減弱。主要癥狀為腹脹、嘔吐及不排便，全腹均勻性 膨脹，多無腸型。X線立位及臥位平片，顯示小腸及結腸均擴張充氣， 有時有淺小無張力的液平面，或結腸區(qū)寬大液平面 ,鋇劑灌腸結腸擴 張、充氣且有鋇劑液平面，有重要診斷價值。(2) 機械性腸梗阻指先天或后天原因引起的腸腔內、 外或腸壁本身病變， 造成腸管 阻塞。臨床癥狀以陣發(fā)性腹痛、

8、嘔吐、不排便為主，高位腸梗阻時僅 表現(xiàn)上腹膨脹、低位時全腹脹，可見腸型、腸鳴音亢進。當腸管有血 運障礙時，則出現(xiàn)全身中毒癥狀，腹部壓痛肌肉緊張。若為腸腔內梗 阻，腹部多可觸及腫物，如腸套疊、蛔蟲性腸梗阻、糞石梗阻等。腸 腔外梗阻腹部可見明顯腸型，如粘連性腸梗阻。機械性腸梗阻的病因：先天性:腸閉鎖'腸狹窄'肛門閉鎖 '腸旋轉不 良'環(huán)形胰 ' 胎糞性腹膜炎 ' 美克爾憩室 '腸重復畸形 ' 膈疝、腹內疝 等后天性 :腸套疊 '粘連性腸梗阻 '手術后粘連'炎癥后粘連 '蛔蟲性 腸梗阻' 腹腔內結

9、核 '胃腸道外腫瘤壓迫 '嵌頓疝等 .3、腹部損傷多發(fā)生于學齡前及學齡期兒童， 可分為開放性和閉合性損傷兩大 類。(1) 開放性損傷發(fā)生率低， 有貫通傷和單孔性損傷兩類。 貫通傷多系槍彈等物致 傷，從一孔穿入， 通過腹部或胸部再從另一孔穿出，這種損傷破壞性 較大、復雜，可造成多處損傷。單孔損傷可因刀刺或跌跤時有尖物刺 入腹部，造成腹腔內臟器損傷，在損傷處常見有大網膜復蓋或脫出。(2) 閉合損傷 (腹部鈍挫傷 )較開放性損傷多見， 常因車輛撞擊、 從高處跌下以及外力撞擊腹 部引起。新生兒可因難產、窒息搶救時引起肝、脾破裂。對閉合性損 傷，要仔細鑒別單純性腹壁損傷時有無合并內臟損傷

10、。 中空臟器損傷 后內容物外溢，可引起彌漫性腹膜炎。實質性臟器損傷后，引起腹腔 內出血、尿外滲，如：肝、脾、腎破裂等。診斷步驟（一）臨床資料收集1 病史 （ 50%）要注意發(fā)病年齡，是急、慢性腹痛？性質？部 位？痛前飲食狀況？伴隨癥狀？既往有無類似腹痛及了解有無毒物 接觸史等。2 體格檢查 （ 30%）要有全局性，注意全身癥狀與局部（腹部） 體征的聯(lián)系，腹部體征是分辨內、外科疾病的重要線索。通常把腹部 檢查放在最后，以取得準確結果。3 實驗室及特殊輔助檢查 （ 20%）可做最基本的檢查以佐證初 步診斷，然后選擇相關特殊檢查以幫助鑒別診斷。（二）臨床資料分析1 病史A 發(fā)病年齡 新生兒時期多為先

11、天性畸形，如腸閉鎖、腸狹窄、 腸旋轉不良、胎糞性腹膜炎等。嬰兒期好發(fā)腸炎、腸套疊，學齡前和 學齡兒童易患腸炎、急性闌尾炎、腸寄生蟲病及潰瘍病等。在急腹癥 診斷中要考慮這些特點。B 發(fā)病時間及發(fā)作時情況 起病急驟、病程短且持續(xù)者要考慮急 腹癥；起病緩慢、 病程長，或急性發(fā)作后時痛時止者， 多為慢性腹痛。 但二者并不是絕對的，而是相對的，有時因果可以互相轉化，應與注C 腹痛性質 新生兒表現(xiàn)為嘔吐和腹脹；嬰兒則多表現(xiàn)為啼哭、 煩燥不安、表情痛苦；兒童則表現(xiàn)為哭鬧的同時坐臥不寧，或床上打 滾，緩解期如常。 緊按腹部或熱敷后腹痛減輕或緩解、或發(fā)作極不規(guī) 律者多屬內科疾病。持續(xù)性腹痛，變動體位時加劇，腹部

12、拒按者，常 為外科疾病。尤為要注意區(qū)分絞痛、鈍痛、間歇性和持續(xù)性腹痛。D 腹痛部位 根據發(fā)病機理掌握內臟性和感應性腹痛規(guī)律性。疼 痛不斷變動部位除闌尾炎外對臟器定位無明顯意義。 腹外病變往往引 起局部絞痛、鈍痛。全腹痛且持續(xù)者要注意彌漫性腹膜炎。E 腹痛誘因 主要注意過食雜食或不潔飲食史；藥物性腹痛史； 過敏原接觸史。F 伴隨癥狀 在鑒別診斷中具有重要的意義。發(fā)熱先有發(fā)熱 后有腹痛，多考慮內科疾?。幌扔懈雇春笥邪l(fā)熱，多考慮外科疾病。 前者為原發(fā)性發(fā)熱， 后者為繼發(fā)性發(fā)熱。 腫瘤如惡性淋巴瘤發(fā)熱就屬 外科性。嘔吐新生兒期出現(xiàn)的進食后噴射性不含膽汁的嘔吐是幽 門肥厚性狹窄或幽門梗阻的典型癥狀； 疾

13、病的早期出現(xiàn)的次數不多為 胃內容物的嘔吐， 一般為臟器炎癥或全身感染引起； 嘔吐出現(xiàn)早次數 頻且含膽汁，為高位梗阻； 嘔吐較晚無張力且含糞性或糞臭味，是低 位梗阻的典型表現(xiàn)； 吐物帶血性多出自胃內。 排氣及排便情況出 現(xiàn)腹痛后無排糞及排氣、嘔吐頻繁、腹脹或不脹者，內外科疾病都可 能出現(xiàn)，應引起重視；腹瀉者可為胃腸炎、痢疾、腹腔內膿汁刺激直 腸等，糞便檢查有重要的鑒別意義； 腸套疊排果醬樣或深紅色粘液血 便；潰瘍病合并出血，可排黑便、柏油樣或暗紅以至鮮紅血便；急性 出血性壞死性腸炎為腐肉臭的紅豆湯樣便； 腹型紫癜便血常伴有尋麻 疹、出血點等。黃疸新生兒期常有，應注意肝膽道疾病、急性容 血等。泌尿

14、系統(tǒng)癥狀尿頻、尿急、尿痛、膿尿、血尿等，應注意 泌尿系統(tǒng)感染或結石。 關節(jié)痛過敏性紫癜或結締組織病。 腹型癲 癇腹痛后迅速入睡，醒后活動正常，反復發(fā)作。其他大葉性 肺炎腹痛通常在病變一側， 心力衰竭可有肝區(qū)或全腹痛， 同時有心悸、 紫紺。2 體格檢查A 一般性檢查 包括精神狀況、體溫、體位、皮膚粘膜、咽部、 胸部等檢查，以首先排除全身性或局部病變。B 腹部檢查 患兒多不合作，可給鎮(zhèn)靜劑待入睡后再檢查。要觀 察腹外形有無腹脹、腸型、 腹式呼吸是否存在。觸診在急腹癥檢查中 最重要，尤其是嬰幼兒在不拘于體位情況下更為重要， 要明確腹痛的 部位、范圍有無肌緊張和腫物。分三層觸診，淺層撫摸腹壁有無皮膚

15、過敏和腸型，中層按壓有無肌緊張，深層檢查腫物及深壓痛，叩診肝 濁音界及腹水有無，聽診腸鳴音是否亢進或消失。另外，可根據患兒 年齡段好發(fā)的疾病優(yōu)先做相對應的部位檢查， 以減少因患兒不合作而 誤診漏診。C 腹股溝檢查 注意有無疝，是否嵌頓。D 直腸指診 應常規(guī)進行，且放在體檢最后。要明確 (1) 直腸周 圍、盆腔 有無壓痛、壓痛的部位、范圍。有無腫物，腫物的大小、 形態(tài)軟硬度、活動度、腫物上有無壓痛， (2) 直腸有無狹窄，粘膜有 無水腫，潰瘍、息肉； (3) 拔出手指有無排氣、排便，便的性質有無 膿血。3 實驗室及其他輔助檢查應選擇簡單、快速得結果的項目：A 血尿便常規(guī)檢查B 提取與臨床體征相對

16、應的相關檢查，如血、尿淀粉酶檢查C X 線檢查 為最常用的診斷方法，如立位平片有膈下積氣，應 考慮消化道穿孔。有階梯狀液平面，結腸內無氣為機械性腸梗阻；腹 膜脂肪線消失， 腸間隙增寬為炎癥。 鋇劑灌腸在腸套疊時顯示充盈缺 損，鋇餐檢查食道靜脈曲張等。D B 超檢查 具有無創(chuàng)傷、可重復、影像清晰、簡單易行的優(yōu)點， 是一重要的診斷方法。 B 超診斷不受器官功能的影響， 故對腹腔內病 變能很好顯示，不影響其正確性。一些急腹癥，如肝脾腎外傷破裂以 及并發(fā)癥如闌尾膿腫、美克爾憩室膿腫、腸間隙膿腫、腸套疊、卵巢 囊腫扭轉等，腫物直徑在 23CM以上者均可探及，并可在 B超指 示下行膿腫穿刺。但有些急腹癥不

17、能被超聲波探及，如消化性潰瘍、 腸梗阻、大量氣腹等。E其他 如CT、核磁共振(MRI)等都能為臨床提供一定的診斷依 據。4 腹腔穿刺對臨床疑難病例可直接獲得腹腔內容物， 對診斷提供了非常重要 的依據。方法：穿刺前要排空膀胱，臥向穿刺側 35分鐘，使腹腔 液聚集，選擇左或右下腹相當麥氏點處， 局麻下穿刺。 抽出物的判斷： 抽出不凝的血提示為腹腔內出血， 多為實質臟器損傷、 惡性腫瘤 破潰、腸壞死等；若抽出的血迅速凝固，為誤穿入血管；抽出含量膽 汁液 為膽道或上消化道損傷；含糞樣液，多為消化道穿孔；膿液為 腹腔內炎癥；抽出液胰粉酶明顯升高，有胰腺損傷或炎癥。注意；嚴 重腹脹時不作腹腔穿刺。鑒別要點1 內科性腹痛： 多表現(xiàn)為慢性間歇性、 或急性發(fā)作后轉為慢性發(fā) 作，以臍周痛多見痛后活動如常，一般無包塊，無腹