三級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級檢查評估實(shí)施

1、三級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級檢查評估實(shí)施細(xì)則一.中醫(yī)診療水平（70）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值責(zé)任科 室責(zé)任領(lǐng) 導(dǎo)1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè) 醫(yī)師門診診療行 為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī) 理念和思維，得到 患者認(rèn)同（25分）。1.1.1門診醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn) 中醫(yī)理念和思維。實(shí)地查看5名中醫(yī)類別執(zhí) 業(yè)醫(yī)師診療活動（主治醫(yī) 師3名，高級職稱2名）， 并隨機(jī)抽查15份門診病 歷（不少于5個臨床科 窣）o醫(yī)師在診療活動中未采用中醫(yī)四診，每人 扣5分；未使用中醫(yī)藥治療方法，每人扣 3分。病歷小未體現(xiàn)四診內(nèi)容，每份病歷 扣3分;主病或主癥未采用中醫(yī)治療方法， 每份病歷扣2分；理法方藥不一致，每份 病歷扣1分

2、;發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥或不合理丿ij藥， 每份病歷扣0.5分。20門診部侯高1. 1. 2醫(yī)師診療行為得到患者認(rèn)同?，F(xiàn)場訪談患者5人（患者 至少在該院就診3次以 上）。（詢問提綱：請問 第兒次就診？醫(yī)生是如何 給你診治的？都開了什么 藥？你感覺效果如何？）醫(yī)師診療行為未得到患者的認(rèn)同，何人扣 1分。51.2住院診療行為 規(guī)范，屮醫(yī)優(yōu)勢病 種以中醫(yī)治療為 主。（25分）1.2. 1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中 醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際制 定科室優(yōu)勢病種診療方案并組織實(shí) 施（每個科室至少選擇3個）。中醫(yī) 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查 5個優(yōu)勢病種木周期評審 后20份歸檔病歷（不少于

3、 3個臨床科室），其中非 手術(shù)科室12份，手術(shù)科室 8份。無中醫(yī)診療方案或診療方案基本要素（屮 西醫(yī)病名、診斷、治療、療效評價(jià)等）不 全，不得分；未執(zhí)行診療方案，即基本的 診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療 方案不符，每份病歷扣1分；部分執(zhí)行， 酌情扣分。10醫(yī)務(wù) 科、質(zhì) 控科、 各臨床 科室宗、 照、三高 毛海武侯1.2.2入院病歷四診資料完整。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。51. 2. 3首次病程記錄及病程記錄體現(xiàn) 理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷til 0.5分。5展中醫(yī)診療活動。法則、處方，每份病歷扣0.5分；無用藥 要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下 級醫(yī)師的診療

4、缺陷未及時(shí)糾正，每份病歷 扣0. 5分。1. 3積極采用中醫(yī) 藥方法，提高急危 重癥臨床救治能 力。（10分）1.3.1在急危重癥患者臨床救治過程 中，積極采用屮醫(yī)藥診療方法。從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查 本周期評審后5份歸檔病 歷。中醫(yī)藥未參與治療，每份病歷扣2分。51.3.2及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī) 診治急命重癥、疑難病的水平隨機(jī)抽查5個臨床科室病 例討論本，抽取本周期評 審后的5份歸檔病歷?？剖椅撮_展病例討論，或冇討論記錄，病 歷小無討論內(nèi)容，不得分；病例討論小無 中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無指導(dǎo)作用，每份 扣2分。5宀小、 照、三高 毛海武侯1. 4開展中醫(yī)臨床 路徑管理工作。（5 分）1.4.

5、1在國家屮醫(yī)藥管理局印發(fā)的 中醫(yī)臨床路徑基礎(chǔ)上制定本院中醫(yī) 臨床路徑。開設(shè)病房的科室，每科室 實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不 少于2個，或醫(yī)院實(shí)行屮醫(yī)臨床路徑 管理的病種數(shù)$30種，并制定中醫(yī)臨 床路徑實(shí)施方案。查閱相關(guān)資料，并隨機(jī)從 醫(yī)院提供的實(shí)行中醫(yī)臨床 路徑管理的科室清單中抽 查2個科室（重點(diǎn)專科和 普通臨床科室各1個）的 相關(guān)資料。病種數(shù)不符合要求，不得分；未制定屮醫(yī) 臨床路徑實(shí)施方案，每個科室扌ii 1分。2醫(yī)務(wù) 科、質(zhì) 控科、 各臨床 科室2. 3. 2醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動中得到應(yīng)用。從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽杳 木評審周期后實(shí)行中醫(yī)臨 床路徑管理的3個病種共 12份病歷及相應(yīng)的臨床

6、路 徑表單。執(zhí)行111醫(yī)臨床路徑的病丿力占應(yīng)執(zhí)彳亍屮醫(yī) 臨床路徑病歷總數(shù)的比例低于50%,不得 分；未執(zhí)仃中醫(yī)1|侖床路栓或診療方案，每 份病歷0. 5分。31.5積極開展屮 醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù) 和中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 操作。（5分）1.5.1組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn) 辨證施護(hù)。在國家中醫(yī)藥管理局制定 印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中， 抽查2個病種中醫(yī)護(hù)理方 案實(shí)施相關(guān)資料，并現(xiàn)場 訪談患者和責(zé)任護(hù)士各1未執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案，每個病種扣1分； 未體現(xiàn)辨證施護(hù)，每個病種扣1分。2護(hù)理 部、各 臨床科 室李文輝1.5.2科室至少開展4項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù) 理技術(shù)。抽查2個科室，并考核護(hù) 士長和護(hù)士各2名。未開展4項(xiàng)以上屮醫(yī)護(hù)理

7、技術(shù)，每科扣2 分；不掌握相關(guān)技術(shù)，每人扣1分。3二、中醫(yī)藥特色核心指標(biāo)（10分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值責(zé) 任 科 室責(zé) 任 領(lǐng)導(dǎo)2. 1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60% （4 分）。杳閱木年度人事檔 案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣1分。4人事科李 文 輝2.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?10% （3 分）。查閱本周期評審后1 年醫(yī)院針灸科、推拿 科、康復(fù)科等以非藥 物中醫(yī)技術(shù)治療為 主的科室的門診人 次，并抽查核實(shí)。實(shí)地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差界較大（相差 ±10%）,或不達(dá)標(biāo)，不得分。3門 診 部侯 高2. 3 n診處方中

8、，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%； 中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例230% （3分）。查閱周期評審后1年 的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查 核實(shí)。實(shí)地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果中藥處方比例， 或屮藥飲片處方比差異較人（相差±10%）, 不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣1分。3n 診 部 藥 劑 科侯 高、 宗 武三、持續(xù)改進(jìn)（20分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值責(zé) 任 科 室責(zé) 任 領(lǐng) 導(dǎo)3. 1對醫(yī)院評審屮發(fā)現(xiàn)的問 題進(jìn)行整改。（15分）3.1.1根據(jù)醫(yī)院評審屮發(fā)現(xiàn)的問題制定 整改計(jì)劃和措施。根據(jù)上次醫(yī)院評審 反饋意見，查閱醫(yī)院 整改計(jì)劃。未制定整改計(jì)劃和措施，不得分；對發(fā)現(xiàn) 的部分問題未制定整改措施，酌悄扣分（授 少扣2分）。5辦 公 室 協(xié) 調(diào)， 各 科 室 配 合陳 鋼3. 1.2制定的整改措施逐條實(shí)施，并落 實(shí)到位。實(shí)地查看整改工作 悄況。制定的措施未落實(shí)