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文檔簡介

1、上消化道出血的診斷與治療概況失血量的估量對進(jìn)一步處理極為重要。一樣每日出血量在 5ml 以上, 大便色不變,但匿血試驗就能夠為陽性,50 100ml以上顯現(xiàn)黑糞。以嘔血、 便血的數(shù)量作為估量失血量的資料,往往不太精確。因為嘔血與便血常分 別混有胃內(nèi)容與糞便,另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi),仍未排出體 外。因此能夠按照血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變,作出判定。一、一樣狀況失血量少,在 400ml 以下,血容量輕度減少,可由組織液及脾貯血所補償,循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善,故可無自覺癥狀。當(dāng)顯現(xiàn)頭暈、 心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時,表示急性失血在 400ml 以上;如果有 暈厥、四肢冰涼、尿少、煩

2、躁不安時,表示出血量大,失血至少在 1200ml 以上;若出血仍舊連續(xù),除暈厥外,尚有氣短、無尿,現(xiàn)在急性失血已達(dá) 2 000ml 以上。、脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣,使肝、脾、 皮膚血竇內(nèi)的儲血進(jìn)入循環(huán),增加回心血量,調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量,以保 證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大,機體代償功能不 足以堅持有效血容量時,就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。因此,當(dāng)大量出血時,脈 搏快而弱(或脈細(xì)弱) ,脈搏每分鐘增至 100120次以上,失血估量為 80 01600ml ;脈搏細(xì)微,甚至捫不清時,失血已達(dá) 1600

3、ml以上有些病人出血后,在平臥時脈搏、血壓都可接近正常,但讓 病人坐或半臥位時,脈搏會趕忙增快,顯現(xiàn)頭暈、冷汗,表示失血量大。 如果經(jīng)改變體位無上述變化,測中心靜脈壓又正常,則能夠排除有過大出 血。三、血壓血壓的變化同脈搏一樣,是估量失血量的可靠指標(biāo)。當(dāng)急性失血 800ml 以上時(占總血量的 20%),收縮壓可正常 或稍升高,脈壓縮小。盡管現(xiàn)在血壓尚正常,但已進(jìn)入休克早期,應(yīng)緊密 觀看血壓的動態(tài)改變。急性失血8001600ml時(占總血量的20%40%), 收縮壓可降至9.3310.67kPa(7080mmHg),脈壓小。急性失血1600ml 以上時(占總血量的 40%),收縮壓可降至 6.

4、679.33kPa(5070mmHg), 更嚴(yán)峻的出血,血壓可降至零。有人主張用休克指數(shù)來估量失血量, 休克指數(shù) =脈率/收縮壓*。 正常值為 0.58,表示血容量正常,指數(shù) =1,大約失血 8001200ml (占總血 量 20%30%),指數(shù)1,失血 12002000ml (占總血量 30%50%)。有時,一些有嚴(yán)峻消化道出血的病人,胃腸道內(nèi)的血液尚未 排出體外,僅表現(xiàn)為休克,現(xiàn)在應(yīng)注意排除心源性休克(急性心肌梗死) 、 感染性或過敏性休克,以及非消化道的內(nèi)出血(宮外孕或主動脈瘤破裂) 。 若發(fā)覺腸鳴音活躍,肛檢有血便,則提示為消化道出血。四、血象血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞壓積能夠關(guān)

5、心估量失血的程度。但在急性失血的初期,由于血濃縮及血液重新分布等代償機制,上述數(shù)值能夠臨時無變化。一樣需組織液滲入血管內(nèi)補充血容量,即34h后才會顯現(xiàn)血紅蛋白下降,平均在出血后 32h,血紅蛋白可被稀釋到最大 程度。如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時刻內(nèi)下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上。大出血后25h,白細(xì)胞計數(shù)可增高,但通常 不超過15X109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時,白細(xì)胞計數(shù)能夠不增加。五、尿素氮上消化道大出血后數(shù)小時, 血尿素氮增高, 12 天達(dá)高峰, 3 4 天內(nèi)降至正常。 如再次出血, 尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量 血液進(jìn)入小腸,含氮產(chǎn)物被吸取。

6、而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球濾 過率下降,則不僅尿素氮增高,肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133卩mol/L (1.5mg%)以下,而尿素氮14.28mmol/L (40mg%),則提示上消化道 出血在 1000ml 以上。判定是否連續(xù)出血臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判定出血是 否連續(xù)。因為一次出血后,血紅蛋白的下降有一定過程,而出血1000ml,柏油樣便可連續(xù)13天,大便匿血可達(dá)1周,出血2000ml,柏油樣便可 連續(xù) 45 天,大便匿血達(dá) 2 周。有下列表現(xiàn),應(yīng)認(rèn)為有連續(xù)出血。1反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多,或排出暗紅以致鮮紅色血便。2胃管抽出物有較多新奇血。3在 24h 內(nèi)

7、經(jīng)主動輸液、輸血仍不能穩(wěn)固血壓和脈搏,一樣狀況 未見改善;或通過迅速輸液、輸血后,中心靜脈壓仍在下降。4血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積連續(xù)下降,網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)連續(xù)增高。5腸鳴音活躍。該指征僅作參考,因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍。如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn),能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安, 脈搏及血壓復(fù)原正常并穩(wěn)固不再下降,則能夠認(rèn)為出血已減少、減慢甚至 停止。出血的病因診斷對消化道大出血的病人,應(yīng)第一治療休克,然后努力查找出血的部位和病因,以決定進(jìn)一步的治療方針和判定預(yù)后。上消化道出血的緣故專門多,大多數(shù)是上消化道本身病變所致,少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國內(nèi)資料,最常見的病因依次是:潰 瘍病,肝硬

8、變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害,胃癌。 其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、 胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。下消化道出血的病因,國內(nèi)以惡性腫瘤(多數(shù)是大腸癌) 、腸 息肉、炎癥性腸病最為多見,其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌 瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊及貝切特(Behcet)病等。國外便血的病 因則以癌及憩室為最常見。、病史及臨床征狀急性消化道出血時,往往病情重,病人不宜同意詳細(xì)咨詢及 查體,因此應(yīng)抓住關(guān)鍵,突出重點。據(jù)病史及癥狀、體征、多數(shù)病人可作 出初步病因診斷。(一)消化性潰瘍病出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)、 外報道

9、,潰瘍病出血約占上消化道出血病例的 50%,其中尤以十二指腸球 部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘 膜下小動脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛, 出血前數(shù)日疼痛加劇,出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀,對潰瘍病的診 斷專門有關(guān)心。但有 30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。潰瘍病除上腹壓痛外,無其他特異體征,盡管如此,該體征 仍有助于鑒別診斷。(二)食管、胃底靜脈曲張破裂據(jù)北京地區(qū) 5191 例成人上消 化道出血病例統(tǒng)計,食管、胃底靜脈曲張破裂出血占 25%。絕大部分病例 是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大,嘔出鮮血伴血塊, 病情

10、兇險,病死率高。如若體檢發(fā)覺有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁 靜脈怒張、腹水等體征,診斷肝硬化不難。但確定出血緣故并非容易。一 方面大出血后,原先腫大的脾臟能夠縮小,甚至捫不到,造成診斷困難; 另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂,有 1/3 病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高???能因肝功能減退或門腔分流,使正常存在于門靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不 能滅活,導(dǎo)致胃分泌過多的結(jié)果。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎,則可能 與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關(guān)。因此,當(dāng)臨床不能確信出血病因時,應(yīng) 盡快作胃鏡檢查,以便及時作出判定。(三)急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害包

11、括急性應(yīng)激性潰瘍 病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者要緊區(qū)別在于病理學(xué),前者病變可穿透粘膜層,以致胃壁穿孔;后者病變表淺,不穿透粘膜肌層。往常的上 消化道出血病例中, 診斷急性胃粘膜損害僅有 5%。自從開展纖維胃鏡檢查, 使急性胃粘膜損害的發(fā)覺占上消化道出血病例的15%30%。1 急性應(yīng)激性潰瘍這是指在應(yīng)激狀態(tài)下,胃和十二指腸以 及偶然在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見有燒傷、外傷或大手術(shù)、 休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)峻疾 患。嚴(yán)峻燒傷所致的應(yīng)激性潰瘍稱柯林(Curli ng)潰瘍;顱腦外傷、腦腫 瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱庫興(Cush ing)

12、潰瘍。據(jù)認(rèn)為嚴(yán)峻 而持久的應(yīng)激會引起交感神經(jīng)強烈興奮,血中兒茶酚胺水平增高,導(dǎo)致胃、 十二指腸粘膜缺血。在許多嚴(yán)峻應(yīng)激反應(yīng)的疾病中,專門是中樞神經(jīng)系統(tǒng) 損害時,可觀看到胃酸和胃蛋白酶分泌增高(可能是通過丘腦下部-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓增高直截了當(dāng)刺激迷走神經(jīng)核所致)從而 使胃粘膜自身消化。至于應(yīng)激反應(yīng)時顯現(xiàn)的胃粘膜屏障受損和胃酸的 H 回 滲,亦在應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病中起一定作用??梢?,應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生氣制 是復(fù)雜的。歸結(jié)起來是由于應(yīng)激反應(yīng)造成神經(jīng) -內(nèi)分泌失調(diào),造成胃、十二 指腸粘膜局部微循環(huán)障礙,胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂,結(jié)果形成粘 膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常較淺,多發(fā),邊緣不規(guī)則

13、,基底潔凈。臨床要緊 表現(xiàn)是難以操縱的出血,多數(shù)發(fā)生在疾病的第 215天。因病人已有嚴(yán)峻 的原發(fā)疾病,故預(yù)后多不良。2急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物(如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等)可引起糜爛性胃炎。病 灶表淺,呈多發(fā)點、片狀糜爛和滲血。(四)胃癌多數(shù)情形下伴有慢性、少量出血,但當(dāng)癌組織糜 爛或潰瘍腐蝕血管時可引起大出血。病人一樣在 45歲以上,出血前常有食 欲不振及消瘦,貧血與出血的程度不相稱,出血后上腹疼痛不減輕,有時反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大,則胃 癌已屬晚期。(五)食管裂孔疝多屬食管裂孔滑動疝,病變部位胃經(jīng)橫膈 上的食管裂孔進(jìn)

14、入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的愛護機制喪失, 易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃顯 現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見,有時大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于 50 歲 以上的人??赡苡捎谀挲g大,食管裂孔周圍支持組織放松有關(guān)。患者平經(jīng) 常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀,向左肩、頸、前胸放射,伴反酸、噯氣。 在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時易發(fā)作,站立走動后緩解。有以上表現(xiàn)的 上消化道出血病人,應(yīng)高度懷疑為本癥,并作相應(yīng)的檢查,及時確診。(六)食管 -賁門粘膜撕裂癥本癥是引起上消化道出血的重要病因,約占 8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。 多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔

15、吐后,造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂 傷,有時可深達(dá)肌層。常為單發(fā),亦可多發(fā),裂傷長度一樣0.3 2cm。出血量有時較大甚至發(fā)生休克。(七)膽道出血肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出 血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點是出血前有右上腹絞痛,若 同時顯現(xiàn)發(fā)熱、黃疸,則常可明確為膽道出血。出血后血凝塊可堵塞膽道, 使出血暫停。待膽汁自溶作用,逐步增加膽道內(nèi)壓,遂把血凝塊排出膽道, 結(jié)果再度出血。因此,膽道出血有間歇發(fā)作傾向?,F(xiàn)在有可能觸及因積血 而腫大的膽囊,積血排出后,疼痛緩解,腫大的膽囊包塊亦隨之消逝。(八)大腸癌 直腸或左半結(jié)腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習(xí)慣的改變。

16、后期可顯現(xiàn)腸梗阻。右半結(jié)腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時病人突出表現(xiàn)為貧血。病變部位往往有壓痛,有時可捫及 包塊。(九)腸息肉 腸息肉便血多數(shù)為間歇性,量少,個別有大出 血。有時息肉自行脫落后,蒂部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在 左半結(jié)腸及直腸,因此排出的血色鮮紅或暗紅。(十)炎癥性腸病 此類疾患在下消化道出血病例中占相當(dāng)比 重,僅次于大腸癌及腸息肉。其中,非特異性潰瘍性結(jié)腸炎最常見,臨床 癥狀特點除便血外,往往伴腹瀉腹痛。發(fā)生急性大量便血者大約占3%。二、化驗檢查急性消化道出血時,重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血 時刻、大便或嘔吐物的匿血試驗(有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測 定法

17、),肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積。三、專門檢查方法(一)內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時,纖維胃鏡檢查安全 可靠,是當(dāng)前首選的診斷方法,其診斷價值比 X 線鋇劑檢查為高,陽性率 一樣達(dá)80%90%以上。對一些X線鋇劑檢查不易發(fā)覺的賁門粘膜撕裂癥、 糜爛性胃炎、淺潰瘍,內(nèi)鏡可迅速作出診斷。 X 線檢查所發(fā)覺的病灶(專 門存在兩個病灶時),難以辨別該病灶是否為出血緣故。而胃鏡直截了當(dāng)觀 看,即能確定,并可按照病灶情形作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注 意事項有以下幾點。1胃鏡檢查的最好時機是在出血后 2448h內(nèi)進(jìn)行。如若 延誤時刻,一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù),從而使診斷的陽性

18、率大 大下降。國內(nèi)報道一組 904例上消化道出血、 24h 內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占 77%, 48h則降至57.6%, 72h降至38.2%。因此,必須不失時機地抓緊檢 查。2處于失血性休克的病人,應(yīng)第一補充血容量,待血壓有 所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。3事先一樣不必洗胃預(yù)備,但若出血過多,估量血塊會阻 礙觀看時,可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。(一)下消化道出血時第一用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查,直腸炎、 直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時作緊 急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成功,因為大量血液及血凝塊難以清除掉,阻 礙操作及觀看。如果出血不多或慢性出血,則能夠經(jīng)腸道預(yù)備后做纖維結(jié) 腸鏡檢查。

19、(二)選擇性動脈造影當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和 X 線檢查未能 發(fā)覺病變時,應(yīng)做選擇性動脈造影。該項檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌 瘤等有專門高的診斷價值,而且,尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人 工栓子止血。據(jù)國外動物實驗結(jié)果,若造影劑外滲,能顯示出血部位,則出血速度至少在0.51.0ml/min (7501500ml/d)。故最適宜于活動性出 血時做檢查,陽性率可達(dá) 50% 77%。一樣選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈 造影已足夠顯示所要的范疇。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。一些有嚴(yán) 峻的動脈硬化的病人,插管亦十分困難,不易成功。(三)X 線鋇劑造影盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價值比 X 線鋇劑造影優(yōu)越,但并不能

20、取而代之。因為一些腸道的解剖部位不能被一樣的內(nèi)鏡 窺見,而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師體會不足, 有時會遺漏病變, 這些都可通過 X 線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影,否則會 因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一樣主張在出血停止、病情穩(wěn)固 3 天后慎重操作。 對某些診斷困難病例, 能夠用 Miller-Abbot 管達(dá)小腸, 分段 抽吸腸液,在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時能夠提升診斷陽性率。 注意殘留鋇劑可干擾選擇性動脈造影及內(nèi)鏡的檢查。(四) 放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及 X 線檢查陰性的病例,可做 放射性核素掃描。 其方法是采納核素 (例如 99m 锝)標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后,

21、再從靜脈注入病人體內(nèi),當(dāng)有活動性出血,而出血速度能達(dá)到 0.1ml/min , 核素便能夠顯示出血部位。注射一次 99m 锝標(biāo)記的紅細(xì)胞,能夠監(jiān)視病人 消化道出血達(dá)24h。體會證明,若該項檢查陰性,則選擇性動脈造影檢查亦 往往陰性。治 療一、迅速補充血容量大出血后,病人血容量不足,可處于休克狀態(tài),現(xiàn)在應(yīng)第一 補充血容量。在著手預(yù)備輸血時,趕忙靜脈輸入5%10%葡萄糖液。強調(diào)不要一開始單獨輸血而不輸液,因為病人急性失血后血液濃縮,血較粘稠, 現(xiàn)在輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液, 或者緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在 6.67kPa( 50mmHg )以下時, 輸

22、液、輸血速度要適當(dāng)加快,甚至需加壓輸血,以盡快把收縮壓升高至 10. 6712kPa(8090mmHg)水平,血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫存 血較多時,每600ml血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬化或急性胃粘 膜損害的患者,盡可能采納新奇血。關(guān)于有心、肺、腎疾患及老年患者, 要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此,必須緊密觀 看病人的一樣狀況及生命體征變化,專門要注意頸靜脈的充盈情形。最好 通過測定中心靜脈壓來監(jiān)測輸入量。血容量已補足的指征有下列幾點:四 肢末端由濕冷,青紫轉(zhuǎn)為溫順,紅潤;脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力;收 縮壓接近正常,脈壓差 4kPa(30mmHg);肛

23、溫與皮溫差從3C轉(zhuǎn)為1C; 尿量30ml/h;中心靜脈壓復(fù)原正常(513cmH2O)。二、止血應(yīng)針對不同的病因,采取相應(yīng)的止血措施。(一)非食管靜脈曲張出血的治療1. 組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用,因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的成效。消化性潰 瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血,用該法止血成 效較好。組胺H2受體拮抗劑有甲氰咪胍(Cimetidine)及雷尼替丁( Ranit idi ne)等,已在臨床廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸取快,12h血濃度達(dá)高峰,抑酸分泌6h。一樣用口服,禁食者用靜脈制劑,每次 400mg,每 46h 一次。雷

24、尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強 6倍。每次口服150mg,早晚 各一次。靜脈滴入每次50mg,每8h 一次。抑酸作用最強的新藥是質(zhì)子泵 阻滯劑洛賽克(Losec), 口服20mg,每日一次。2. 灌注去甲腎上腺素去甲腎上腺素能夠刺激 a腎上腺素能 受體,使血管收縮而止血。胃出血時可用去甲腎上腺素 8mg,加入冷生理 鹽水100200ml,經(jīng)胃管灌注或口服,每 0.51h灌注一次,必要時可重 復(fù) 34次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎幸免使用。下消化道出血時,亦可用 該液反覆灌腸 3 4 次止血。3內(nèi)鏡下止血法( 1)內(nèi)鏡下直截了當(dāng)對出血灶噴灑止血藥物:如孟氏液( MonselI)或去甲腎上腺素,一樣可收到

25、趕忙止血的成效。孟氏液是一種堿式硫酸 鐵,具有強烈收斂作用。動物實驗證明,其作用機理是通過促進(jìn)血小板及 纖維蛋白的血栓形成,并使紅細(xì)胞集合、血液加速凝固而止血。常用濃度5%10%,每次50100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣,曾有使纖維胃鏡 因肌肉攣縮過緊不能拔出的報道,故不宜使用。孟氏液止血有效率85%90%,去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用,止血有效率80%。(2)高頻電凝止血:電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行,決 不能盲目操作。因此,要求病灶周圍潔凈。如若胃出血,電凝止血前先用 冰水洗胃。對出血兇殘的食管靜脈曲張出血,電凝并不適宜。操作方法是 用凝固電流在出血灶周圍電凝,使

26、粘膜下層或肌層的血管凝縮,最后電凝 出血血管。單極電凝比雙極電凝成效好,首次止血率為 88%,第 2 次應(yīng)用 止血率為 94%。(3)激光止血:近年可供作止血的激光有氬激光( argon laser) 及石榴石激光(Nd.YAG)兩種。止血原理是由于光凝作用,使照耀局部組 織蛋白質(zhì)凝固,小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在 80% 90%,對治療食 管靜脈曲張出血的療效意見尚有爭議。激光治療出血的合并癥不多,有報 道個別發(fā)生穿孔、氣腹以及照耀后形成潰瘍,導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。(4)局部注射血管收縮藥或硬化劑:經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即 1/10000 腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射,使局部血管收縮,周圍組織腫脹

27、壓迫 血管,起臨時止血作用。繼之局部注射硬化劑如 1%十四烴基硫酸鈉,使血 管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者 或年老體弱者。( 5 )放置縫合夾子:內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子,把出血的血管縫 夾止血,傷口愈合后金屬夾子會自行脫落,隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效,可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血,專門對小動脈出血成 效更中意。國外報道用 J 型水夾止血有效率 70%以上。( 6)動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子: 經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管, 向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素,0.10.2u/min連續(xù)20min,仍出血不止時,濃度 加大至0.4u/min。止血后824h減量。注入人工栓子一樣用明膠海綿,使 出血的血管被堵塞而止血。(二)食管靜脈曲張出血的治療1 氣囊填塞一樣用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管 中、下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物, 以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.675.33kPa( 3540mmHg),使之足以克服門脈壓。初壓可堅持1224h,以后每4 6h放氣一次,視出血活動程度,每次放氣 530min,然后再注氣,以防止 粘

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