(醫(yī)學(xué)課件)新生兒心力衰竭

1、新生兒心力衰竭新生兒心力衰竭（Heart failure of the newborn）1 新生兒心力衰竭是指在某些病因的作用下，心臟泵出血量不能滿足血液循環(huán)及組織代謝需要而出現(xiàn)的一系列病理狀態(tài)。臨床又稱為心功能不全或心泵衰竭。一、定義一、定義2 n 新生兒易發(fā)生心力衰竭的因素1.新生兒心肌結(jié)構(gòu)未發(fā)育成熟心肌肌節(jié)數(shù)少，肌細(xì)胞較細(xì)，收縮力弱，代償能力差。2.新生兒心肌中交感神經(jīng)未發(fā)育成熟，心肌中交感神經(jīng)纖維少，正腎上腺素在心肌內(nèi)儲(chǔ)存少。因此，周圍小動(dòng)脈收縮不明顯，易發(fā)生低血壓。二、病因3 3生后心排血量增加，左室壓力和容量負(fù)荷均增加。但新生兒心肌儲(chǔ)備力低，代償能力不足，易致心衰。4動(dòng)脈導(dǎo)管重新開

2、放。新生兒早期常處于低氧狀態(tài)下（窒息缺氧、感染、肺透明膜病等）低氧使動(dòng)脈導(dǎo)管可重新開放，使血液左向右分流，增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰。5新生兒易發(fā)生低血糖、低血鈣，代謝性酸中毒。影響心臟的收縮功能，也是引起心衰的重要因素。 4 n 新生兒心力衰竭的病因1 心臟血管疾病1）前負(fù)荷增加：前負(fù)荷即心臟在收縮之前所面臨的負(fù)荷，又稱容量負(fù)荷。前負(fù)荷增加可見于：左向右分流性先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。 二尖瓣、三尖瓣返流。醫(yī)源性輸血，輸液過多。5 2）后負(fù)荷增加：后負(fù)荷即心室肌開始收縮后才遇到的負(fù)荷，又稱壓力負(fù)荷。使后負(fù)荷增加的疾病見于：先天性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈狹

3、窄及肺動(dòng)脈高壓等。3）心肌收縮力減弱：心肌本身的收縮力減弱。影響心肌收縮力的疾病有心肌炎、心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等。6 4）嚴(yán)重心律紊亂：心率過快、過慢都可影響心室充盈，影響心排血量。 過快：陣發(fā)性室上性及室性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)。 過慢：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等。7 2非心臟血管疾病 1）新生兒窒息：引起心肌缺血缺氧可導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌壞死，是新生兒心力衰竭的重要原因。2）呼吸道疾?。盒律鷥悍瓮该髂げ?、肺不張、肺出血等。3）感染性疾病：敗血癥、肺炎等因缺氧和感染影響心肌收縮力而引起新生兒心力衰竭。4）嚴(yán)重貧血：如RH血型不合引起的溶血，或大量的胎兒胎盤輸血或雙胎間輸血等引起嚴(yán)重貧血。

4、增加心臟負(fù)擔(dān)，引起新生兒心力衰竭。8 新生兒左、右心衰竭不易截然分開，往往表現(xiàn)全心衰竭。主要臨床表現(xiàn)有：（一）心功能減退的表現(xiàn) 1心臟擴(kuò)大：是心臟泵血功能的代償機(jī)制，心臟可表現(xiàn)擴(kuò)大或肥厚，(主要靠胸部X線、超聲心動(dòng)圖診斷)。如超過代償能力，衰竭。三、新生兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)9 2.心率增快：也是一種代償機(jī)制，安靜時(shí)心率持續(xù)160次/分，如過快，反而使心室舒張充盈減少，故起代償是有限的。晚期心力衰竭可表現(xiàn)心動(dòng)過緩，心率60次/分，病情重時(shí)可有呻吟、鼻扇、三凹征及青紫。吃奶、平臥可使呼吸困難加重，直抱或臥肩可減輕。 2.肺部羅音：肺淤血、支氣管粘膜水腫時(shí)出現(xiàn)干羅音。在新生兒聞及濕性羅音較少，一旦出

5、現(xiàn)表明心衰嚴(yán)重。11 （三）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)（右心衰竭）1.肝臟腫大：為靜脈淤血最早最常見的體征。在右肋緣下3cm，以腋前線最明顯?？稍诙唐趦?nèi)進(jìn)行性增大，心力衰竭控制后縮小。2.頸靜脈怒張：新生兒頸短、胖不易望診，可將小兒抱起，觀察頸部淺靜脈是否擴(kuò)張或頭皮靜脈擴(kuò)張（不哭時(shí)）。12 3.水腫：可不明顯，有時(shí)可見眼瞼及脛骨、骶骨處輕度水腫或表現(xiàn)為短期內(nèi)體重驟增。4. 腎濾過率下降引起尿少和輕度蛋白尿。5. 腸道淤血致食欲不振。13 四新生兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)四新生兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)14 15 16 鑒于新生兒心衰表現(xiàn)不典型，一 旦發(fā)生，病情進(jìn)展迅速，診斷標(biāo)準(zhǔn)不宜過嚴(yán)。17 五新生兒心力衰竭的治療1.

6、病因治療：是解除心衰的重要措施。復(fù)雜心臟畸形應(yīng)盡早手術(shù)。缺氧、酸中毒、低血鈣、低血糖及貧血應(yīng)及時(shí)糾正。心律紊亂應(yīng)盡快用抗心律失常藥物 控制。肺炎、敗血癥引起的心衰選擇適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥尽?8 2 一般治療（1）一般護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（心電、呼吸、血壓及周圍循環(huán)監(jiān)護(hù)）。肺水腫時(shí)取半臥位，控制輸液量及滴速，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。（2）供氧 心力衰竭均需供氧。對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管開放依賴生存之先天心臟病患兒供氧應(yīng)慎重，因血氧增高可使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。19 （3）糾正代謝紊亂：檢測(cè)血?dú)?，糾正酸堿紊亂，糾正低血糖、低血鈣、低或高血鉀癥。（4）補(bǔ)液：液量一般為80100ml/kg.d，凡有水腫時(shí)可減為4080ml/kg.d,鈉

7、14mmol/kg.d,鉀13mmol/kg.d。最好根據(jù)測(cè)得電解質(zhì)濃度決定補(bǔ)給量。20 3. 洋地黃的應(yīng)用（1）藥物動(dòng)力學(xué)作用：增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量。減慢心率，改善靜脈淤血,增加尿量 。（2）制劑的選擇 n推薦應(yīng)用地高辛，作用可靠，吸收和排泄迅速?？诜?小時(shí)后濃度達(dá)最高峰。半衰期 32.5小時(shí)。蓄積作用不大，即便出現(xiàn)中毒，作用時(shí)間短暫，使用較安全。21 n地高辛以口服和靜脈為宜，不宜肌注，因吸收不穩(wěn)定，注射部位可壞死。地高辛除片劑外，尚有地高辛酏劑，使用方便（50ug/ml），用量準(zhǔn)確。n國(guó)際已廣泛使用-甲基地高辛（-methyl digoxin）,其優(yōu)點(diǎn)在于口服吸收好，蓄積作用小。

8、n急性心衰時(shí)也可選用西地蘭（Cediland）。 22 （3）用法用量：近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為小兒使用劑量較前偏小。 原因： 新生兒紅細(xì)胞內(nèi)有更多的地高辛受體。 新生兒尤其是早產(chǎn)兒藥物半衰期比成人長(zhǎng)（早產(chǎn)兒為5772小時(shí)，足月兒為3570小時(shí)）。 新生兒肝腎功能不成熟，廓清率較低。故新生兒應(yīng)采用較小劑量。23 地高辛的用法及用量 地高辛飽和量（mg/kg） 維持量 口服 靜脈注射 早產(chǎn)兒 0.020.025 3/4 口服量 1/41/5飽和 量分2次 足月兒 0.03 3/4 口服量 1/41/5飽和 量分2次24 飽和量法：適用于重癥心衰，首次劑量為飽和量的1/2，靜脈注射。 余量分2次，

9、每間隔68小時(shí)重復(fù)1次。末次給藥12小時(shí)后給予維持量，用量為飽和量的1/41/5，分兩次，每12小時(shí)1次。 25 用藥時(shí)間掌握： 需要量可根據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。 維持時(shí)間：一般可在心衰糾正，病情穩(wěn)定2448小時(shí)后停藥。 心率、呼吸頻率恢復(fù)正常、肝臟縮小是地高辛有效指標(biāo)。26 維持量法： 適用于輕癥或較慢的心衰患兒。 每日用飽和量的1/4口服，經(jīng)57天達(dá)穩(wěn)定的血濃度。 27 西地蘭應(yīng)用西地蘭應(yīng)用西地蘭飽和量0.03mg/kg,分3次。首次劑量1/2飽和量。余量分2次,每次1/4飽和量,68小時(shí)一次, 812小時(shí)達(dá)飽和量。 28 4 其他正性肌力藥（1）-受體激動(dòng)劑： 此類藥有增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸

10、出量的作用。新生兒多用多巴胺和多巴酚丁胺。 多巴胺 不同劑量作用不同，劑量510g /kg.min具 有 正 性 肌 力 和 擴(kuò) 張 血 管 作 用 。 大 劑 量10g/kg.min時(shí)，血管收縮，心率加快，心排出量反而降低。29 多巴酚丁胺：有較強(qiáng)的正性肌力作用，對(duì)周圍血管作用弱，無選擇性血管擴(kuò)張作用。劑量520g/kg.min。30 （2）磷酸二脂酶抑制劑：n此類藥物增加心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（Camp）濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，心肌收縮力增加。亦可擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前后負(fù)荷。n短期應(yīng)用有良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，但長(zhǎng)期應(yīng)用不僅不能改善臨床情況，反而會(huì)增加病死率。故僅用于急性

11、心力衰竭。31 用法：( 1 ) 氨 力 農(nóng) （ a m r i n o n e ） ： 靜 脈 注 射 開 始 用0.250.75mg/kg，2分鐘內(nèi)顯效，10分鐘達(dá)高峰值效應(yīng)，可持續(xù)11.5小時(shí)，以后用510g/kg.mim持續(xù)點(diǎn)滴。副作用為心律失常、血小板減少。 (2)米力農(nóng)：藥效是氨力農(nóng)的10倍，靜注首次劑量50 g/kg，以后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，劑量0.250.5 g/kg.min 32 5 血管擴(kuò)張劑 使用血管擴(kuò)張劑減輕心泵前后負(fù)荷，從而增加心排血量，并可使心室壁張力下降，致心肌耗氧量有所減少，心肌代謝有所改善。33 血管擴(kuò)張劑按其作用周圍血管的部位可分為3類：第1類藥物擴(kuò)張靜脈血管，減

12、少靜脈回流，減輕前負(fù)荷，有硝酸甘油、硝酸異山梨醇等。第2類主要作用于小動(dòng)脈，松弛動(dòng)脈血管床，擴(kuò)張小動(dòng)脈，減少心臟排血阻力，減輕后負(fù)荷，增加心排血量，有酚妥拉明、肼苯達(dá)嗪等。第3類藥物動(dòng)、靜脈皆擴(kuò)張，有硝普鈉、哌唑嗪等。34 6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，使血管緊張素II生成減少，小動(dòng)脈擴(kuò)張，后負(fù)荷減低。還可使醛固酮分泌減少，水鈉潴留減少，降低前負(fù)荷。為口服劑型，常用于慢性心衰。35 （1）巰甲丙脯酸 （captopril開搏通）：本藥對(duì)嚴(yán)重心力衰竭療效明顯。新生兒口服劑量為每次0.1mg/kg，每日23次，然后逐漸增加至1mg/kg.d。副作用有血鉀升高、

13、粒細(xì)胞減少和蛋白尿等。36 （2）乙丙脯氨酸（enalapril）：作用與巰甲丙脯酸相似，但其分子結(jié)構(gòu)不含巰氫基結(jié)構(gòu)，無巰甲丙脯酸的副作用。用藥后起作用慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一天服12次即可。用藥后血壓下降較明顯，要從小劑量開始，開始劑量0.1mg/kg.d,逐漸增加，最大量不超過0.5mg/kg.d,分2次服。37 7、利尿劑作用于腎小管的不同部位，可減輕肺水腫，降低血容量、回心血量及心室充盈壓，達(dá)到減低前負(fù)荷的作用。分3類：髓襻利尿劑：主要是速尿類，是強(qiáng)利尿劑。噻嗪類利尿劑：作用于遠(yuǎn)曲小管，作用弱于速尿，但在腎小球?yàn)V過率下降時(shí)仍有效。保鉀利尿劑：也作用于遠(yuǎn)曲小管，保鉀利尿。38 需長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者宜選擇氯噻嗪或雙氫氯噻嗪，加服安體舒通，前者利尿的同時(shí)失鉀較多，后者有保鉀作用，故二者合用較為合理。近年來發(fā)現(xiàn)安體舒通有抗醛固酮作用，有益于心衰的治療。39 利尿劑的用法及劑量利尿劑的用法及劑量 藥