新生兒肺出血PPT課件

1、新生兒肺出血系指肺有兩葉以上的面積出血，散在的局灶性出血不包括在內。常發(fā)生在許多嚴重并發(fā)癥的晚期，多為死亡前的表現。是新生兒死亡的重要原因之一。第1頁/共38頁 約占活產嬰兒的（0.1%0.5%），男多于女（1.53.6:1），多見于早產兒及低體重兒。第2頁/共38頁 第一高峰：生后第一天約占50%， 第二高峰，生后67天約占25% 生后兩周后極少發(fā)生第3頁/共38頁 缺氧 感染 低體溫 早產、低體重 嚴重的先天性心臟病 其他因素第4頁/共38頁最常見的病因，常見于第一高峰期，其原發(fā)疾病以窒息、宮內窘迫、HMD、胎糞吸入綜合癥、肺發(fā)育不良和顱內出血等嚴重缺氧性疾病為主。早產兒、低體重兒居多。第

2、5頁/共38頁硬腫癥及各種嚴重疾病時的低體溫是本病的重要誘因，在其終末期常出現肺出血。第6頁/共38頁肺泡表面活性物質缺乏，肺泡壁毛細血管通透性高級出生后凝血因子缺乏等因素是造成肺出血的內在因素。第7頁/共38頁大型PDA大型VSD大血管錯位等。第8頁/共38頁是第二高峰期的主要病因，原發(fā)疾病主要是敗血癥、感染性肺炎。足月兒居多。第9頁/共38頁新生兒高粘滯血癥凝血機制障礙RH溶血病等均與本病的發(fā)病有關第10頁/共38頁低氧、酸中毒可引起血管滲透性增高，肺毛細血管痙攣，肺阻力增加導致出血。感染時肺部炎癥可直接損傷肺血管，或通過免疫復合物在肺內的沉積，造成免疫損傷，引起水腫和出血。寒冷使機體代謝

3、亢進，耗氧量增加，血粘滯度增高，加重缺氧。第11頁/共38頁持續(xù)低體溫使血管收縮，肺阻力增高，心功能受影響，加重缺氧、酸中毒，促使肺出血的發(fā)生。紅細胞增多癥可使血液瘀滯，血流減慢，血粘滯度升高，致肺血栓形成，導致肺出血。第12頁/共38頁未成熟兒肝功能不成熟，維生素K儲存不足，凝血酶原低下，凝血障礙可使肺出血加重和延長。其他如補液過量、過快，核黃疸和高濃度氧吸入（損傷肺毛細血管），分娩時子宮強烈收縮等均易導致肺出血。第13頁/共38頁重點 查找誘發(fā)肺出血的各種高危因素 窒息缺氧 早產和(或)低體重 低體溫和(或)寒冷損傷 嚴重原發(fā)疾病(敗血癥、心肺疾患)等。第14頁/共38頁除原發(fā)病癥狀與體征

4、外，肺出血可有下列表現：第15頁/共38頁低體溫，皮膚蒼白，發(fā)紺，活動力低下，呈休克狀態(tài)，或可見皮膚出血斑，穿刺部位不易止血。第16頁/共38頁呼吸暫停，呼吸困難，吸氣性凹陷，呻吟，發(fā)紺，呼吸增快或在原發(fā)病癥狀基礎上臨床表現突然加重。 第17頁/共38頁 鼻腔、口腔流出或噴出血性液體，或于氣管插管后流出或吸出泡沫樣血性液。另半數可無口鼻出流血，或僅在氣管插管，人工通氣及心臟按壓時才有血性液體流出。 第18頁/共38頁呼吸音減低或有濕羅音。 80.5%的患兒在肺出血12小時內死亡第19頁/共38頁典型肺出血胸部X射線表現 第20頁/共38頁 廣泛的斑片狀陰影，大小不一，密度均勻，有時可有支氣管充

5、氣征。 肺血管淤血影：兩肺門血管影增多，兩肺或呈較粗網狀影。第21頁/共38頁 心影輕至中度增大，以左室增大較為明顯，嚴重者心胸比0.6。 大量出血時兩肺透亮度明顯降低或呈“白肺”征。 或可見到原發(fā)性肺部病變。第22頁/共38頁 血氣分析可見PaO2下降，PaCO2升高；酸中毒多為代謝性，少數為呼吸性或混合型 外周血紅細胞與血小板減少。第23頁/共38頁 呼吸窘迫綜合征：可見肺透亮度減低，毛玻璃樣改變，心影模糊，肋間隙變窄；而肺出血則心影增大、肋間隙增寬。 肺炎：可見肺紋理增多，以中下肺野為主，心影常不大；而肺出血則見大片或斑片狀影，密度較炎癥高且涉及兩肺各葉。鑒別困難時最好結合臨床并作X射線

6、動態(tài)觀察。 第24頁/共38頁 積極治療原發(fā)病第25頁/共38頁 注意保暖，保持呼吸道暢通，輸氧，糾正酸中毒，限制輸液量為80ml(kgd)，滴速為34ml(kgh)。第26頁/共38頁 對肺出血致貧血的患兒可輸新鮮血，每次10mlkg，維持血紅細胞壓積在0.45以上。第27頁/共38頁 可用多巴胺5 10ug/(kgmin)以維持收縮壓在50mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上。如發(fā)生心功能不全，可用快速洋地黃類藥物控制心力衰竭。第28頁/共38頁 可用間歇正壓通氣(IPPV)呼氣末正壓(PEEP)。對肺出血高危兒，為了能在肺出血前即使用機械通氣，可參考評分標準(表1)，分值2分者

7、可觀察；35分者應使用機械通氣；6分者，盡管使用效果也不理想。呼吸機參數可選擇：吸入氧濃度(FiO2)0.60.8，PEEP 68cmH20(1cmH2O = 0.098kPa)，呼吸次數(RR)3545次min，最大吸氣峰壓(PIP)2530cmH20，吸呼比(1E)1:11.5，氣體流量(FL)812Lmin。早期每30min至60min測血氣1次，作調整呼吸機參數的依據。在肺出血發(fā)生前，如發(fā)現肺順應性差，平均氣道壓(MAP)高達15cmH20應注意肺出血可能。在肺出血治療期間，當PIP20cmH20、MAP7cmH20，仍能維持正常血氣時，常表示肺順應性趨于正常，肺出血基本停止。若PIP

8、40cmH20時仍有發(fā)紺，說明肺出血嚴重，患兒常常死亡。第29頁/共38頁當PaO2穩(wěn)定在50mmHg以上時，逐漸降低各項參數，待肺部啰音消失，X線示肺內片狀陰影吸收，可由IMV逐步過渡到CPAP后，撤離呼吸機。繼續(xù)用面罩給氧。呼吸機撤機時間必須依據肺出血情況及原發(fā)病對呼吸的影響綜合考慮。第30頁/共38頁 間歇正壓通氣(IPPV)不但可提供一定的呼氣末正壓(PEEP)。且可提供其他改善氧合的參數，尤為有一定的吸氣峰壓，可有效地擴張肺泡，減少滲出，因而治療原發(fā)病，控制肺出血的效果更優(yōu)于CPAP。第31頁/共38頁 使用持續(xù)正壓通氣的評分標準評分 體重（g） 體溫（t) 血pH值 呼吸衰竭類型

9、0 2449 36 7.25 無 1 2449 36 7.25 2 1449 30 7.15 第32頁/共38頁 于氣道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml，注入后用復蘇囊加壓供氧30s，促使藥物在肺泡內彌散，以促使出血部位血小板凝集。同時用立止血0.5U加注射用水2ml靜脈注射，用藥后10min氣管內血性液體即有不同程度減少，20min后以同樣方法和劑量再注人，共用藥23次。或用1:10000腎上腺素0.10.3mlkg氣管內滴入，可重復23次，注意監(jiān)測心率。第33頁/共38頁 根據凝血機制檢查結果，如僅為血小板少于80 x109L，為預防彌漫性血管內凝血發(fā)生，可用超微量肝素1U(kg.h)或6Ukg靜脈注射，每6h 1次，以防止微血栓形成，如已發(fā)生新生兒彌漫性血管內凝血，高凝期給予肝素31.262.5U(0.250.5 mgkg)靜脈滴注，每46h 1次或予輸血漿、濃縮血小板等處理。第34頁/共38頁 部分敗血癥患兒，可通過交換輸