Lisfrance關(guān)節(jié)損傷學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1Lisfrance關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunji)損傷損傷第一頁，共39頁。足部負(fù)荷(fh)超過體重的3-7倍第1頁/共38頁第二頁，共39頁。一旦受損會嚴(yán)重影響步行(bxng)，易遺留殘疾甚至有文獻(xiàn)研究對有移位的骨折病人運(yùn)動學(xué)研究發(fā)現(xiàn)(fxin)病人傷后無一能恢復(fù)正常步態(tài)第2頁/共38頁第三頁，共39頁。 三柱三柱 內(nèi)側(cè)柱內(nèi)側(cè)柱 第一跖骨第一跖骨(zh )(zh )、內(nèi)側(cè)楔骨、內(nèi)側(cè)楔骨 中柱中柱 2 2、3 3跖骨跖骨(zh )(zh )和中外側(cè)楔和中外側(cè)楔骨骨 外側(cè)柱外側(cè)柱 4 4、5 5跖骨跖骨(zh )(zh )和骰骨和骰骨Lisfranc關(guān)節(jié)是前中足之間關(guān)節(jié) 1-3跖骨與相應(yīng)楔骨形成關(guān)

2、節(jié) 4-5跖骨與骰骨相關(guān)節(jié)。組成足橫弓。骨和韌帶結(jié)構(gòu)使該關(guān)節(jié)具有(jyu)相當(dāng)穩(wěn)定性。屬于不活動結(jié)構(gòu)。第3頁/共38頁第四頁，共39頁。第2跖骨嵌入第1、3楔骨之間因此(ync)通過足中部的剪力不會僅僅使關(guān)節(jié)囊韌斷裂，也容易致使第二跖骨發(fā)生骨折足中部的骨性結(jié)構(gòu)也提供了極大的穩(wěn)定性，形狀(xngzhun)像半圓拱跖骨基底部與相應(yīng)的楔骨的梯形形狀(xngzhun)是支撐來自上部負(fù)荷的理想形態(tài)第4頁/共38頁第五頁，共39頁。Lisfranc韌帶自內(nèi)側(cè)楔骨基底延伸至第二(d r)跖骨基底部跖骨頸部由骨間橫韌帶相鄰(xin ln)跖骨連接 跖骨基底部除1、2跖骨外亦有骨間橫韌帶相互連接 導(dǎo)致沿第一跖骨

3、線缺乏近側(cè)跖骨間韌帶的支持第一跖跗關(guān)節(jié)容易產(chǎn)生不穩(wěn)定，像拇指一樣有側(cè)方活動第5頁/共38頁第六頁，共39頁。側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊 腓骨長肌腱 脛前肌腱 脛后肌腱足中部可支持堅(jiān)固的足弓以便讓血管神經(jīng)和肌腱安然通過而不受站立(zhn l)時(shí)負(fù)重的壓迫解剖(jipu)第6頁/共38頁第七頁，共39頁。直接(zhji)外力 間接(jin ji)外力 后足固定，前足外展作用點(diǎn)位于第二跖骨基底內(nèi)側(cè)致第二跖骨基底骨折，隨之2-5跖骨外側(cè)脫位因此第二跖骨骨折是因此第二跖骨骨折是基基礎(chǔ)礎(chǔ)。同時(shí)可見其他跖骨。同時(shí)可見其他跖骨骨折，但多數(shù)是跖骨頸骨折，但多數(shù)是跖骨頸或基底部斜行骨折或基底部斜行骨折重物砸傷及車輪碾傷前足

4、外展損傷第7頁/共38頁第八頁，共39頁。間接(jin ji)外力足跖屈損傷(snshng) 高處墜落著地可致中足和后足有強(qiáng)有力韌帶及肌腱保護(hù)(boh)而背側(cè)薄弱導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)脫位第8頁/共38頁第九頁，共39頁。Quenu和Kuss分類(fn li) 孤立型 至少一塊跖骨而非全部跖骨單向(dn xin)脫位同側(cè)型 所有跖骨一致向內(nèi)或更經(jīng)常是一致向外半脫位或脫位分離型 跖骨向不同方向或在一個以上平面分離既不能評定嚴(yán)重性既不能評定嚴(yán)重性也不能確定合理的治療或評估預(yù)后也不能確定合理的治療或評估預(yù)后第9頁/共38頁第十頁，共39頁。A型 包括全部5塊跖骨的移位，伴有或不伴有第 2 跖骨基底骨折 常見移

5、位是外側(cè)或背外側(cè)移位，跖骨作為一個整體(zhngt)移位。這類損傷常稱為同側(cè)型第10頁/共38頁第十一頁，共39頁。Myserson改良(giling)分類B型一個或多個關(guān)節(jié)仍然保持(boch)完整。 B1 內(nèi)側(cè)移位，有時(shí)累計(jì)楔間或舟楔關(guān)節(jié) B2 外側(cè)移位，可累及第一跖楔關(guān)節(jié)第11頁/共38頁第十二頁，共39頁。Myserson改良(giling)分類C型 裂開性損傷(snshng) C1 部分 C2 全部 這類損傷(snshng)通常是高能量損傷(snshng)特別(tbi)注意筋膜間室綜合征第12頁/共38頁第十三頁，共39頁。損傷可以是相當(dāng)隱匿無移位或脫位后自行復(fù)位者 易漏診足部骨塊多，

6、X線重疊(chngdi)，表現(xiàn)不熟悉 難于診斷足背中部腫脹或有瘀斑，觸診跖跗關(guān)節(jié)壓痛(ytng)就應(yīng)當(dāng)給予足夠重視 借助物理檢查及X線第13頁/共38頁第十四頁，共39頁。醫(yī)生握住跖骨頭部位，向背(xingbi)側(cè)推前足，同時(shí)另一手觸診跗跖關(guān)節(jié)。跖骨底向背(xingbi)側(cè)或外側(cè)移位提示關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如果第一或第二跖骨還可以向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，則存在整個關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需要手術(shù)治療旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn) 相對第 1 跖骨頭提、壓第 2 跖骨頭，從而對第 2 跗跖關(guān)節(jié)施加壓力，從而誘發(fā)(yuf)疼痛 低能量損傷可撕裂內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 而沒有撕裂足底(z d)韌帶 應(yīng)力檢查不會出現(xiàn)背側(cè)半脫位第14頁/共38頁第十五頁，共39頁。

7、最好拍負(fù)重X線 對于(duy)不伴有骨折的中足韌帶撕裂，不負(fù)重的放射學(xué)檢查常提示正常正位X線 可見第二跖骨內(nèi)緣和中間楔骨內(nèi)緣連續(xù)成一條直線，第1、2跖骨基底間隙(jin x)和內(nèi)、中楔骨間隙(jin x)相等30度斜位片可見第4跖骨內(nèi)緣和骰骨內(nèi)緣連續(xù)一直線。第3跖骨內(nèi)緣和外側(cè)楔骨內(nèi)緣成一直線。2、3跖骨基底間隙(jin x)和內(nèi)、中楔骨間隙(jin x)相等側(cè)位片跖骨不能超過相應(yīng)楔骨背側(cè)第15頁/共38頁第十六頁，共39頁。楔骨、第二跖骨內(nèi)側(cè)間隙的斑點(diǎn)征，提示(tsh)Lisfrance韌帶的撕脫內(nèi)側(cè)楔骨應(yīng)在第5跖骨背側(cè)，如不是，則足縱弓塌陷，扁平，提示可能(knng)有損傷尋找骰骨有無骨折、

8、舟楔關(guān)節(jié) 有無脫位異常X線第16頁/共38頁第十七頁，共39頁。Kuo對切開復(fù)位(f wi)內(nèi)固定后的結(jié)果進(jìn)行了長期隨訪斷裂方式具有預(yù)后意義純粹的韌帶損傷比行內(nèi)固定骨折更易發(fā)生(fshng)固定失敗或?qū)€不良第17頁/共38頁第十八頁，共39頁。同于足中部韌帶損傷石膏或者(huzh)支具固定 兩周后復(fù)查X線扶拐保護(hù)性行走，在舒適的原則下逐步負(fù)重，最終(zu zhn)會恢復(fù)但應(yīng)該向患者交待消失時(shí)間較長 常達(dá)2-4月之久第18頁/共38頁第十九頁，共39頁。對于不穩(wěn)定的骨折脫位，閉合復(fù)位(f wi)加石膏制動時(shí)不可行的治療已從閉合整復(fù)、經(jīng)皮克氏針固定或石膏制動，演變到切開復(fù)位(f wi)螺釘內(nèi)固定

9、滿意的最終結(jié)果與精確整復(fù)及成功對線對位直至(zhzh)愈合兩者直接相關(guān)推薦采用內(nèi)固定來治療所有骨折脫位第19頁/共38頁第二十頁，共39頁。內(nèi)側(cè)柱固定后外側(cè)(wi c)柱也會完美整復(fù)第20頁/共38頁第二十一頁，共39頁。螺釘固定會是關(guān)節(jié)僵硬(jingyng)，而且增加拔出螺釘附加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn) 但是閉合復(fù)位并發(fā)癥更為(n wi)常見 殘留對線不良畸形，繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎 復(fù)位丟失，穿鞋不適并發(fā)癥第21頁/共38頁第二十二頁，共39頁。開放性損傷伴有嚴(yán)重軟組織損傷，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尤為重要，急診手術(shù)，損傷動靜脈循環(huán)，對骨與軟組織愈合(yh)極為關(guān)鍵筋膜間室綜合征、畸形威脅到皮膚完整性、脫位是急診復(fù)位的適應(yīng)癥

10、，切開復(fù)位也可以減低組織壓閉合損傷，如腫脹明顯，則7-10天后再行手術(shù)傷后4-6小時(shí)(xiosh)最容易整復(fù)第22頁/共38頁第二十三頁，共39頁。仰臥位大轉(zhuǎn)子下加墊，使下肢(xizh)內(nèi)旋，足中立位腘窩處加墊 ，使屈膝跖屈，以利檢查及透視第23頁/共38頁第二十四頁，共39頁。 跖跗關(guān)節(jié)可通過兩個(lin )縱向切口第一和二跖骨之間 第三和四跖骨之間或第四跖骨上方切口長約4-6cm，一直切到骨，軟組織瓣要仔細(xì)保護(hù)，以免發(fā)生切口愈合不良。內(nèi)側(cè)切口中腓深神經(jīng)，足背動脈于踇長伸肌腱(jjin)及踇短伸肌腱(jjin)之間顯露關(guān)節(jié)第24頁/共38頁第二十五頁，共39頁。如果存在跗骨不穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)先固定

11、跗骨，因?yàn)楣潭殴怯诓环€(wěn)定跗骨存在難度。內(nèi)側(cè)楔骨背部1/3中部(zhn b)，置入螺釘，因中間楔骨小于內(nèi)側(cè)楔骨。這樣保證跖跗關(guān)節(jié)螺釘不受妨礙。第一(dy)跖骨復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定第25頁/共38頁第二十六頁，共39頁。第二跖骨復(fù)位(f wi)固定，距離關(guān)節(jié)12-15mm背側(cè)皮質(zhì)開槽，螺釘平行足底擰入，因中間楔骨較小（螺釘）固定第一跖骨(zh )第三跖跗關(guān)節(jié)常隨第二跖骨(zh )復(fù)位，第三跖跗關(guān)節(jié)可直視，如第三四跖骨(zh )底都需要復(fù)位，則需行第二切口第26頁/共38頁第二十七頁，共39頁。安放內(nèi)固定之前，手摸損傷(snshng)關(guān)節(jié)。直接檢查會發(fā)現(xiàn)廣泛關(guān)節(jié)囊損傷(snshng)，例如第二跖跗

12、關(guān)節(jié)基底韌帶附著處斜行骨折。最終固定在第二切口檢查整復(fù)后進(jìn)行(jnxng)不但要檢查內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)，還要檢查內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)與內(nèi)側(cè)楔骨的關(guān)系第27頁/共38頁第二十八頁，共39頁。傷后2-4周，根據(jù)穩(wěn)定性及內(nèi)固定情況， 指導(dǎo)下地行走 術(shù)后8-10周，可開始穿普通鞋足背腫脹可持續(xù)數(shù)月9-10個月內(nèi)避免跑跳等劇烈活動(hu dng)螺釘至少保留16個月第28頁/共38頁第二十九頁，共39頁。第29頁/共38頁第三十頁，共39頁。第30頁/共38頁第三十一頁，共39頁。第31頁/共38頁第三十二頁，共39頁。第32頁/共38頁第三十三頁，共39頁。第33頁/共38頁第三十四頁，共39頁。第34頁/共38頁第三十五頁，共39頁。第35頁/共38頁第三十六頁，共39頁。第36頁/共38頁第三十七頁，共39頁。第37頁/共38頁第三十八頁，共39頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)會計(jì)學(xué)。第2跖骨嵌入第1、3楔骨之間。足中部