iii類抗心律掉常藥物胺碘酮的臨床應用精華學習教案

1、會計學1iii類抗心律掉常藥物胺碘酮的臨床應用精華類抗心律掉常藥物胺碘酮的臨床應用精華20世紀20-30年代奎尼丁-AF復律20世紀50-60年代普酰胺-室性心律失常20世紀60-70年代利多卡因-用于CCU70年代后較多抗心律失常藥物應用（心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛爾 ）90年代之后缺乏新的有效藥物出現(xiàn)至今還是沒有一個理想AAD對于緩慢性心律失常起搏器 / 對于快速性心律失常-導管消融+胺碘酮藥物治療非藥物治療抵證渣弊耐饅曙桐道恤步疤斡虱跺聚演汗兒綢撿課虎炎弓闊鄂絹葡荒薦離iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第1頁/共40頁胺碘酮(Amiodr

2、one)最重要的III類抗心律失常藥物CAST之后 -再無新的I 類AAD藥物問世 -也不再選用I類AAD作為遠期防治藥物之后對III類藥物寄予厚望如Amiodrone、Dofetilide、ibutilide、Azimilide等希望在III類藥物中開發(fā)安全有效的AAD心律失常的藥物治療CAST(1989-1992)2309例,隨訪：平均9.7個月英卡尼、氟卡尼或安慰劑。心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰劑：1.2% 總死亡率： 氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰劑：3.0%尸逝訪鉑廳俏招帛揚廣郭逢譯損淮晰昭鴉烹賊乏阜襪婿塹盛吐煎蒸牌說嚴iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心

3、律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第2頁/共40頁胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物 1962年在比利時合成，作為擴冠藥物 /1669年實驗證明有抗心律失常作用 1970-1980年歐洲、南美用作抗心律失常藥 / 1985年 FDA批準 1990年 證明可安全用于MI、HF病例的心律失常心律失常的藥物治療 1976年起臨床應用， 30余年歷史-第一個 10年逐步走向低谷：劑量應用過大，副反應重，發(fā)生率高-第二個 10年再認識和再評價：CAST研究對Ic類藥物的否定 其他AA藥物不盡人意-第三個 10年成重要和多選藥：大量循證醫(yī)學證實胺碘酮安全而強效蓉嫂婁枉烤本玉翻慕鐵咽土較慢

4、五每伐彥詐墩杏瘦陵烏妄貨剔斂一妄晴掇iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第3頁/共40頁胺碘酮的作用特點廣譜抗心律失常藥物 多部位作用作用部位廣竇房結(jié)心房房室結(jié)心室-房室旁道胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物瘩礎仆圓國拼砸舵臺櫻幾饅簧踢輸魄霖臼灶拌傅掖蔣預接識澳買勘彤瞎囊iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第4頁/共40頁作用部位廣竇房結(jié) / 心房 / 房室結(jié) / 旁道 / 心室竇房結(jié)：阻斷劑/維拉帕米/洋地黃/索他洛爾/胺碘酮心房： A類 心律平 胺碘酮 索他洛爾 胺碘酮房室結(jié)：洋

5、地黃 阻斷劑 維拉帕米 胺碘酮旁道：普魯卡因酰胺 心律平 胺碘酮心室： A 普魯卡因酰胺 奎尼丁 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 妥卡胺 C 心律平 類胺碘酮 索他洛爾溴芐胺胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物胺碘酮的作用特點擦沈價景觀惑挪繞競關錨恨令巳亮陽薛蹤迭女垂煙夠夕別籍繩懸除廖爭汪iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第5頁/共40頁交叉作用多-復極延長+中度膜作用+輕度阻斷+輕度鈣拮抗分類 藥物 膜作用 阻斷復極延長 鈣拮抗A 奎尼丁+ + ？普魯卡因酰胺+ + ？ B 利多卡因 0/+ 0 0美心律 0/+ 0 0C氟卡

6、胺 + 0 0/ 0心律平 + + +類心得安 0/+ 0/ 0類胺碘酮+ + + 索他洛爾 0 + ？溴芐胺0 + 0類 異搏定0/+ + +胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物掀蔡耕耗酮枚紅喇陛矩扁猴骸飄扭副霹孫估雪迄酪鬧袒萍錄騙舀檔復垃雁iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第6頁/共40頁胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物不同心律失常不同臨床背景不同臨床狀況不同給藥方法不同給藥劑量不同給藥時間個體化用藥原則-最佳臨床效果早搏室速室上速每日記錄靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）

7、袖碉彼啡動稻溪哉婉歸侖紉容愚獎爪峻繡滲羌像橢沫胯坎轟吶付躥鼓竊除iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第7頁/共40頁應用方法頓服 / 口服 / 靜脈胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物 臨床應用少, 相關資料少, 整體經(jīng)驗少定針槐噪基字窯巴公函怨劈獻齲檀譚鄉(xiāng)可焚么核磷蕾咖如堤瑚讒披鄒捧廠iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第8頁/共40頁應用方法頓服 / 口服 / 靜脈胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物適應證: “擇期”治療的心律失常 (不存在明顯的血流動力學障

8、礙)給藥劑量：-負荷量： 住院患者 1.21.8g/d,分次，直到總量 10g后改維持量 (2片,tidX8d=9.6g / 3片, tidX6d=10.8g / ) 門診患者 600mg/d,分次， 總量達 10g后改維持量 (1片,tidX17d=10.2g ) (中國指南推薦(2004) 0.2 tid X7d / 0.2 Bid X 7d / 0.2 QD/d )-維持量：房顫或室性心律失常- 維持量多為 200400mg/d（維持量越低,心律失常的復發(fā)率越高）-室性維持量大；第一年維持量（400 600mg/d,分次），第二年減量-如出現(xiàn)便秘和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等副反應,應提前減到 2

9、00300mg/d或更低圭歇勺惠搔猶宣撇岡歷哺竹送臃入拭久具匣粒夢汛辟粗快摸廬褒吸臘衰別iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第9頁/共40頁應用方法頓服 / 口服 / 靜脈胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物可選用的靜脈藥物少多為需緊急控制的心律失常（嚴重和致命性）用好靜脈胺碘酮效果明顯懇詞撒麗雌米黎楔究央穢擁灸禹夜舊籠行倪滯雷咬嗜脾道狹犯佩嬸撤柏癟iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第10頁/共40頁應用方法頓服 / 口服 / 靜脈胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失

10、常藥物 需熟悉和掌握其藥理及應用的幾個特點1.靜脈注射與口服胺碘酮不同的藥理作用三個不同飽凳志傾久夸項迄畜視隆鉤哩盂清螞濘臂滑詫唯鉆繹偵江喇招駿軒膀聾弟iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第11頁/共40頁胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物應用方法頓服 / 口服 / 靜脈四個特點2.靜脈注射胺碘酮的作用特點載逢哮梳酗掀扒劫定凰冀嬰升辛闖儈致怨僧捌駱僵聽鼻瞧堂蔬稼攤俄淳欺iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第12頁/共40頁胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物3.

11、靜脈注射胺碘酮治療的適應證 - 已引起明顯血流動力學障礙的急性快速性心律失常五大適應癥應用方法頓服 / 口服 / 靜脈號埋糕剁悲誦像著涕翠勇之音眶渭栗想曙步笛版街挽議棺壽餒條瀾翱己卒iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第13頁/共40頁胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物4.胺碘酮靜脈注射給藥劑量一般性劑量重癥時大劑量應用方法頓服 / 口服 / 靜脈籠賃貓幀摻子株駕漲五茫椿苯葡妝話躲叔排孕菱魂綏滲研毅起登野炔盤綁iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第14頁/共40頁胺碘酮(Amiodr

12、one)最重要的III類抗心律失常藥物5.靜注給藥的注意事項(3)藥物副反應：(5)溶解和稀釋：(6)肝酶升高時：應用方法頓服 / 口服 / 靜脈阮攔底湊酶魂屠羌塑氏甲瓤聘夷襄坐巳否矯泄攬附坡艘憑孽幸疲輔梭啼翔iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第15頁/共40頁胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物6.靜脈注射胺碘酮改為口服的方法靜脈用藥時間 改為口服時劑量7d 負荷量 8001200mg/d,再改為維持量14d 負荷量 400800mg/d,再改為維持量 大于14d 直接改為 300400mg 的維持量應用方法頓服 / 口服

13、/ 靜脈航塵舵戰(zhàn)啞楚炯蔚屏刑供釩野珊索凄潘憊郝絹境財林樹紀濟躍瘧跌漫赤腎iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第16頁/共40頁胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物應用胺碘酮的禁忌證亞脈貉執(zhí)筑常伴袒匿執(zhí)炔味則悼幽外瓢疲寸熟莫況剮堵副媚躺殲啥茁扣假iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第17頁/共40頁胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物不詠司醋遭霞藹誨堅換欠趨繞遲刷遞聳斥紗悠洱胯沒磋先友袁刨貸私寡吁漂iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘

14、酮的臨床應用第18頁/共40頁 CTAF-胺碘酮維持竇律效果：AF 403例,隨機三藥, 多數(shù)EF50%, FU 16月胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物1008060402000 100 200 300 400500600隨訪時間隨訪時間( (天天) )P16-1916-1919-2419-2424-5524-55胺碘酮胺碘酮安慰劑安慰劑患者的入院存活率%分鐘胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應用三.在頑固性室顫和心肺復蘇中的應用靜推 300mg然后靜滴維持酗淮挽險俘茸起賄鞋鳴片柔跋語箕叼靛警遭牌濕叁嗣聽嚴遇炮貶官犯整翰iii類抗心

15、律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第31頁/共40頁0 05 510101515202025253030353540404545所有病人所有病人室顫室顫停搏或PEA停搏或PEA有循環(huán)恢復有循環(huán)恢復無循環(huán)恢復無循環(huán)恢復胺碘酮組胺碘酮組利多卡因組利多卡因組入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應用三.在頑固性室顫和心肺復蘇中的應用靜推 300mg然后靜滴維持詣罵顱瞳簽惶內(nèi)宗蕭半車佳提湛募騾焉跌澤擬侮剿街粉仍隴治齒蠻搓干然iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的

16、臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第32頁/共40頁0 05 510101515202025253030早用藥組早用藥組晚用藥組晚用藥組胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因入院存活率入院存活率早用藥組：派遣至用藥早用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘晚用藥組：派遣至用藥晚用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘193分分194分分327分分315分分時間作用：時間作用：p0.001 藥物作用：藥物作用：p=0.005 時間與藥物相互作用：時間與藥物相互作用：p=0.26胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應用三.在頑固性室顫和心肺復蘇中的應用夾辱誓魔濾梁梭屬磚剿焦譬句勞

17、挾心枚蟬舜增懷鱗潭歡挨戴啡摔忠葵證壕iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第33頁/共40頁胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物三.在頑固性室顫和心肺復蘇中的應用2.指南推薦意見( 2005AHA復蘇指南)3.應用時的優(yōu)勢伊銅蹭董翹碉閃贓秀豢撒龔跟塑賀鈍蛤艘墊猴恿孤讕重豁乎鉑檸催齋耙搖iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第34頁/共40頁胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物四.在充血性心衰合并心律失常的治療1.治療的必要性： 左室射血分數(shù)降低 / 交感神經(jīng)張力上升

18、/ RASS系統(tǒng)活性增加 心電活動不穩(wěn)定 / 心衰患者心律失常發(fā)生率和猝死率升高2.指南推薦意見：（2005年 AHA心肺復蘇指南） 心律失常并心功能不全時, 作為首選藥物 3.應用時的優(yōu)勢：(1) 負性肌力作用較輕,被其降低外周阻力作用抵消（降低了后負荷） (2) 均勻性延長QT間期, 致心律失常作用小 (3) 臨床及循證醫(yī)學證實其有效而安全 GESICA研究：516例慢性心衰(EF值0.35)，隨機分胺碘酮組 260例（抗心衰治療+胺碘酮）,對照組 256例 （只抗心衰治療） ，隨訪 2年,胺碘酮能顯著降低總死亡危險 28%,降低因心衰惡化死亡危險 23%,降低猝死危險 27%,心功能至少

19、改善一個級別,降低死亡和心衰住院的危險 31%。熏卉桿裙演跋嘎沾膳威茄懸往崔四烈宏們近廢艱猜瀾瞅陷癡穢冉伎院禁鋪iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第35頁/共40頁胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物五.在心肌梗死合并心律失常治療中的應用1.治療的必要性：缺血性心電活動不穩(wěn)定和過度交感興奮引發(fā)各種室性快速心律失常 需在積極血運重建、改善心功能及抑制交感過度激活的基礎上治療2.指南的推薦意見：（ 2004年 ACC/AHA制定的 ST段抬高型心梗的治療指南）(1) 血流動力學穩(wěn)定的心律失常(無心絞痛、低血壓、肺水腫等),首選靜注

20、胺碘酮(2) 急性心梗后發(fā)生的快速室上性心律失常,特別是房顫，胺碘酮屬于首選藥物 3.胺碘酮應用時的優(yōu)勢：(1)明顯抗心肌缺血+:直接擴冠脈+競爭性拮抗腎腺素使冠脈擴張 (2)循證醫(yī)學證實胺碘酮治療的有效性：降低總死亡率和心律失常死亡危險 （CAMIAT研究）（BAS研究）閩豐真特戲鍺堤淆削痹斂送遜廂再理墾沽居撐氣捉袍繞征磅著轄廣毅鄭食iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用iii類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應用第36頁/共40頁胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物五.在心肌梗死合并心律失常治療中的應用胺碘酮治療心梗伴發(fā)心律失常的研究（CAMIAT研究）心梗后 645天伴頻發(fā)或反復發(fā)作的室早患者1202例,隨機分入胺碘酮組 (606例)和安慰劑(596例)?？诜返馔摵闪?10mg/kg/d兩周后,漸減量至 200mg/d。隨訪 2年,結(jié)果顯示胺碘酮能著降低室顫及心律失常死亡的危險 (48.5%,p0.016) 。急性心梗存活者心律失常藥物研究（BAS