CRRT中液體與抗凝管理學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1CRRT中液體與抗凝管理中液體與抗凝管理一、基本概念二、液體管理三、抗凝技術(shù)第1頁/共76頁第一部分基本概念第2頁/共76頁第3頁/共76頁第4頁/共76頁第5頁/共76頁第6頁/共76頁第二部分 液體管理一、置換液的配置二、超濾率的設(shè)置第7頁/共76頁置換液的配置 1、置換液的作用 2、置換液的配方 3、置換液的給入途徑第8頁/共76頁特點(diǎn)特點(diǎn)：交換過程與溶質(zhì)分子量大小無關(guān)。第9頁/共76頁治療劑量（置換液速度） 不低于35ml/kg/h高容量血液濾過（HVHF）45ml/kg/h100ml/kg/h第10頁/共76頁第11頁/共76頁置換液配置的原則：1、嚴(yán)格無菌；2、濃度與滲透壓

2、接近人體生理把置換液理解為細(xì)胞外液、血漿（去除了蛋白、凝血因子等成分）第12頁/共76頁第13頁/共76頁 A液 濃度 (mmol/L)加入B液終濃度(mmol/L)鈉 112氯 111.9(K0)鈣 1.60鎂 1.0碳酸氫根 0鉀0 0鉀1 2.21鉀2 4.42滲透壓mOsm/L223.6140105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.943502.04.17280(K0 ),284(K2)第14頁/共76頁置換液配置我科配方l第一組：等滲鹽水3000ml5%葡萄糖200ml滅菌注射用水800ml+5%氯化鈣20ml25%硫酸鎂3.2ml 根據(jù)需要加入10

3、%kcl l第二組：5%碳酸氫鈉250mll兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。l10%KCL 10ml最終離子濃度為mmol/Llmmol/Ll mmol/L第15頁/共76頁l 摩爾濃度（mmol/L）=摩爾數(shù)(mmol)/體積(L)l 摩爾數(shù)（mmol）=1000*質(zhì)量(g)/分子量(g/mol)l 常用分子量：單位g/mol NaCl 23+35.5= NaHCO3 23+1+12+16*3=84 KCl 39+35.5= MgSO4 . 7H2O 24+32+16*4+(16+1*2)*7=246 CaCl2 40+35.5*2=111第16頁/共76頁 A液： 0.9%生理鹽水

4、3000ml 5葡萄糖180ml 滅菌注射用水820ml 10%氯化鈣 25%硫酸鎂 10%氯化鉀14ml B液： 5%碳酸氫鈉250ml A+B=4273.6 l 含鈉液：NS3000ml+5%NaHCO3 250mll含鈉摩爾數(shù)： NS 3000*0.9%=27g（NaCl）l 含鈉摩爾數(shù) 1000（） 5%NaHCO3 250*5%=12.5g(NaHCO3)l 含鈉摩爾數(shù) 1000 （）l含鈉摩爾濃度：l（）第17頁/共76頁 A液： 0.9%生理鹽水3000ml 5葡萄糖180ml 滅菌注射用水820ml 10%氯化鈣10ml 25%硫酸鎂 10%氯化鉀 14mlB液： 5%碳酸氫鈉

5、250ml l 含K液：10%KCl 14mll 含鉀摩爾數(shù)： （KCl）l 含鉀摩爾數(shù) 1000 （1.4g/74.5g/mol)l 含鉀摩爾濃度： 第18頁/共76頁隨時根據(jù)病情制定個體化置換液配置方案掌握計(jì)算方式第19頁/共76頁第20頁/共76頁一點(diǎn)體會：CVVH的優(yōu)勢是持續(xù)性，只要足夠的時間足以糾正電解質(zhì)紊亂第21頁/共76頁第22頁/共76頁第23頁/共76頁超濾率的設(shè)置 1、液體管理水平 2、幾個概念 3、超濾率設(shè)置第24頁/共76頁第25頁/共76頁第26頁/共76頁超濾率設(shè)置：一級液體管理 計(jì)劃除水1200ml,計(jì)劃進(jìn)行24h 24h靜脈補(bǔ)液量：2400ml 經(jīng)胃腸營養(yǎng)： 1

6、200ml（1200+2400+1200）/24=200ml/h碳酸氫鈉 250ml/h200+250=450ml/h第27頁/共76頁第28頁/共76頁第29頁/共76頁第1h超濾率：100+250+50=400ml第2h超濾率：100+250+50=400ml在該小時內(nèi)患者尿量100ml第3h超濾率：400-100+300=600ml在該小時內(nèi)患者進(jìn)食300ml第4h超濾率：400+100=500ml計(jì)劃外補(bǔ)液：(化驗(yàn)回示貧血，計(jì)劃輸紅懸1U，本小時輸注液100ml）二級液體管理 計(jì)劃除水1200ml,計(jì)劃進(jìn)行24h(50ml/h） 24h靜脈補(bǔ)液量：2400ml（100ml/h） 經(jīng)胃腸

7、營養(yǎng)：1200ml(鼻飼300ml qid) 碳酸氫鈉 250ml/h 超濾率：250+100+50=400ml 第30頁/共76頁1h2h3h4h總量總量置換液量置換液量4000400040004000碳酸氫鈉碳酸氫鈉250250250250補(bǔ)液量補(bǔ)液量100100100100+100其它入量其它入量003000其它出量其它出量010000目標(biāo)平衡目標(biāo)平衡-50-50-50-50設(shè)定出超設(shè)定出超250+50+100250+50+100250+100+50+300 100250+100+50+100超濾液量超濾液量4400440046004500實(shí)際平衡實(shí)際平衡-50-150+50-50-20

8、0CRRT出入量統(tǒng)計(jì)表第31頁/共76頁n須動態(tài)觀察患者的情況及血流動力學(xué)指標(biāo)，隨時調(diào)整脫水量第32頁/共76頁第33頁/共76頁第34頁/共76頁第35頁/共76頁第36頁/共76頁第37頁/共76頁第38頁/共76頁第39頁/共76頁一點(diǎn)體會：起始超濾率要小;CVVH期間超濾率可以偏大；第40頁/共76頁第三部分抗凝技術(shù)第41頁/共76頁第42頁/共76頁第43頁/共76頁3、還可促使血小板聚集使其減少。第44頁/共76頁第45頁/共76頁第46頁/共76頁第47頁/共76頁第48頁/共76頁第49頁/共76頁動脈端動脈端靜脈端靜脈端血濾器血濾器肝素魚精蛋白魚精蛋白-肝素局部抗凝法第50頁

9、/共76頁第51頁/共76頁第52頁/共76頁第53頁/共76頁4、無常規(guī)的監(jiān)測指標(biāo)低分子量肝素(LMWH)缺點(diǎn)第54頁/共76頁低分子量肝素(LMWH)監(jiān)測指標(biāo)第55頁/共76頁低分子量肝素(LMWH)劑量第56頁/共76頁第57頁/共76頁第58頁/共76頁動脈端動脈端靜脈端靜脈端血濾器血濾器枸櫞酸鹽鈣劑枸櫞酸鹽局部抗凝法第59頁/共76頁第60頁/共76頁第61頁/共76頁第62頁/共76頁血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-1507.3-9.22.4-3120144-1808.8-11.02.9-3

10、.6150180-22511.0-13.73.6-4.5180216-27013.1-16.54.3-5.4枸櫞酸鈉初始劑量速度為：CRRT血流速度的倍10%Ca-GS，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%10%CaCl2，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的2%第63頁/共76頁監(jiān)測離子鈣濃度:體外（濾器后補(bǔ)鈣前） ：離子鈣維持在體內(nèi)：離子鈣維持在1.2 mmol/L監(jiān)測頻度：開始每0.5h2h監(jiān)測一次離子 鈣；隨后每4h6h監(jiān)測一次 第64頁/共76頁濾器后離子鈣濾器后離子鈣枸櫞酸鈉速度調(diào)整枸櫞酸鈉速度調(diào)整0.2mmol/L 0.50 mmol/L 0.50 mmol/L10ml/hr外周離子鈣（體內(nèi)）外

11、周離子鈣（體內(nèi)） CaClCaCl2 2速度調(diào)整速度調(diào)整10%Ca-GS10%Ca-GS速度調(diào)整速度調(diào)整 1.45 mmol/L 1.45 mmol/L2ml/hr6.1ml/hr1.211.45 mmol/L1.211.45 mmol/L1ml/hr3.1ml/hr1.01.2mmol/L1.01.2mmol/L不變不變不變不變0.91.0mmol/L0.91.0mmol/L1ml/hr3.1ml/hr0.9mmol/L0.9mmol/L0.1mg/kg0.1mg/kg推注，推注，2ml/hr0.31ml/kg0.31ml/kg推注，推注，6.1ml/hr第65頁/共76頁第66頁/共76頁

12、第67頁/共76頁抗血小板溶栓抗凝凝血酶是促進(jìn)血栓形成的關(guān)鍵因子凝血酶是促進(jìn)血栓形成的關(guān)鍵因子第68頁/共76頁第69頁/共76頁lCBPCBP患者，一般首劑量患者，一般首劑量250g/kg250g/kg、追加劑量、追加劑量2g/(kgmin)2g/(kgmin)l應(yīng)依據(jù)患者應(yīng)依據(jù)患者APTTAPTT的監(jiān)測來調(diào)整劑量。的監(jiān)測來調(diào)整劑量。l從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT APTT 維持于治療前的維持于治療前的 倍。倍。l血液凈化治療結(jié)束前血液凈化治療結(jié)束前20203030分鐘停止追加。分鐘停止追加。第70頁/共76頁藥品藥品阿加曲班阿加曲班肝素肝素低分子

13、肝素低分子肝素分子量分子量527527120001200050005000抗凝血酶依賴抗凝血酶依賴非依賴非依賴依賴依賴依賴依賴起效時間起效時間較快較快快快慢慢作用部位作用部位IIaIIaIIa, XaIIa, XaXaXa監(jiān)測指標(biāo)及難度監(jiān)測指標(biāo)及難度APTTAPTT，易于床旁監(jiān)測易于床旁監(jiān)測APTT,PTAPTT,PT等等抗抗aa活性，活性，不易監(jiān)測不易監(jiān)測半衰期半衰期39-5139-51分鐘分鐘50min50min110110分鐘分鐘有無有無HITHIT風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)無無有有有有第71頁/共76頁阿加曲班阿加曲班肝素肝素低分子肝素低分子肝素枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉使用使用禁忌禁忌明顯肝功能明顯肝功能障礙障礙1、患者既往存在肝素或、患者既往存在肝素或 低分子肝素過敏史低分子肝素過敏史2、患者既往曾診斷過肝、患者既往曾診斷過肝 素誘發(fā)的血小板減少素誘發(fā)的血小板減少 癥癥 (HIT)3、合并明顯出血性疾病、合并明顯出血性疾病4、血漿、血漿AT活性活性50%1、嚴(yán)重肝功能障、嚴(yán)重肝功能障 礙礙2、低氧血癥和、低氧血癥和/或或 組織灌注不足組織灌注不足3、代謝性堿中毒、代謝性堿中毒 高鈉血癥高鈉血癥不良不良反應(yīng)反應(yīng)1、肝素