copd診治指南的解讀PPT課件

1、COPDCOPD診治指診治指南的解讀南的解讀遼寧省中醫(yī)院ICU張東偉第1頁/共80頁簡(jiǎn)介20022002年世界衛(wèi)生組織（WHOWHO）公布的資料顯示，COPDCOPD是目前世界上死亡的第5 5位病因，預(yù)計(jì)到20202020年，COPDCOPD將成為第3 3位死亡病因。 COPDCOPD急性加重（AECOPDAECOPD）合并呼吸衰竭是導(dǎo)致COPDCOPD患者住院最重要的原因。第2頁/共80頁定義 COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟 。 在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用

2、力呼氣容積(FEV1)用力肺活量(FVC)24 mm的細(xì)支氣管)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。 外周氣道(內(nèi)徑2 mm的小支氣管和細(xì)支氣管)內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生，造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。 COPD患者典型的肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。 COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。晚期繼發(fā)肺心病時(shí)，部分患者可見多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成。第5頁/共80頁病理生理 COPD特征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺

3、動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身的不良效應(yīng)。 隨著COPD的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。晚期出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓是其重要的心血管并發(fā)癥 。 COPD可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥和骨骼肌功能不良等方面。 第6頁/共80頁危險(xiǎn)因素 包括個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面 一、個(gè)體因素 已知的遺傳因素為1-抗胰蛋白酶缺乏。氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素 二、環(huán)境因素 吸煙 、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 、空氣污染 、感染 、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位 第7頁/共80頁臨床表現(xiàn)癥狀 (1)慢性咳嗽 (2)咳痰 (3)氣短或呼吸困難 (4)喘息

4、和胸悶 (5)全身性癥狀 第8頁/共80頁臨床表現(xiàn) 病史特征 (1)吸煙史 (2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史 (3)家族史 (4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié) (5)慢性肺原性心臟病史 第9頁/共80頁臨床表現(xiàn) 體征 (1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常 ,呼吸變淺，頻率增快. (2)叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。 (3)聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。 第10頁/共80頁實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) 1肺功能檢查 是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，其重復(fù)性好，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病

5、進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1FVC降低來確定的。 吸入支氣管舒張劑后FEV1FVC70者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。 第11頁/共80頁實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) 2胸部X線檢查：X線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。COPD早期X線胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣 3胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時(shí)CT檢查有益，高分辨率CT(HRCT)對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性 第12頁/共80頁

6、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) 4血?dú)鈾z查：當(dāng)FEV140預(yù)計(jì)值時(shí)或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均應(yīng)做血?dú)鈾z查。血?dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。 5其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥，即PaO255可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌 第13頁/共80頁診斷與鑒別診斷 診斷: COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定?？紤]COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的

7、金標(biāo)準(zhǔn)。 鑒別診斷：COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別 第14頁/共80頁嚴(yán)重程度分級(jí) I級(jí)(輕度COPD)：其特征為輕度氣流受限(FEVlFVC70但FEVl80預(yù)計(jì)值)，通?？砂橛谢虿话橛锌人浴⒖忍?。此時(shí)患者本人可能還沒認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異常的。 級(jí)(中度COPD)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(50FEV180預(yù)計(jì)值)并有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。 級(jí)(重度COPD)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(30FEV150預(yù)計(jì)值)，氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。 級(jí)(極重度COPD)：

8、為嚴(yán)重的氣流受限(FEV130預(yù)計(jì)值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此時(shí)，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。第15頁/共80頁COPD穩(wěn)定期治療 一、治療目的 1減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。 2緩解或阻止肺功能下降。 3改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。 4降低病死率。第16頁/共80頁藥物治療 1支氣管舒張劑：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及茶堿類藥物 2糖皮質(zhì)激素 3其他藥物：(1)祛痰藥(黏液溶解劑) (2)抗氧化劑 (3)免疫調(diào)節(jié)劑 (4)疫苗 (5)中醫(yī)治療 第17頁/共80頁COPD急性加重(AECOPD)第18頁/共80頁 COPD急性加重的原因 支氣管-肺部感染、 肺栓塞、 肺

9、不張、 胸腔積液、 氣胸、 左心功能不全、 電解質(zhì)紊亂、 代謝性堿中毒等， 其中支氣管-肺部感染是最常見原因，呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān)。第19頁/共80頁AECOPD的診斷 COPD加重的主要癥狀：是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。第20頁/共80頁AECOPD的診斷輔助檢查： 肺功能測(cè)定 ：FEV150%可提示嚴(yán)重發(fā)作 動(dòng)脈血?dú)?/p>

10、分析 胸部X線影像、心電圖(ECG)檢查 血液分析 其他實(shí)驗(yàn)室檢查：病原學(xué)，電解質(zhì)第21頁/共80頁AECOPD收入ICU的指征 (1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳； (2)精神障礙，嗜睡，昏迷； (3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥(PaO270mmHg)無緩解甚至有惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH7.30)無緩解，甚至惡化。第22頁/共80頁AECOPD的治療 1根據(jù)癥狀、血?dú)狻⑿夭縓線片等評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。 2控制性氧療 3抗生素 4支氣管舒張劑 5糖皮質(zhì)激素 6機(jī)械通氣 7其他治療措施 ：注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) ，預(yù)防血栓第23頁/共80頁A

11、ECOPD的機(jī)械通氣治療COPD所致呼吸衰竭的機(jī)制 慢性炎性反應(yīng)累及全肺，在中央氣道（內(nèi)徑2-4mm）主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙。 外周氣道（內(nèi)徑2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。 肺實(shí)質(zhì)組織（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管）廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低，造成呼氣氣流緩慢。 第24頁/共80頁COPD所致呼吸衰竭的機(jī)制 兩個(gè)因素使COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動(dòng)態(tài)肺過度充氣（dynamic pulmonary hyperinflatio

12、n, DPH）。由于DPH的存在，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低，其壓力-容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時(shí)需要更大的壓力驅(qū)動(dòng)，從而使吸氣負(fù)荷增大。 DPH時(shí)呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi）。由于PEEPi存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這也增大了吸氣負(fù)荷。 肺容積增大造成胸廓過度擴(kuò)張，并壓迫膈肌使其處于低平位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低，輔助呼吸肌也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，

13、容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量。 第25頁/共80頁1.改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設(shè)法減少DPH及其不利影響；2.通過建立人工氣道以利于痰液的引流，在降低呼吸負(fù)荷的同時(shí)為控制感染創(chuàng)造條件。應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的包括第26頁/共80頁NPPV 在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因，此時(shí)予以無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）早期干預(yù)可獲得良好療效。 第27頁/共80頁無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fu

14、ll face mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別。 相比常規(guī)治療而言，NPPV可降低AECOPD的氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率。第28頁/共80頁適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證多項(xiàng)RCT 1及薈萃分析均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV應(yīng)用于AECOPD成功率可達(dá)80-85%。絕大多數(shù)研究提示有效的NPPV治療可在短時(shí)間內(nèi)（通常為1-6小時(shí)）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困難程度下降，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間。 NPPV可作為AECOPD的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。而早期NPPV成功率高達(dá)93%，延遲NPPV的

15、成功率則降為67%。第29頁/共80頁NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件 神志基本清楚，依從性好，有一定配合和理解能力 分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng) 。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持病情。 無肺炎病史。 APACHE II評(píng)分較低。第30頁/共80頁推薦意見1 在AECOPD應(yīng)用NPPV時(shí)應(yīng)注意患者的意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。 推薦級(jí)別C第31頁/共80頁推薦意見2 對(duì)于病情較輕（pH，PaCO245mmHg）的AECOPD患者，應(yīng)用NPPV可在一定程度上緩解呼吸肌疲勞，預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重。 推薦級(jí)別C第32頁/共80頁推薦意見3 對(duì)于出現(xiàn)

16、輕中度呼吸性酸中毒pH7.35)及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。 推薦級(jí)別A第33頁/共80頁推薦意見4 對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH）的AECOPD患者，可在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。 推薦級(jí)別C第34頁/共80頁推薦意見5 對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。 推薦級(jí)別D第35頁/共80頁禁忌證及相對(duì)禁忌證NPPV的禁忌證 主要基于眾多RCT所采用的排除標(biāo)準(zhǔn)來制定。氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力較差，以及無法應(yīng)用面罩的患者均為NPPV禁忌證：誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物

17、多且排除障礙等；心跳或呼吸停止；面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；上呼吸道梗阻等。第36頁/共80頁NPPV相對(duì)禁忌證 無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精 神疾病，神志不清者； 嚴(yán)重低氧血癥； 嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)難不穩(wěn)定等； 腸梗阻； 近期食道及上腹部手術(shù)。 第37頁/共80頁NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求1. NPPV呼吸機(jī)的選擇 具有完善監(jiān)測(cè)與報(bào)警功能的大型多功能呼吸機(jī)（critical care ventilator）以及便攜式壓力/容量限制型呼吸機(jī)均可用于NPPV。 第38頁/共80頁NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求 應(yīng)用壓力控制/支持可輔

18、助AECOPD通氣，在一定程度上緩解其呼吸肌疲勞； 外源性PEEP可對(duì)抗小氣道的動(dòng)態(tài)塌陷，并減少吸氣做功。 AECOPD患者應(yīng)選用具有雙相壓力支持的呼吸機(jī)。 第39頁/共80頁NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求應(yīng)具備以下要求：1.能提供雙相（吸氣相和呼氣相）的壓力控制/壓力支持；2.提供的壓力不低于25cmH2O；3.能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體（40-100L/min）；4.能提供至少40次/分的通氣頻率；5.具備一些基本的報(bào)警功能。第40頁/共80頁NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求 2面罩的選擇 面罩是連接呼吸機(jī)與患者之間的重要途徑，患者對(duì)面罩的耐受性以及面罩的有效性也是決定NPPV

19、成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，大部分RCT都成功應(yīng)用這兩種面罩?？诒敲嬲帜茌^快降低CO2 ,而鼻罩更舒適,更易被患者接受。 AECOPD患者往往存在張口呼吸，因此，應(yīng)首先考慮口鼻面罩，若病情改善后還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV時(shí)可更換或交替使用鼻罩。 第41頁/共80頁NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求 3呼氣裝置的選擇 臨床上常用的NPPV呼氣裝置包括平臺(tái)閥（plateau valve）、側(cè)孔(port)以及靜音閥(whisper swivel)。 在避免CO2的重復(fù)呼吸方面，平臺(tái)呼氣閥應(yīng)用價(jià)值最大。但平臺(tái)閥上的硅膠膜在長(zhǎng)時(shí)間使用過程可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應(yīng)定期檢查并及時(shí)更換。

20、 將面罩自帶的排氣孔打開也可在一定程度上避免CO2的重復(fù)呼吸。第42頁/共80頁推薦意見6 鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于AECOPD所致呼吸衰竭。 推薦級(jí)別A第43頁/共80頁推薦意見7 應(yīng)配備不同種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同情況使用。 推見級(jí)別A第44頁/共80頁操作環(huán)境 實(shí)施NPPV的場(chǎng)所應(yīng)具備一定監(jiān)護(hù)條件（至少應(yīng)包括對(duì)基本生命體征、血?dú)夂蚐pO2的監(jiān)測(cè)）。 操作者（醫(yī)師、護(hù)士和呼吸治療師）應(yīng)用NPPV的經(jīng)驗(yàn)也是影響NPPV療效的重要因素，要求對(duì)NPPV有一定認(rèn)識(shí)及了解。 能指導(dǎo)患者應(yīng)用NPPV，協(xié)助患者咳嗽排痰，具有對(duì)人機(jī)協(xié)調(diào)性、漏氣等問題進(jìn)行監(jiān)測(cè)、處理以及對(duì)NPPV失敗的及時(shí)判斷

21、能力。 第45頁/共80頁操作環(huán)境美國(guó)和英國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)先后推薦： 對(duì)于pH的患者，不宜在普通病房?jī)?nèi)行NPPV。 另外，若患者存在嚴(yán)重合并癥（如肺炎、哮喘、嚴(yán)重低氧血癥等），氣管插管可能性較大，為避免延誤病情，最好在ICU內(nèi)行NPPV，以便于及時(shí)改換為IPPV。 由于上機(jī)初期（第一個(gè)8小時(shí)）比后期（第二個(gè)8小時(shí)）需要更多的床旁觀察時(shí)間16，加之應(yīng)用NPPV后數(shù)小時(shí)內(nèi)的療效與NPPV的成功與否明顯相關(guān)。 開始應(yīng)用NPPV的一段時(shí)間內(nèi)需要有專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)和治療。第46頁/共80頁推薦意見8 在AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)具備必要設(shè)備以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。 推薦級(jí)別D第47頁/共80頁推薦意見9 在A

22、ECOPD開始應(yīng)用NPPV的48小時(shí)內(nèi)需要有專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)和治療。 推薦級(jí)別E第48頁/共80頁操作技術(shù)1 患者的教育 教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的(緩解癥狀、幫助康復(fù))。指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸,注意咳痰和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)(漏氣等)。有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法等。第49頁/共80頁操作技術(shù)2 呼吸機(jī)與患者的連接連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大。與4點(diǎn)固定相比,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，配帶方便。在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)

23、固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則高的氣道壓使連接過程中漏氣，導(dǎo)致患者明顯的不適。第50頁/共80頁操作技術(shù)3 通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié) 常用于NPPV模式有以下幾種：壓力控制通氣（PCV）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）、雙水平正壓通氣（BiPAP）、壓力支持通氣（PSV）及比例輔助通氣（PAV），其中以BiPAP模式最為常用。壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗，但過高也可能導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。 一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式： 呼氣相壓力（EPAP）從24cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從48cmH2O開始，待患者耐受

24、后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。第51頁/共80頁操作技術(shù)監(jiān)測(cè)、停用及撤離一般生命體征 一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、 輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投?SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng) 胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面 部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉 癥)、氣壓傷等第52頁/共80頁操作技術(shù)若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為NPPV失?。?病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善； 出現(xiàn)新的

25、癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等； 患者嚴(yán)重不耐受； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 意識(shí)狀態(tài)惡化。第53頁/共80頁常見不良反應(yīng)及防治方法l嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?25cmH2O時(shí)有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。 有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣正壓(IPAP) 25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。l誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。l口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí),寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量

26、)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。第54頁/共80頁常見不良反應(yīng)及防治方法面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長(zhǎng)期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國(guó)自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國(guó)人面型。排痰障礙：因NPPV致痰液粘稠使痰液排出困難而需要人工輔助排痰。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。 NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。第55頁/共80頁常

27、見不良反應(yīng)及防治方法 恐懼(幽閉癥):部分患者對(duì)帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。 合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。 氣壓傷：對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。 以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。第56頁/共80頁推薦意見10 對(duì)AECOPD患者首選雙水平正壓通氣（BiPAP）。 推薦級(jí)別C第57頁/共80頁推薦意見11 在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)猓鶕?jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案，4-6小時(shí)仍無改善，則考慮改用有創(chuàng)正壓通氣。 推薦級(jí)別D第58

28、頁/共80頁有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣一、適應(yīng)證 危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg) PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（） 嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄） 嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率8次/分） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失； NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。第59頁/共80頁有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣二、人工氣道的建立 AECOPD患者行IPPV時(shí)，人工氣道應(yīng)首選氣管插管，其常見途徑包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。 經(jīng)鼻氣管插管時(shí)，患者耐受性較好，插管留置時(shí)間長(zhǎng)，且口腔護(hù)理方

29、便，但其操作技術(shù)需求較高，且鼻竇炎的發(fā)生率較高。 經(jīng)口氣管插管操作相對(duì)簡(jiǎn)單，管徑較粗，便于痰液引流，鼻竇炎的發(fā)生率較低。 AECOPD患者行IPPV治療時(shí)，人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。第60頁/共80頁推薦意見12 對(duì)于AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管。 推薦級(jí)別D第61頁/共80頁有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣三、通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié) 通氣模式的選擇 在通氣早期，為了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時(shí)間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生。 一旦患者的自主呼吸有所恢復(fù)，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者

30、的通氣能力得到鍛煉和恢復(fù)，為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。第62頁/共80頁有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。第63頁/共80頁通氣參數(shù)的調(diào)節(jié) 潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）目標(biāo)潮氣量達(dá)到68ml/kg即可，或使平臺(tái)壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35-40cmH2O，以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。一定要避免

31、PaCO2下降過快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。第64頁/共80頁通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)通氣頻率（f）需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，注意過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，一般10-15次/分即可。第65頁/共80頁通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)吸氣流速（flow） 一般選擇較高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）1:2，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善氣體交換。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對(duì)于COPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點(diǎn)。第66頁/共80頁通氣參數(shù)的調(diào)節(jié) 外源性PEEP（PEEPe）

32、加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性?？刂仆鈺r(shí)PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會(huì)加重DPH。臨床可采用吸氣阻斷法（inspiration hold）測(cè)量PEEPi。第67頁/共80頁通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)吸氧濃度（FiO2）通常情況下，AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。第68頁/共80頁推薦意見12 對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。 推薦級(jí)別D第

33、69頁/共80頁推薦意見13 對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的外源性PEEP以防止氣道的動(dòng)態(tài)塌陷、降低呼吸功耗。 推薦級(jí)別D第70頁/共80頁推薦意見14 對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)避免PaCO2值下降過快。 推薦級(jí)別E第71頁/共80頁監(jiān) 測(cè) 1、呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè) 1）氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和限制氣道峰壓（35-40cmH2O）和平臺(tái)壓（30cmH2O），以避免氣壓傷的發(fā)生。 對(duì)于AECOPD患者，若在機(jī)械通氣過程中若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示患者氣道阻力的增加和/或DPH加重的可能，但若同時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)壓的同步增高，則DPH加重是致氣道壓增加的主要原因。第72頁/共80頁監(jiān) 測(cè) 2）PEEPi: PEEPi的形成主要與患者氣道阻力的增加