ESCESH高血壓指南診斷治療篇專家學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1ESCESH高血壓指南診斷治療篇專家高血壓指南診斷治療篇專家第1頁/共37頁明確血壓水平明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因鑒別高血壓的繼發(fā)原因通過查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨通過查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評(píng)估總體心血管危險(xiǎn)疾病或臨床情況，評(píng)估總體心血管危險(xiǎn)診斷過程旨在：診斷過程旨在：第2頁/共37頁血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類分類分類理想血壓理想血壓正常血壓正常血壓正常高值正常高值1級(jí)高血壓級(jí)高血壓2級(jí)高血壓級(jí)高血壓3級(jí)高血壓級(jí)高血壓單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 (ISH) 收縮壓收縮壓 (SBP)1201201291301391401591

2、60179180140舒張壓舒張壓 (DBP) 80808485899099100109110 90和和和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和ISH (DBP 55歲；女性歲；女性 65歲歲)吸煙吸煙血脂異常血脂異常- 總膽固醇水平總膽固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl)或：或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：或：HDL-C：男性：男性 1.0 mmol/l (40 mg/dl)，女性，女性 1.7 mmol/l (150 mg/dl)腹型肥胖腹型肥胖 腰圍腰圍 102 cm (男性男性)， 88 cm (女性女性) 早發(fā)早發(fā)CVD

3、家族史家族史 (發(fā)病年齡：男性發(fā)病年齡：男性 55歲；女性歲；女性 65歲歲)代謝綜合征代謝綜合征 注意：下列注意：下列5個(gè)危險(xiǎn)因素中存在個(gè)危險(xiǎn)因素中存在3個(gè)個(gè) - BP130/85 mmHg- HDL-C降低降低- TG升高升高- 空腹血糖升高空腹血糖升高- 腹型肥胖腹型肥胖 表明存在代謝綜合征表明存在代謝綜合征 第7頁/共37頁高血壓高血壓蛋白尿蛋白尿左室肥厚左室肥厚第8頁/共37頁第9頁/共37頁第10頁/共37頁Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84Cocroft & Gault, Nephron 1976;16:31第11頁/共37頁

4、0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-29160 mmHg 而而DBP較低較低 ( 70 mmHg) - 糖尿病糖尿病- 代謝綜合征代謝綜合征- 3個(gè)個(gè)CV危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素- 1個(gè)下述亞臨床器官損害：個(gè)下述亞臨床器官損害：ECG提示提示LVH (尤其是負(fù)荷尤其是負(fù)荷ECG) 或超聲心動(dòng)圖提示或超聲心動(dòng)圖提示LVH (尤其是向心性肥厚尤其是向心性肥厚) 超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈壁增厚或有斑塊超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈壁增厚或有斑塊動(dòng)脈硬度增加動(dòng)脈硬度增加血清肌酐輕度升高血清肌酐輕度升高GFR估計(jì)值或肌酐清除率下降估計(jì)值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿微量白蛋

5、白尿或蛋白尿- 明確的明確的CV或腎臟疾病或腎臟疾病第15頁/共37頁心心/腦血管腦血管死亡死亡終末期終末期心臟疾病心臟疾病/大腦損害大腦損害 & 癡呆癡呆終末期腎臟終末期腎臟危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素糖尿病糖尿病高血壓高血壓內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能障礙障礙微量微量白蛋白尿白蛋白尿 充血性心衰充血性心衰/繼發(fā)卒中繼發(fā)卒中 尿蛋白尿蛋白大量大量白蛋白尿白蛋白尿Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244心肌梗死心肌梗死和卒中和卒中動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)LVH心室擴(kuò)張心室擴(kuò)張/認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙第16頁/共37頁第17頁

6、/共37頁起始降壓治療起始降壓治療其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素, 器官損害器官損害(OD) 或疾病或疾病無其他危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素, OD或或 MS糖尿病糖尿病明確的心血管疾明確的心血管疾病或腎臟疾病病或腎臟疾病正常血壓正常血壓 SBP 120129 或或DBP 8084不需干預(yù)不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療立即藥物治療3級(jí)高血壓級(jí)高血壓SBP 180或或DBP 110改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療立即藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物

7、治療立即藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療立即藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療立即藥物治療正常高值血壓正常高值血壓 SBP 130139 或或 DBP 8589不需干預(yù)不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式改變生活方式，改變生活方式，并考慮藥物治療并考慮藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 藥物治療藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療立即藥物治療2級(jí)高血壓級(jí)高血壓SBP 160179或或DBP 100109改變生活方式，持改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開未得到控制，則開始藥物治療始藥物治療改變生活方式，持改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后

8、，若血壓續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開未得到控制，則開始藥物治療始藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 藥藥物治療物治療改變生活方式改變生活方式+ 立立即藥物治療即藥物治療1級(jí)高血壓級(jí)高血壓SBP 140159或或DBP 9099改變生活方式，改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，血壓未得到控制，則開始藥物治療則開始藥物治療改變生活方式，改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，血壓未得到控制，則開始藥物治療則開始藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 藥物治療藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療立即藥物治療第18頁/共37頁第19頁/共37頁第20

9、頁/共37頁第21頁/共37頁血壓與卒中和血壓與卒中和CHD的關(guān)系的關(guān)系Sever PS et al. Circulation 2006;113:2754-2774根據(jù)前瞻性觀察研究的匯總結(jié)果得出根據(jù)前瞻性觀察研究的匯總結(jié)果得出5種血壓類型人群發(fā)生卒中（種血壓類型人群發(fā)生卒中（843次事件）和次事件）和CHD（4856次事件）的相對風(fēng)險(xiǎn)。次事件）的相對風(fēng)險(xiǎn)。4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 卒中的相對風(fēng)險(xiǎn)卒中的相對風(fēng)險(xiǎn)CHD的相對風(fēng)險(xiǎn)的相對風(fēng)險(xiǎn)1231361481621757684919810512313614816217576

10、849198105第22頁/共37頁第23頁/共37頁第24頁/共37頁降壓治療：降壓治療： 2003年年 2007年年首選藥物首選藥物亞臨床器官損害亞臨床器官損害 LVH ACEI，ARB，CA 無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI，ARB 腎功不全腎功不全 ACEI，ARB臨床情況臨床情況 ISH (老年人老年人) 利尿劑，利尿劑，CA 代謝綜合征代謝綜合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病糖尿病 ACEI，ARB 妊娠妊娠 CA，甲基多巴，甲基多巴，BB 黑人黑人 利尿劑，利尿劑，CA 青光眼青光眼BB ACEI 誘發(fā)的咳嗽誘發(fā)的咳嗽 AR

11、B第25頁/共37頁臨床事件臨床事件卒中病史卒中病史 任何一種降壓藥物任何一種降壓藥物心梗病史心梗病史 BB，ACEI，ARB心絞痛心絞痛 BB，CA心衰心衰 利尿劑利尿劑，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑房顫房顫 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/預(yù)防預(yù)防ARB，ACEI 永久性永久性BB，非二氫吡啶類鈣拮非二氫吡啶類鈣拮抗劑抗劑快速型心律失常快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿袢利尿劑劑外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病 CA降壓治療：降壓治療： 2003 年年 2007年年首選藥物首選藥物第26頁/共37頁噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 -阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑 (二氫吡啶類

12、二氫吡啶類)鈣拮抗劑鈣拮抗劑 (維拉帕米維拉帕米/地爾硫卓）地爾硫卓）單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 (老老年人年人)心絞痛心絞痛單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 (老老年人年人)心絞痛心絞痛心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后心絞痛心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化黑人高血壓黑人高血壓心衰心衰LVH室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速快速型心律失常快速型心律失常 頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣冠狀動(dòng)脈粥樣硬化硬化青光眼青光眼妊娠妊娠妊娠妊娠黑人高血壓黑人高血壓第27頁/共37頁ACE 抑制劑抑制劑血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑利尿劑利尿劑 (醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑)袢利尿劑袢利尿劑心衰心衰心衰心衰

13、心衰心衰終末期腎病終末期腎病左室功能不全左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后糖尿病性腎病糖尿病性腎病糖尿病性腎病糖尿病性腎病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿非糖尿病性腎病非糖尿病性腎病LVHLVH房顫房顫頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化代謝綜合征代謝綜合征蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACE抑制劑誘發(fā)的咳嗽抑制劑誘發(fā)的咳嗽房顫房顫代謝綜合征代謝綜合征第28頁/共37頁20-15-10-5-0-*利尿劑利尿劑 -阻滯劑阻滯劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 ACE抑制劑抑制劑 AT1受體阻滯劑受體阻滯劑薈萃分析薈萃分析Klingbeil A, Schmie

14、der RE, Am J Med. 2003;115:41-6 左室質(zhì)量降低左室質(zhì)量降低 (%)X + 95% CI原發(fā)性高血壓中原發(fā)性高血壓中LVM的降低的降低第29頁/共37頁腎衰腎衰高鉀血癥高鉀血癥妊娠妊娠高鉀血癥高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠妊娠血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 (2度或度或3度度)心衰心衰快速型心律失?？焖傩托穆墒С?心衰心衰外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病代謝綜合征代謝綜合征糖耐量異常糖耐量異常運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)較多的患者運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)較多的患者慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病哮喘哮喘 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳

15、導(dǎo)阻滯 (2度或度或3度度)代謝綜合征代謝綜合征糖耐量異常糖耐量異常妊娠妊娠痛風(fēng)痛風(fēng) -阻滯劑阻滯劑噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑利尿劑利尿劑 (醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑)血管緊張素血管緊張素1(AT1) 受體阻滯劑受體阻滯劑ACE 抑制劑抑制劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑 (維拉帕米，地爾硫卓維拉帕米，地爾硫卓)相對禁忌證相對禁忌證絕對禁忌證絕對禁忌證鈣拮抗劑鈣拮抗劑 (二氫吡啶類二氫吡啶類)第30頁/共37頁第31頁/共37頁第32頁/共37頁兩者之間進(jìn)行選擇兩者之間進(jìn)行選擇若未達(dá)到目標(biāo)血壓若未達(dá)到目標(biāo)血壓若未達(dá)到目標(biāo)血壓若未達(dá)到目標(biāo)血壓將既往用藥將既往用藥加至足量加至足量換用其他藥物，換用其他藥物，低劑量治療低劑量治療將既往聯(lián)合用藥加至將既往聯(lián)合用藥加至足量足量增加第三種藥物，增加第三種藥物，低劑量治療低劑量治療23種藥物聯(lián)用，種藥物聯(lián)用，足量治療足量治療足量足量單藥治療單藥治療23種藥物聯(lián)用，足量治療種藥物聯(lián)用，足量治療血壓輕度升高血壓輕度升高低低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)中度心血管風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓常規(guī)目標(biāo)血壓血壓明顯升高血壓明顯升高高高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)極