河北省專利權(quán)質(zhì)押貸款貼息補助申報書

1、附件 2河北省專利權(quán)質(zhì)押貸款貼息補助申報書申報單位：申報時間 ：河北省市場監(jiān)督管理局編制填寫說明1.本申報書規(guī)格標準為A4 紙豎裝。打印或鉛印，字體為4號仿宋字。申報書為標準格式，除“被質(zhì)押的專利”和“提供申報材料清單”可根據(jù)實際情況增加條目外，任何部門、單位、個人均不得擅自改變內(nèi)容、增減申報書中欄目。2.企業(yè)類型：表中科技型中小企業(yè)、高新技術(shù)企業(yè)、創(chuàng)新型企業(yè)和 “專精特新” 企業(yè)是指科技和工信部門認定的科技型企業(yè)類型，企業(yè)被認定為一種以上的，可多選。3.貸款金額（專利） ：指企業(yè)獲得的銀行貸款中，通過專利權(quán)質(zhì)押獲得的銀行貸款金額。4.貸款用途：企業(yè)與銀行簽訂的貸款合同中約定的貸款用途。5.一

2、年應(yīng)付利息（專利）：指企業(yè)就專利權(quán)質(zhì)押貸款部分一年需要向銀行支付的利息金額。6.提供申報材料清單： 河北省專利權(quán)質(zhì)押貸款貼息補助管理暫行辦法 第七條規(guī)定的相關(guān)材料、 第十五條的誠信承諾書以及其他需要提供的材料。7.申報書各項內(nèi)容須如實填寫， 涉及金額的， 單位均為萬元；如果數(shù)字為“ 0 ”，填寫“ 0”。各項目欄不得空缺，無此內(nèi)容時填“無”；如某項指標值不詳，填“”，否則視為形式審查不合格。8.提交的申報書及相關(guān)材料紙件一式兩份（同時報電子件） 。材料是復印件的，需加蓋公章。- 2 -企業(yè)名稱企業(yè)類型科技型中小企業(yè)高新技術(shù)企業(yè) 創(chuàng)新型企業(yè) “專精特新”企業(yè)通訊地址郵編法定代表人統(tǒng)一社會信用代碼

3、聯(lián) 系 人電話手機電子郵箱所屬行業(yè)從業(yè)人員資產(chǎn)總額營業(yè)收入專利名稱 (一)專 利 號專利名稱 (二)專 利 號專利名稱 (三)專 利 號被質(zhì)押專利名稱 (四)專 利 號的專利專利名稱 (五)專 利 號其對應(yīng)產(chǎn)品獲國家、省科技進步獎、專利獎等獎勵情況及是否是著名商標、馳名商標或中國名牌產(chǎn)品情況說明。質(zhì)押登記日實際放款日貸款總金額萬元貸款期限年月日至年月日貸款利率%貸款用途貸款金額萬元一年應(yīng)付萬元已還款月（專利）利息（專利）時間貸款銀行- 3 -銀行地址銀行聯(lián)系人姓名專利情況近兩年申報單位經(jīng)濟效益（萬元）專利權(quán)質(zhì)押貸款給企業(yè)帶來的收益預期提供申報材料清單- 4 -郵編電話電子郵箱類型合計發(fā)明實用新型外觀設(shè)計累計申請量累計授權(quán)量18稅18銷售年后年收入19利19年潤年18研18上繳年發(fā)年稅金19費19年用年預計預計銷售收入新增新增利潤預計新增創(chuàng)匯預計節(jié)支預計帶動就業(yè)人數(shù)序號材料名稱1234提供申報材料清單申報單位意見567891011法定代表人簽字：（單位蓋章）：年月日所在市（含定州、辛集市）和雄安新區(qū)市場監(jiān)管（知負責人簽字：（單位蓋章）：識產(chǎn)權(quán)