檢驗科質量與安全工作計劃

1、安全管理文書檢驗科質量與安全工作計劃日期：單位：檢驗科質量與安全工作計劃為了加強檢驗科的質量管理，以等級醫(yī)院復審為中心，把持續(xù)改進 醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全作為檢驗科管理的核心內容，為人民群眾提供優(yōu)質、高效、安全、便捷和經濟的醫(yī)療服務。為了保證等級醫(yī)院復審的 順利通過，我檢驗科將根據(jù)等級醫(yī)院復審的相關標準，從文件的編寫、 人員積極性的調動、人員素質的提高、檢驗全過程（檢驗前、中、后） 的質量控制、室間質評及管理評審等方面，結合自身實際，求真務實， 不斷探索，持續(xù)改進，努力在檢驗科中建立行之有效的質量管理體系。一. 嚴格執(zhí)行標準操作規(guī)程各實驗室嚴格執(zhí)行編寫的質量手冊、 程序文件和作業(yè)指導書。質量

2、小組和質控組要定期督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出持續(xù)整改措施。二. 管理層要高度重視質量管理體系的建立絕不是短時間就能完成的工作，有效的運作必 須是全體人員的積極參與和通力合作。因此，科內應充分調動全體人員 的積極性。三提高人員素質人員素質和能力是影響到實驗室檢驗質量的關鍵環(huán)節(jié)之一。加強人員培訓是有效的手段。各實驗室要根據(jù)發(fā)展的需要、工作的復雜性、轉 崗等不同情況進行生物安全培訓和繼續(xù)學習新的知識，提升檢驗人員的技術水平。培訓形式靈活多變，可采取科內業(yè)務學習、培訓、請專家授 課的形式。四. 對檢驗全過程進行有效控制檢驗工作自檢驗申請單的開出、患者的準備、標本的采集和送檢、 標本的接收、標本的檢測

3、直至檢驗報告單送抵申請者（或患者）手中是一條相互關聯(lián)的多環(huán)節(jié)的工作鏈，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，均直接 影響到檢測結果的可靠性。因此，必須對其全程控制。為保證有效性，將檢驗全過程劃分為檢驗前、檢驗中、檢驗后 三個獨立環(huán)節(jié)進行管理，使其獨立性得到強化、突出。1檢驗前的質量控制檢驗前過程指從申請單的開出至標本送到檢驗科的過程。由于檢驗前過程大多發(fā)生在檢驗科外，容易被忽視且不易控制，這造成了該階段 成為三個過程中最薄弱的環(huán)節(jié)。檢驗科可利用全院的業(yè)務學習、進行全 院培訓、印制發(fā)放標本采集手冊等方式，對臨床醫(yī)護人員講解宣傳檢驗 前過程的重要性和方法，使其了解不同檢測項目對標本采集的不同要 求、注意事項及

4、檢測結果受影響因素等知識，嚴格按規(guī)定正確規(guī)范地采 集標本或監(jiān)督病人正確留取標本。此外，還應對標本運輸人員進行必要 的培訓，避免送檢不及時、不規(guī)范影響檢驗質量。2檢驗中的質量控制。檢驗中指標本在實驗室檢測的過程，包括標本的接收過程。（1）重視標本的接收。檢驗科要建立專門的標本接收和拒收登記， 由檢驗人員對臨床送檢 標本進行核查簽收。核查內容應包括：申請單填寫是否正確齊全、申請 單與標本的唯一性標識是否一致、標本質量是否滿足申請項目需要、標 本是否及時送檢等方面。對不合格標本拒收，并向送檢者說明拒收原因， 必要時可直接與臨床醫(yī)護人員聯(lián)系，要求重送標本。對接收和拒收標本 均應記錄并保存。（2）把好儀

5、器、試劑關。合格的設備和試劑是保證檢驗質量的前提。檢驗科將對試劑供應商的選擇、評價和管理、試劑采購及出入庫、保存條件、試劑的使用記錄 等方面進行嚴格的控制，杜絕不合格試劑進入檢驗科，杜絕不合格試劑 和過期試劑應用于檢測。在檢測儀器方面，也應制定標準化設備管理文 件，建立儀器設備檔案，專人保管，對儀器設備考察、購買、使用、校 準、保養(yǎng)、維護等方面進行規(guī)范化的管理，并確保儀器設備的運行條件 與使用手冊要求一致。（3）嚴格實驗室標準化操作規(guī)程。我科將參照全國臨床檢驗操作規(guī)程和儀器、 試劑盒操作說明書，對 所有的儀器設備和檢測項目編寫標準化操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行標準化操作 規(guī)程，使操作過程標準化、程序化，

6、減少操作誤差。（4）做好室內質控。通過室內質控可發(fā)現(xiàn)儀器、試劑誤差波動規(guī)律并采取及時的糾正措 施，從而保證檢驗結果的穩(wěn)定性和可靠性。檢驗科將建立室內質控的標 準化文件（SOP,開展除大便常規(guī)外的所有項目室內質控、建立質控原 紿記錄，質控圖，每月有質控小結，使用 12s、13s、22s、41s、10x等 規(guī)則對失控進行判定，并建立失控分析記錄。3檢驗后的質量控制。檢驗后過程指檢驗結果的審核、發(fā)出、臨床應用、標本保存的過程。（1）檢驗結果的審核。建立雙審核制度，先由操作者作為報告人進行初審，然后由經授權 的負責人進行復審。如發(fā)現(xiàn)漏檢、錯檢、書寫不規(guī)范、病人資料不符合 等情況，及時查對或與報告人聯(lián)系

7、，及時糾正。對有疑問或較異常的結 果可經復查后才發(fā)出。（2）檢驗結果的發(fā)放檢驗結果的發(fā)放必須及時、保密。經核準后統(tǒng)一發(fā)放報告單。（3）已檢標本的保存。檢驗科應對有保存意義的已檢標本進行保存， 并制定標準化文件對 保存方法、保存條件、保存時間作出明確的規(guī)定，確保在保存期內可追 溯到原始標本。做好這一環(huán)節(jié)，既有利于檢驗結果的復查，也有利于檢 驗人員的自我保護。我科將所有血液標本的保存時間暫定為7天。五. 積極參加室間質評工作室間質評成績是檢驗科質量水平高低、室內質控好壞和檢驗結果可 靠與否的具體反映。通過室間質評結果，能發(fā)現(xiàn)實驗室自身不易發(fā)現(xiàn)的 不準確因素，了解實際工作中的系統(tǒng)誤差，有針對性進行糾

8、正，保證檢 驗結果的準確，我科今年將參加云南省臨檢中心所組織的三次室間質 評，包括生化、免疫、血液、尿常規(guī)，要保證質評成績全部合格，并力 爭優(yōu)秀。并對失控項目要進行分析和處理。六、實驗室安全主要工作安排1. 個體防護用具的完善，力爭在有生物安全要求的部門配備規(guī)范的 防護服（如隔離衣、工作服、圍裙）、手套、安全眼鏡、護目鏡、洗眼 裝置、防護罩（面具）和應急淋浴設備（洗滌設施）。2. 實驗室硬件設施的完善：完成實驗室裝修，明確實驗室分區(qū)，綠 色環(huán)保使用實驗室。3. 繼續(xù)儀器設備的實驗室安全全面檢查：（1）所有儀器設備是否都經過安全使用認證？（2）在對儀器設備進行維護之前，是否進行了清除污染工作？（3）生物安全柜和通風櫥是否進行定期檢測和保養(yǎng)？（4）高壓滅菌器和其他壓力容器是否定期檢查？（5）離心機的離心桶及轉子是否定期檢查？（6）是否有盛放碎玻璃的安全容器和是否配備并使用供丟棄銳器 的容器？4. 工作人員的健康與安全（1）在重要地點放置急救箱；（2）在顯著和必須位置張貼生物安全標志；（3）與