表2宮頸癌檢查個案登記表A3費下載

1、宮頸癌檢查個案登記表編 號：iiiiiiiiii i i i i i i iiiiiiii姓 名:年齡：聯(lián)系電話:文化程度：1小學(xué)及以下2.初中3.高中或中專4.大專及以上 身份證號：住 址：省縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）號（一）知識知曉情況 1、知曉（70%正確）2、部分知曉（40%-70%） 3、不知曉（40%）（二）病史情況癥狀性交出血有無白帶異常有無月經(jīng)情況周期持續(xù)時間一天/周期一天末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)年齡避孕方法1.避孕套2.避孕藥（年）3.宮內(nèi)節(jié)育器（年）4.皮下埋植5.安全期6.體 外排精7.未避孕8.其他孕產(chǎn)史懷孕次數(shù)分娩次數(shù)自然流產(chǎn)次數(shù)人工流產(chǎn)次數(shù)相關(guān)病史既往史宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異

2、常持續(xù)（）月結(jié)果：hpv檢查陽性cin宮頸癌盆腔炎子宮肌瘤卵巢腫瘤惡性腫瘤治療器官移植乳腺癌乳腺包塊其他家族腫瘤史備注宮頸癌檢查個案登記表編 號：匚口 文化程度：1小學(xué)及以下2.初中3髙中或中專4.大專及以上 身份證號：姓 名:年齡：聯(lián)系電話:住 址：省縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）號（一）知識知曉'情況1、知曉（70%正確）2、部分知曉（40%-70%） 3、不知曉（40%）（二）病史情況癥狀性交出血有無白帶異常有無月經(jīng)情況周期持續(xù)時間一天/周期一天末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)年齡避孕方法1.避孕套2.避孕藥（年）3.宮內(nèi)節(jié)育器（年）4.皮下埋植5.安全期6.體 外排精7.未避孕8.其他孕產(chǎn)史懷

3、孕次數(shù)分娩次數(shù)自然流產(chǎn)次數(shù)人工流產(chǎn)次數(shù)相關(guān)病史既往史宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常持續(xù)（）月結(jié)果：hpv檢查陽性cin宮頸癌盆腔炎子宮肌瘤卵巢腫瘤惡性腫瘤治療器官移植乳腺癌乳腺包塊其他家族腫瘤史備注（三）婦科檢查外陰1.正常2.白斑3 .潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他陰道1.正常2.充血3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.縱隔或橫膈8.其他分泌物1.正常2.過多3 異味4.血性5.膿性6.泡沫樣7.豆渣樣8.其他子宮頸1.正常2.肥大3.萎縮4.觸血5.9.菜花樣10充血11. iud尾絲12.缺失納囊6.息肉7.潰瘍8.糜爛13.其他醋酸染色后肉眼觀察或復(fù)方碘染色后肉眼觀察1.無顏色變化1.染成深

4、褐色2.有白色反應(yīng)2.未被碘染色子宮1.正常2.位置（前、中、后）3.大?。ㄕ！⑷缭兄埽?.腫物（大小、性狀、位置）5.脫垂（i度、ii度、iii度）6.壓痛附件（盆腔）1.正常2.缺失3壓痛（左、右）4增厚（左、右）5.腫物（大小、性狀、位置）：分泌物檢查1清潔度（i度、ii度、iii度、iv度）4.加德納菌 5.線索細(xì)胞2.滴蟲3.假絲酵母菌6.淋球菌宮頸分泌物涂片檢查結(jié)果宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果臨床診斷1正常2.異常，請注明：檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（四）醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察法檢查（via/vili）1正常2異?；蚩梢砂┰谙聢D中記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變醋酸

5、染色后肉眼觀察（via）*少2n二正常 a二異常 c=癌癥1.正常2.異?；蚩梢砂┰谙聢D中記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變碘染色后肉眼41觀察（vili）3 'crl / 2n=正常a=異常c=癌癥需做陰道鏡檢查1是2否檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：月u（三）婦科檢查外陰1 正常2.白斑3.潰瘍4.濕疣5 皰疹6 腫物7.其他陰道1 正常2.充血3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.縱隔或橫膈&其他分泌物1.正常2.過多3.異味4.血性5.膿性6.泡沫樣7.豆渣樣 &其他子宮頸1.正常2.肥大3.萎縮4.觸血5.納囊6.息肉7.潰瘍8.糜爛 9菜花樣10.充血11.

6、 iud尾絲12.缺失13其他醋酸染色后肉眼觀察1. 無顏色變化2. 有白色反應(yīng)或復(fù)方碘染色后肉眼觀察3. 染成深褐色4. 未被碘染色子宮1正常2.位置（前、中、后）3.大小（正常、如孕 周）4.腫物（大小、 性狀、位置）5.脫垂（i度、ii度、iii度）6.壓痛附件（盆腔）1.正常2.缺失3.壓痛（左、右）4.增厚（左、右）5.腫物（大小、性狀、位置）：分泌物檢查1清潔度（i度、11度、iii度、iv度）2.滴蟲3.假絲酵母菌4加德納菌 5.線索細(xì)胞6.淋球菌宮頸分泌物涂片檢查結(jié)果宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果臨床診斷3.正常4 異常，請注明：檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（四）醋酸染色或復(fù)方碘染

7、色后肉眼觀察法檢查（via/vili）醋酸染色后肉 眼觀察（via）2 正常2.異?；蚩梢砂┰谙聢D中記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變3*2n=正常a=異常c=癌癥碘染色后肉眼 觀察（vili）2 .正常 2.異?；蚩梢砂┰谙聢D中記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變n=正常 a二異常 o癌癥需做陰道鏡檢查1是2否檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（五）宮頸脫落細(xì)胞檢查宮頸細(xì)胞取材方式1.巴氏涂片2.液基細(xì)胞學(xué)檢查 3.其他：巴氏分組標(biāo)準(zhǔn)巴氏染色（i級、iia、iib、iii級、iv級、v級）tbs分類診斷標(biāo)準(zhǔn)1.未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（asc-u

8、s）3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（asc-h ）4低度鱗狀上皮內(nèi)病變（lsil）5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（hsil）6鱗狀細(xì)胞癌（scc）7.不典型腺上皮細(xì)胞（agc）8.不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變9.宮頸管原位癌10腺癌需做陰道鏡檢查1、是2、否檢查單位：報告人員：報告日期：年月日（六）陰道鏡檢查陰道鏡檢查1、滿意2、不滿意初步診斷1、正常2、異常低度病變 高度病變 可疑癌其他，請注明需做組織病理檢查1、是 2、否檢查單位：報告人員：檢查日期：年月日（七）組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)診斷1、陰性/炎癥 2、cin1 3、cin2 4、cin3 5、原位腺癌（ais）6、微小浸潤

9、癌（鱗癌/腺癌）7、浸潤癌（鱗癌/腺癌）8、其他，請注明診斷機(jī)構(gòu)：報告人員：診斷日期年月日最后診斷診斷機(jī)構(gòu)：診斷人員：診斷日期：年 月曰（五）宮頸脫落細(xì)胞檢查宮頸細(xì)胞取材方式1巴氏涂片2.液基細(xì)胞學(xué)檢查 3.其他：巴氏分組標(biāo)準(zhǔn)巴氏染色（i級、iia、iib、iii級、iv級、v級）tbs分類診斷標(biāo)準(zhǔn)1 .未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（asc-us）3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（asc-h ）4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（lsil）5高度鱗狀上皮內(nèi)病變（hsil）6鱗狀細(xì)胞癌（sco7.不典型腺上皮細(xì)胞（agc）8.不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變9.宮頸管原位癌10.腺癌需做陰道鏡檢查1、是2、否檢查單位：報告人員：報告日期：年月日（六）陰道鏡檢查陰道鏡檢查1、滿意2、不滿意初步診斷2、正常2、異常低度病變 高度病變 可疑癌其他，請注明需做組織病理檢查1、是 2、否檢查單