針灸?？撇v 頸椎病

1、入 院 記 錄姓 名：彭云 職 業(yè)：無性 別： 女 工作單位：無年 齡： 55 聯(lián)系人：譚小洪民 族： 漢族 電 話：婚 姻： 已婚 聯(lián)系地址：湖南衡陽市珠暉區(qū)湖北路口籍 貫： 湖南衡陽 病史陳述者：本人住 址： 衡陽市湖北路口菜市場 入院日期：2014-6-14發(fā)病節(jié)氣：寒露 記錄日期：2014-6-14主 訴：頭昏、頭痛伴頸部僵硬不適2年。現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏、頭痛，痛處固定，伴頸部僵硬不適，無半身不遂、四肢抽搐癥狀，無視物旋轉(zhuǎn)、周身酸痛、發(fā)熱、惡寒癥狀，無潮熱、盜汗、干咳癥狀。曾就診于361醫(yī)院，做頸椎X線檢查后，診斷為"頸椎病""三叉神經(jīng)痛

2、"，具體治療不詳，經(jīng)治療未見明顯好轉(zhuǎn)，故于今日到我科就診，由門診以"三叉神經(jīng)痛"收入我科住院。入院癥見：頭昏、頭痛，頸部僵硬不適，疼痛固定，惡心欲吐，時有心慌、胸悶，納食不香，夜寐不安，二便調(diào)。既往史：患者有3+年"胃竇炎"病史，未系統(tǒng)治療，目前胃脘部脹痛，惡心欲吐，呃逆。2+年前因"闌尾炎"而于我院行手術治療，有3+年"膽囊炎"病史，目前無臨床癥狀，否認"高血壓""心臟病""糖尿病"等病史，否認傳染病及藥物過敏史。系統(tǒng)回顧頭頸五官：無視力障礙、

3、耳聾、耳鳴、眩暈，無鼻出血、牙痛、牙齦出血史。呼吸系統(tǒng)：無長期低熱、盜汗、咯血、消瘦史，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛、呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)：有血壓增高、頭昏，無心悸、活動后氣促、下肢水腫、心前區(qū)疼痛及暈厥史。消化系統(tǒng)：無反酸、噯氣、腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難，無顏面水腫史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴多尿、水腫，無顯著肥胖或明顯消瘦史。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著，無性功能改變。血液系統(tǒng)：無皮膚蒼白、頭暈眼花、耳鳴、記憶力減退。無心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結、肝脾大，無骨骼疼痛史。關節(jié)及

4、運動系統(tǒng)：無疼痛、關節(jié)紅腫、關節(jié)畸形。神經(jīng)精神系統(tǒng)：見現(xiàn)病史。無意識障礙、記憶力改變、視力障礙、抽搐，無精神異常等病史。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無疫區(qū)居住史。平素生活規(guī)律，無吸煙史，無毒物接觸史。婚育史：適齡結婚，配偶及子女均健康。家族史：否認家族性傳染病史及遺傳病史。中醫(yī)望聞切診：望之有神、表情正常、面色微黃潤澤、形體適中；行動稍困難、發(fā)育正常、營養(yǎng)良好、語言清晰、無咳嗽、無嘔吐、太息、呻吟、腹鳴之聲；無異常氣味；舌紫暗，苔白，脈弦澀。體格檢查：T：36.4 P：72次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切題；皮

5、膚鞏膜無黃染及出血點，各淺表淋巴結未捫及腫大；舌質(zhì)紫暗，苔薄黃，脈弦澀。頭顱五官無畸形，雙瞳等圓等大，對光反射靈敏；頸軟，氣管居中，甲狀腺不大；胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓試驗陰性；雙肺叩清，呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音；心界不大，心率72次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平坦，觸軟，全腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)見?？魄闆r。?？魄闆r：頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+），旋頸試驗（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗（-），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（），霍夫曼氏征（），

6、雙上肢針刺覺對等無減弱，巴氏征（）。舌紫暗，苔白，脈弦澀。輔助檢查：2013年09月20日我院頸椎正側(cè)位片（無報告單，此為我科閱片所見，片號：101）示：頸椎骨質(zhì)增生。今日隨機血糖：6.2mmol/L。入院診斷：中醫(yī)：頸椎病 氣滯血瘀 西醫(yī)：1、頸椎?。ɑ旌闲停?2、胃竇炎。病歷分型：A型醫(yī)生簽名：首次病程記錄 患者彭 云，女，55歲，漢族，因"頭昏、頭痛伴頸部僵硬不適2年"于2014年06月14日15時36分經(jīng)門診入院。 患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏、頭痛，痛處固定，伴頸部僵硬不適，無半身不遂、四肢抽搐癥狀，無視物旋轉(zhuǎn)、周身酸痛、發(fā)熱、惡寒癥狀，無潮熱、盜汗、干咳癥狀。

7、曾先后就診于黔南州人民醫(yī)院及我院門診，做頸椎X線檢查后，診斷為"頸椎病""三叉神經(jīng)痛"，具體治療不詳，經(jīng)治療未見明顯好轉(zhuǎn)，故于今日到我科就診，由門診以"三叉神經(jīng)痛"收入我科住院。入院癥見：頭昏、頭痛，頸部僵硬不適，疼痛固定，惡心欲吐，時有心慌、胸悶，納食不香，夜寐不安，二便調(diào)。 既往史：患者有3+年"胃竇炎"病史，未系統(tǒng)治療，目前胃脘部脹痛，惡心欲吐，呃逆。2+年前因"闌尾炎"而于我院行手術治療，有3+年"膽囊炎"病史，目前無臨床癥狀，否認"高血壓"&qu

8、ot;心臟病""糖尿病"等病史，否認傳染病及藥物過敏史。 體格檢查：T：36.4 P：72次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切題；皮膚鞏膜無黃染及出血點，各淺表淋巴結未捫及腫大；舌質(zhì)紫暗，苔薄黃，脈弦澀。頭顱五官無畸形，雙瞳等圓等大，對光反射靈敏；頸軟，氣管居中，甲狀腺不大；胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓試驗陰性；雙肺叩清，呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音；心界不大，心率72次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平坦，觸軟，全腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。肛門及外

9、生殖器未查，脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)見專科情況。專科情況：頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+），旋頸試驗（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗（-），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（），霍夫曼氏征（），雙上肢針刺覺對等無減弱，巴氏征（）。舌紫暗，苔白，脈弦澀。 輔助檢查：2013年09月20日我院頸椎正側(cè)位片（無報告單，此為我科閱片所見，片號：101）示：頸椎骨質(zhì)增生。今日隨機血糖：6.2mmol/L。 中醫(yī)診斷依據(jù)： 患者以"頭昏、頭痛伴頸部僵硬不適"為主要表現(xiàn)，當屬中醫(yī)"頸椎病"范疇，臨床兼見疼痛固定，惡心欲吐，時有心

10、慌、胸悶，納食不香，夜寐不安，舌紫暗，脈弦澀則辯為"氣滯血瘀"型。 患者年過五旬，發(fā)病無明顯誘因，說明系積勞成疾，因長期慢性勞損，而致頸部經(jīng)絡氣血阻滯不通，故見頸部僵硬不適；經(jīng)絡氣血阻滯不通，無以上榮于頭面，故見頭昏、頭痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脈弦澀為瘀血內(nèi)停之象。 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1、癥狀：頭昏、頭痛，頸部僵硬不適，惡心欲吐，胃脘部脹痛，惡心欲吐，呃逆。 2、查體：頸強，頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+），旋頸試驗（）。 3、輔查：2013年09月20日我院頸椎正側(cè)位片示：頸椎骨質(zhì)增生。 入院診斷：中醫(yī)：頸椎病 氣滯血瘀 西醫(yī)：1、頸椎?。ɑ旌闲停?； 2、胃竇炎。

11、 中醫(yī)鑒別診斷：本病可與感冒相鑒別： 兩者均有頭昏、頭痛癥狀，但感冒患者伴發(fā)熱、惡寒、周身酸痛等癥狀，本病患者無此癥狀，故可鑒別。 西醫(yī)鑒別診斷：本病可與高血壓病相鑒別：高血壓病主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛，血壓增高，雖然兩病都有頭昏、頭痛癥狀，但本病患者血壓正常，結合病史、癥狀、體征及輔助檢查，故可與高血壓病相鑒別。 診療計劃： 1、針灸科常規(guī)護理級。 2、中醫(yī)調(diào)護：避風寒，調(diào)情志，避免長時間伏案工作，適當頸部功能鍛煉。 3、以行氣活血，通絡止痛為治則。 針刺取穴：風池（雙）、頸1-3夾脊穴（雙）、膈俞（雙）、太陽、翳風、率谷。 針法：普通針刺每日一次，留針30-40分鐘，中等量刺激，瀉法，其中4穴

12、加用電針。 方義：風池疏風通絡；頸夾脊穴疏通局部經(jīng)脈、經(jīng)絡及經(jīng)筋之氣血，通經(jīng)止痛；膈俞活血化瘀、通絡止痛；太陽、翳風、率谷疏通頭部經(jīng)絡氣血。 4、紅外線照射，每日二次，部位：頸部。 5、中頻脈沖電治療，每日一次，部位：頸部。 6、靜滴腦蛋白水解物以營養(yǎng)腦細胞，鹽酸川芎嗪以行氣活血、通絡止痛，注射用泮托拉唑鈉制酸、保護胃黏膜。 7、完善各項入院檢查：三大常規(guī)、腎功能、心電圖及頭顱多普勒血流圖等。 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2014年06月15日18時54分 ××副主任醫(yī)師查房記錄 今日查房，患者仍訴頭昏、頭痛，頸部僵硬不適，疼痛固定，時有心慌、胸悶，胃脘部脹痛，惡心欲吐，呃逆，

13、納食不香，夜寐不安，二便調(diào)。查體：生命征平穩(wěn)，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃，脈弦澀；頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+），旋頸試驗（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗（-），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（），霍夫曼氏征（），雙上肢針刺覺對等無減弱，巴氏征（）。做頭顱多普勒血流圖提示：1、輕度腦動脈硬化；2、左側(cè)椎動脈、基底動脈狹窄；3、雙側(cè)大腦前動脈供血不足；4、旋頸試驗陽性。故診斷為：1、腦動脈硬化，2、腦供血不足。治療仍以行氣活血、通絡止痛為治則，予普通針刺、電針、紅外線照射、中頻脈沖電等治療為主，配合靜滴腦蛋白水解物以營養(yǎng)腦細胞，鹽酸川芎嗪以行氣活血、通絡止痛

14、，注射用泮托拉唑鈉制酸、保護胃黏膜；并口服中藥湯劑以順氣降逆，方用五磨飲子加減，方中黨參、白術補氣健脾，木香、烏藥順氣，旋覆花、代赭石、半夏降逆止嘔，枳殼、沉香寬中降氣，川楝子、郁金、陳皮疏肝解郁，山梔瀉肝和胃，棗皮補肝腎、強筋骨，大棗健脾和胃，炙甘草和中、調(diào)和諸藥，擬方如下： 黨參15g 白術15g 木香15g 烏藥12g 旋覆花15g 枳殼15g 沉香12g 代赭石先煎25g 川楝子15g 郁金15g 半夏12g 山梔15g 陳皮15g 大棗10g 炙甘草10g 棗皮15g 2付，日1付 水煎400ml 分早、中、晚飯后溫服 囑患者避風寒，調(diào)情志，避免長時間伏案工作，適當頸部功能鍛煉。患者

15、拒查三大常規(guī)，已在化驗單上簽字為證。 副主任醫(yī)師： 2013年06月16日08時20分 ×××科主任查房記錄 今日隨×××科主任查房：患者仍訴頭昏、頭痛，頸部僵硬不適，疼痛固定，時有心慌、胸悶，胃脘部脹痛、惡心欲吐、呃逆稍有好轉(zhuǎn)，納食不香，夜寐不安，二便調(diào)。查體：生命征平穩(wěn)，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃，脈弦澀；頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+），旋頸試驗（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗（-），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（），霍夫曼氏征（），雙上肢針刺覺對等無減弱，巴氏征（） ?；颊哂?+年&quo

16、t;胃竇炎"病史。輔查：2013年09月20日我院頸椎正側(cè)位片示：頸椎骨質(zhì)增生。入院時隨機血糖：6.2mmol/L。入院后做頭顱多普勒血流圖提示：1、輕度腦動脈硬化；2、左側(cè)椎動脈、基底動脈狹窄；3、雙側(cè)大腦前動脈供血不足；4、旋頸試驗陽性。故診斷為：1、腦動脈硬化，2、腦供血不足。劉照時科主任查房后指示：患者年過五旬，發(fā)病無明顯誘因，說明系積勞成疾，因長期慢性勞損，而致頸部經(jīng)絡氣血阻滯不通，故見頸部僵硬不適；經(jīng)絡氣血阻滯不通，無以上榮于頭面，故見頭昏、頭痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脈弦澀為瘀血內(nèi)停之象，故本例中醫(yī)辨為氣滯血瘀之頸椎病。根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查，西醫(yī)可明確診

17、斷為：1、頸椎?。ɑ旌闲停?；2、胃竇炎；3、腦動脈硬化；4、腦供血不足。治療上以行氣活血、通絡止痛為治則，予普通針刺、電針、紅外線照射、中頻脈沖電等治療為主，配合靜滴腦蛋白水解物以營養(yǎng)腦細胞，鹽酸川芎嗪以行氣活血、通絡止痛，注射用泮托拉唑鈉制酸、保護胃黏膜；針灸以風池疏風通絡；頸夾脊穴疏通局部經(jīng)脈、經(jīng)絡及經(jīng)筋之氣血，通經(jīng)止痛；膈俞活血化瘀、通絡止痛；太陽、翳風、率谷疏通頭部經(jīng)絡氣血。囑患者避風寒，調(diào)情志，避免長時間伏案工作，適當頸部功能鍛煉。遵執(zhí)！ 副主任醫(yī)師： 科主任： 2014年06月17日10時50分 今日查房，患者訴頭昏、頭痛較前稍有好轉(zhuǎn)，頸部僵硬不適稍有減輕，仍疼痛固定，時有心慌、胸

18、悶，胃脘部脹痛、惡心欲吐、呃逆有所好轉(zhuǎn)，納食不香稍轉(zhuǎn)佳，夜寐安，二便調(diào)。查體：生命征平穩(wěn)，舌質(zhì)紫暗，苔黃微膩，脈弦澀；陽性體征稍有改善。治療上停穴位注射，余治療同前，繼服中藥湯劑以順氣降逆，方用五磨飲子加減，方中黨參、白術補氣健脾，木香、烏藥順氣，熟地補陰血、益腎精，白芷祛風解表、止痛，丹皮活血散瘀，旋覆花、半夏降逆止嘔，枳殼、沉香寬中降氣，郁金、陳皮疏肝解郁，山梔瀉肝和胃，棗皮補肝腎、強筋骨，大棗健脾和胃，炙甘草和中、調(diào)和諸藥，擬方如下： 黨參20g 白術15g 木香15g 烏藥12g 旋覆花15g 枳殼15g 熟地20g 白芷15g 丹皮12g 川芎15g 川楝子15g 郁金15g 半夏1

19、2g 山梔15g 陳皮15g 大棗10g 炙甘草10g 棗皮15g 3付，日1付 水煎400ml 分早、中、晚飯后溫服 副主任醫(yī)師： 2014年06月19日11時18分 今日查房，患者訴頭昏、頭痛較前稍有好轉(zhuǎn)，頸部僵硬不適有所減輕，仍疼痛固定，胃脘部脹痛、惡心欲吐、呃逆有所好轉(zhuǎn)，心慌、胸悶有所改善，納食可，夜寐安，二便調(diào)。查體：生命征平穩(wěn)，陽性體征較前稍有改善?；瀱位厥荆耗I功能、空腹血糖、血尿酸均正常。仍予上法治療。 副主任醫(yī)師： 2014年06月20日15時07分 黎進齊副主任醫(yī)師查房錄 今日查房，患者訴頭昏、頭痛較前有所好轉(zhuǎn)，頸部僵硬不適較前稍有減輕，仍疼痛固定，胃脘部脹痛、惡心欲吐、呃

20、逆明顯好轉(zhuǎn)，心慌、胸悶明顯改善，納食可，夜寐安，二便調(diào)。查體：生命征平穩(wěn)，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈弦澀，陽性體征較前有所改善?；颊卟∏槠椒€(wěn)好轉(zhuǎn)，仍予上法治療，繼服中藥以順氣降逆，方用五磨飲子加減，方中黨參、白術補氣健脾，木香順氣，熟地補陰血、益腎精，川芎、白芷、藁本祛風解表、止痛，當歸活血養(yǎng)血，旋覆花降逆止嘔，柴胡、郁金、陳皮疏肝解郁，葛根升清開竅，黃柏清熱燥濕，山梔瀉肝和胃，棗皮補肝腎、強筋骨，大棗健脾和胃，炙甘草和中、調(diào)和諸藥，擬方如下： 黨參20g 白術15g 木香15g 藁本15g 旋覆花15g 葛根20g 熟地20g 白芷15g 當歸15g 川芎15g 柴胡15g 郁金15g 黃柏15g 山梔10g 陳皮15g 大棗10g 炙甘草10g 棗皮15g 4付，日1付 水煎400ml 分早、中、晚飯后溫服 副主任醫(yī)師： 2014年06月24日11時24分 今日查房，患者訴頭昏、頭痛較前稍有好轉(zhuǎn)，頸部僵硬不適較前稍有減輕，仍疼痛固定，胃脘部脹痛、惡心欲吐、呃逆等癥狀消失，心慌、胸悶輕微，納食不香，夜寐安，二便調(diào)。查體：生命征平穩(wěn)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑，陽性體征較前稍有改善。治療上停靜滴鹽酸川芎嗪、注射用泮托拉唑，予靜滴鹽酸軟骨素注射液改善血液循環(huán)，余治療同前，繼服中