中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

1、會(huì)計(jì)學(xué)1中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)第1頁(yè)/共49頁(yè) 患者，男性，70歲 ，因“胸痛4小時(shí)余”于2012年6月1日22:41急診入院。 患者于2012年6月1日晚上18:00無(wú)明顯誘因下感心前區(qū)劇烈疼痛，伴出冷汗，疼痛持續(xù)不緩解，就診于我院，經(jīng)心電圖等檢查診斷為“冠心病，急性心梗，給予藥物治療后，為行進(jìn)一步診治收住我科。患者此次發(fā)病以來(lái)，無(wú)氣促、暈厥、咯血、雙下肢浮腫等癥狀，病后精神、飲食差，睡眠差，小便少，大便正常。 入院診斷：急性下壁心梗，高血壓2級(jí) 極高危既往史：有高血壓病史，最高達(dá)180/100mmHg,未規(guī)律服藥，否認(rèn)傳染病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。長(zhǎng)期吸煙，每日20支，偶有飲酒。

2、簡(jiǎn)要病史第2頁(yè)/共49頁(yè)體格檢查：T 36.2 C，P 102次/分、R 20次/分、BP 150/100mmHg，神志清楚，查體合作；雙肺呼吸音粗，肺部未聞及啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大。輔助檢查：胸部X線檢查示：主動(dòng)脈增寬、迂曲、左室增大，兩肺慢性間質(zhì)炎性改變。心電圖檢查示：竇性心律，ST-T異常。第3頁(yè)/共49頁(yè)心臟彩超：主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑稍增寬，室間隔基底部稍增厚，室間隔運(yùn)動(dòng)異常、左室下壁、后壁運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，左心室收縮、舒張功能降低。 LVEF40%。心肌酶：CK: 1736 U/L,CKMB: 303 ug/L,LDH: 396 U/L,CTn-I: 35.88 u

3、g/L患者入院后給予行冠脈造影+PCI術(shù)，術(shù)后血壓為80/60mmHg,于6月2日2:30于右頸部置入中心靜脈導(dǎo)管，并給予中心靜脈壓監(jiān)測(cè)第4頁(yè)/共49頁(yè) 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O-12cmH2O 中心靜脈壓第5頁(yè)/共49頁(yè)中心靜脈壓的正常值：5-10或6-12cmH2O CVPcmH2O：表示血容量不足CVP1cmH2O：表示心功能不全,靜脈血管過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP 20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭第6頁(yè)/共49頁(yè)l置入中心靜脈導(dǎo)管或氣囊漂浮導(dǎo)管行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。l需中心

4、靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體入量和速度。l需長(zhǎng)期輸液，尤其是輸入高濃度或刺激性藥物，如靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)。l緊急急救時(shí)，需加壓輸液、輸血等。l心臟手術(shù)、體外循環(huán)、預(yù)計(jì)液體出入量較大的大型手術(shù)l外周靜脈穿刺困難，如周圍淺靜脈萎陷、大面積燒傷、廣泛皮膚病、肥胖者等。l心肺復(fù)蘇給藥，用以取代心內(nèi)注射途徑。l經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器。l患者少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。適應(yīng)癥第7頁(yè)/共49頁(yè)血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺下肢靜脈血栓形成者禁用經(jīng)股靜脈置管禁忌癥第8頁(yè)/共49頁(yè)中

5、心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力第9頁(yè)/共49頁(yè)第10頁(yè)/共49頁(yè)中心靜脈壓過(guò)高1、補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快2、右心衰竭3、血管收縮4、心包填塞5、急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓6、機(jī)械通氣和高呼氣末正壓CVP1520cmH2O （1.52Kpa） 第11頁(yè)/共49頁(yè)中心靜脈壓過(guò)低1、血容量不足：失血，缺水2、血管擴(kuò)張3、血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥4、病人應(yīng)用嗎啡或安定等鎮(zhèn)靜藥等CVP2.4cmH2O （0.24Kpa 第12頁(yè)/共49頁(yè)CVPCVPBPBP臨床意義臨床意義處理方法處理方法低低低低血容量不足血容量不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低正常正常血容量輕度不足血容量輕度

6、不足適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液高高低低心功能不全心功能不全/ /容量容量相對(duì)過(guò)多相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，舒張血管強(qiáng)心，舒張血管高高正常正常容量血管收縮，容量血管收縮，PVRPVR高高舒張血管舒張血管正常正常低低COCO低，容量相對(duì)低，容量相對(duì)不足不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)中心靜脈壓與血壓的關(guān)系第13頁(yè)/共49頁(yè)第14頁(yè)/共49頁(yè)第15頁(yè)/共49頁(yè)第16頁(yè)/共49頁(yè)第17頁(yè)/共49頁(yè)第18頁(yè)/共49頁(yè)第19頁(yè)/共49頁(yè)導(dǎo)管末端位置回心血量血管張力胸腔的壓力呼吸機(jī)影響中心靜脈壓的因素第20頁(yè)/共49頁(yè)知情同意準(zhǔn)備用物：中心靜脈穿刺包（成人兒童）、.氯化鈉250ml一瓶、肩墊、利多卡因、注射器消毒用物、無(wú)菌手套、貼膜、肝素帽

7、、必要時(shí)備肝素液。第21頁(yè)/共49頁(yè)用物準(zhǔn)備第22頁(yè)/共49頁(yè) 1、頸內(nèi)靜脈： 2、鎖骨下靜脈3、股靜脈深靜脈穿刺部位選擇第23頁(yè)/共49頁(yè)配合醫(yī)生進(jìn)行操作密切觀察心電監(jiān)護(hù)注意患者面色、神志、生命體征的變化、并做好記錄。第24頁(yè)/共49頁(yè)在完成CV導(dǎo)管的穿刺置管后，將導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)皮膚，及導(dǎo)管固定裝置處皮膚縫合固定，在將貼膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脫出。第25頁(yè)/共49頁(yè)1、傷口處理：密切觀察傷口情況，注意局部皮膚血液循環(huán)，傷口敷料視具體情況隨時(shí)更換，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。 2、導(dǎo)管護(hù)理：定時(shí)更換貼膜，注意有無(wú)滲血、滲液。注意觀察固定導(dǎo)管的縫線是否松動(dòng)、脫落、進(jìn)皮點(diǎn)有無(wú)紅腫等炎癥表現(xiàn) 3、保持管道

8、的通暢，不測(cè)壓時(shí)將其作為輸液的通道、每次輸液結(jié)束后用肝素液封管，疑有阻塞時(shí)只能抽吸而不能硬推注，以免栓塞，如發(fā)生栓塞立即拔管。注意導(dǎo)管在體外的刻度，以確定其在體內(nèi)的深度。 4、各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。及時(shí)更換輸液、以防空氣進(jìn)入而發(fā)生栓塞。第26頁(yè)/共49頁(yè)穿刺置管即時(shí)并發(fā)癥 血管神經(jīng)損傷：血腫、臂叢損傷氣胸、血?dú)庑匦貙?dǎo)管損傷：乳糜胸心律失常、傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷 穿刺置管時(shí)并發(fā)癥第27頁(yè)/共49頁(yè)深靜脈置管長(zhǎng)期并發(fā)癥導(dǎo)管阻塞感染血栓、栓塞靜脈炎 深靜脈長(zhǎng)期置管并發(fā)癥第28頁(yè)/共49頁(yè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的方法標(biāo)尺測(cè)量法持續(xù)測(cè)量法第29頁(yè)/共49頁(yè) 自制簡(jiǎn)易水柱法測(cè)壓：用一根無(wú)菌輸液器通

9、過(guò)三通與中心靜脈導(dǎo)管相連，輸液器與標(biāo)有cm刻度標(biāo)尺一起固定于床旁輸液架柱上，標(biāo)尺零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)病人腋中線水平，三通接頭另一端通過(guò)另一輸液器與無(wú)菌生理鹽水相通。管道內(nèi)充滿生理鹽水，排盡空氣，通過(guò)開(kāi)關(guān)三通接頭，即可進(jìn)行測(cè)壓。第30頁(yè)/共49頁(yè)標(biāo)尺測(cè)量法第31頁(yè)/共49頁(yè)連接裝置測(cè)壓結(jié)束1.取去枕平臥位2.調(diào)節(jié) 1.連接測(cè)壓管2.排氣3.關(guān)閉1.第32頁(yè)/共49頁(yè)采用帶有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)功能的床邊監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)CVP：插入中心靜脈導(dǎo)管后，導(dǎo)管末端通過(guò)壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀相連。使用前需先預(yù)先校零，病人平臥，換能器固定于病人腋中線水平位置，將換能器的另一開(kāi)口打開(kāi)，使之與大氣相通，使換能器端與中心靜脈導(dǎo)管關(guān)閉，按監(jiān)護(hù)儀上的

10、校零鍵完成校零，然后關(guān)閉換能器與大氣相通的開(kāi)口，使換能器與中心靜脈導(dǎo)管相通，即可開(kāi)始測(cè)壓持續(xù)測(cè)量法第33頁(yè)/共49頁(yè)第34頁(yè)/共49頁(yè)第35頁(yè)/共49頁(yè)測(cè)量CVP的注意事項(xiàng)1、以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。測(cè)量時(shí)確定零點(diǎn)的位置，零點(diǎn)位置：病人平臥：右側(cè)第四肋腋中線的水平病人側(cè)臥位：胸骨右緣第34肋間水平，注意導(dǎo)管不可折疊、扭曲。2、CVP管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以 保持通暢。3、防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開(kāi)， 因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。 4、防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測(cè)壓管每日 更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。第36頁(yè)/共49頁(yè)5、使

11、用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于 2451Pa(25cmH2O)時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測(cè) 壓時(shí)可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)。 6、咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后1015分鐘測(cè)。 7、疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。測(cè)量CVP的注意事項(xiàng)第37頁(yè)/共49頁(yè)通過(guò)積極治療，患者于6月3日血壓逐漸回升，為100/60mmHg,于6月5日拔除右頸部中心靜脈導(dǎo)管，傷口干燥，給無(wú)菌敷料覆蓋，置管期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。患者于6月12日病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予出院。第38頁(yè)/共49頁(yè)出院健康指導(dǎo)心理指導(dǎo)活動(dòng)休息藥物指導(dǎo)飲食營(yíng)養(yǎng)排便指導(dǎo)定期門診隨訪。第39頁(yè)/共49頁(yè)第40頁(yè)

12、/共49頁(yè)第41頁(yè)/共49頁(yè)體格檢查：T 36.2 C，P 102次/分、R 20次/分、BP 150/100mmHg，神志清楚，查體合作；雙肺呼吸音粗，肺部未聞及啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大。輔助檢查：胸部X線檢查示：主動(dòng)脈增寬、迂曲、左室增大，兩肺慢性間質(zhì)炎性改變。心電圖檢查示：竇性心律，ST-T異常。第42頁(yè)/共49頁(yè)l置入中心靜脈導(dǎo)管或氣囊漂浮導(dǎo)管行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。l需中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體入量和速度。l需長(zhǎng)期輸液，尤其是輸入高濃度或刺激性藥物，如靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)。l緊急急救時(shí)，需加壓輸液、輸血等。l心臟手術(shù)、體外循環(huán)、預(yù)計(jì)液體出入量較大的大型手術(shù)l外周靜脈穿刺困難，如周圍淺靜脈萎陷、大面積燒傷、廣泛皮膚病、肥胖者等。l心肺復(fù)蘇給藥，用以取代心內(nèi)注射途徑。l經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器。l患者少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。適應(yīng)癥第43頁(yè)/共49頁(yè) 1、頸內(nèi)靜脈：