急性心肌梗死多支血管病變介入治療兩例ppt課件

1、邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)四科 張海軍 患者馬某某，男性，患者馬某某，男性，7777歲。歲。 冠心病危險要素：無高血壓病史，無糖尿冠心病危險要素：無高血壓病史，無糖尿病史，無吸煙史及明確早發(fā)冠心病家族史。病史，無吸煙史及明確早發(fā)冠心病家族史。 現(xiàn)病史：主因發(fā)作性心前區(qū)緊縮感現(xiàn)病史：主因發(fā)作性心前區(qū)緊縮感9 9天加天加重重5 5小時于小時于2021-11-062021-11-06急診入院；急診入院；5 5小時前小時前飽餐后出現(xiàn)，伴惡心，嘔吐，大汗。飽餐后出現(xiàn)，伴惡心，嘔吐，大汗。查體：查體：BP:120/100mmHg,P:87BP:120/100mmHg,P:87次次/ /分分 神清語利，兩肺呼吸粗，

2、兩肺底未聞及神清語利，兩肺呼吸粗，兩肺底未聞及干濕性啰音干濕性啰音 叩診心界不大，心率叩診心界不大，心率8787次次/ /分，分，律整，心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。律整，心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院時心電圖如下：入院時心電圖如下：入院急查心肌酶入院急查心肌酶入院次日復查心肌酶入院次日復查心肌酶 冠心病冠心病 急性前壁急性前壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 Killip級級 入院后給予常規(guī)治療 拜阿司匹林300mg 1/日 氯吡格雷(波立維)600mg 1/日 低分子肝素鈣速碧林4100u IH 阿托伐他汀 立普妥20mg 1/日 單硝酸異山梨欣康片20mg 2/日 美托洛爾片 1

3、2.5mg 2/日入院后給予強化抗栓藥物治療 鹽酸替羅非斑欣維寧 7ml/h繼續(xù)泵入 硝酸甘油 10ug/min繼續(xù)泵入 基于以下思索：基于以下思索：患者為高齡，患者為高齡，77歲歲既往無明顯冠心病危險要素既往無明顯冠心病危險要素進一步行藥物溶栓治療為相對忌諱進一步行藥物溶栓治療為相對忌諱病癥發(fā)作時間約病癥發(fā)作時間約5小時，小時，再向患者家屬交代后，患者家屬較積極；再向患者家屬交代后，患者家屬較積極； 贊同行急診贊同行急診PCI治療治療綜合以上情況決議行急診冠狀動脈介入治療！綜合以上情況決議行急診冠狀動脈介入治療！ 再次照實交代介入治療風險及獲益！再次照實交代介入治療風險及獲益！ 患者家屬不贊

4、同行介入治療，要求行藥患者家屬不贊同行介入治療，要求行藥物保守治療，并贊同行藥物溶栓治療！物保守治療，并贊同行藥物溶栓治療！運用運用R-PA藥物溶栓治療方案藥物溶栓治療方案: 瑞替普酶瑞通立瑞替普酶瑞通立18mg 0.9%氯化鈉氯化鈉10ml 緩慢靜推至少緩慢靜推至少2分鐘分鐘 隨后隨后30再次給與再次給與 瑞替普酶瑞通立瑞替普酶瑞通立12mg 0.9%氯化鈉氯化鈉10ml 緩慢靜推至少緩慢靜推至少2分鐘分鐘 患者運用溶栓藥物術后患者運用溶栓藥物術后1 1小時心前區(qū)不適病癥明顯緩解小時心前區(qū)不適病癥明顯緩解 溶栓術后心電圖提示溶栓術后心電圖提示STST段回落段回落50%50% 溶栓后心電監(jiān)護示

5、頻發(fā)室性早搏提示再灌注心律失常溶栓后心電監(jiān)護示頻發(fā)室性早搏提示再灌注心律失常 綜合上述分析提示綜合上述分析提示 藥物溶栓治療勝利！藥物溶栓治療勝利！ 溶栓后生命體征：溶栓后生命體征： BP BP：100/60mmHg,P:75100/60mmHg,P:75次次/ /分，分，Sa02:97%Sa02:97% 進一步給與以下藥物：進一步給與以下藥物： 重組腦利鈉肽新活素重組腦利鈉肽新活素0.0075ug/min/kg0.0075ug/min/kg泵入泵入 多巴胺多巴胺 1ug/min/kg 1ug/min/kg繼續(xù)泵入繼續(xù)泵入 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉100ml100ml 奧美拉唑洛賽克奧美

6、拉唑洛賽克40mg40mg靜點靜點 2/ 2/日日 患者術后強化藥物治療后住院患者術后強化藥物治療后住院2020天，暫回天，暫回絕進一步行冠脈搭橋手術治療，給予藥物絕進一步行冠脈搭橋手術治療，給予藥物保守治療。保守治療。 患者延續(xù)胸悶，無胸痛不適，活動耐量可?；颊哐永m(xù)胸悶，無胸痛不適，活動耐量可。 復查心臟彩超及心電圖如下：復查心臟彩超及心電圖如下：患者診療過程患者診療過程“如履薄冰：如履薄冰： 患者為極高齡，患者為極高齡，CAGCAG示：嚴重左主干病變，示：嚴重左主干病變，LADLAD完全閉塞，急診介入治療風險極高；完全閉塞，急診介入治療風險極高； 患者為藥物溶栓治療的相對忌諱，出血風險患者

7、為藥物溶栓治療的相對忌諱，出血風險高高藥物溶栓后勝利開通藥物溶栓后勝利開通IRAIRA，進一步建議行冠脈，進一步建議行冠脈 搭橋手術治療，為實現(xiàn)完全血運重建提供能夠。搭橋手術治療，為實現(xiàn)完全血運重建提供能夠。該患者能否可行急診該患者能否可行急診PCI?PCI?溶栓治療能否適宜？溶栓治療能否適宜？ 患者趙某某，女性，患者趙某某，女性，5858歲。歲。 冠心病危險要素：無高血壓病史，有冠心病危險要素：無高血壓病史，有2 2型糖尿病史型糖尿病史3 3年，目前給與胰島素餐前皮下注射，血糖控制欠年，目前給與胰島素餐前皮下注射，血糖控制欠佳。佳。 入院前行冠脈入院前行冠脈CTCT提示：提示：LADLAD中

8、段中段90%90%狹窄，狹窄，LCXLCX近近 段段80%-90%80%-90%狹窄，狹窄，RCARCA近段可見近段可見40%40%狹窄。狹窄。 現(xiàn)病史：主因發(fā)作性劍突下疼痛現(xiàn)病史：主因發(fā)作性劍突下疼痛9 9個月加重個月加重6 6小小時于時于2021-09-022021-09-02急診入院；急診入院；6 6小時前飽餐后出現(xiàn)，小時前飽餐后出現(xiàn)，伴胸痛，胸悶繼續(xù)不緩解。伴胸痛，胸悶繼續(xù)不緩解。 查體：查體：BP:130/79mmHg,P:76次次/分分 神清語利，兩肺呼吸粗，兩肺底未聞及神清語利，兩肺呼吸粗，兩肺底未聞及干濕性啰音干濕性啰音 叩診心界不大，心率叩診心界不大，心率76次次/分，分，律

9、整，心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。律整，心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 入院時心電圖如下：入院時心電圖如下： 冠心病冠心病 1.急性前側壁急性前側壁ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 Killip級級 2.2型糖尿病型糖尿病 入院后給予常規(guī)治療 拜阿司匹林300mg 1/日 氯吡格雷(波立維)600mg 1/日 低分子肝素鈣速碧林4100u IH 阿托伐他汀 立普妥20mg 1/日 單硝酸異山梨欣康片20mg 2/日 美托洛爾片 12.5mg 2/日 通心絡 4粒 3/日入院后給予強化抗栓藥物治療 鹽酸替羅非斑欣維寧 6ml/h繼續(xù)泵入 硝酸甘油 10ug/min繼續(xù)泵入 重組人腦利鈉肽新活

10、素 0.0075ug/min/kg繼續(xù)泵入 基于以下思索：基于以下思索：患者為老年女性，患者為老年女性，58歲歲既往有既往有2型糖尿病等冠心病危險要素，曾行冠脈型糖尿病等冠心病危險要素，曾行冠脈CT提示冠脈雙支病變累及左前降支及左盤旋支動提示冠脈雙支病變累及左前降支及左盤旋支動脈脈病癥發(fā)作時間約病癥發(fā)作時間約6小時小時.再向患者家屬交代后，患者冠脈病變復雜，手術再向患者家屬交代后，患者冠脈病變復雜，手術風險高風險高 后贊同行急診后贊同行急診PCI治療治療 綜合以上情況決議行急診冠狀動脈介入治療！綜合以上情況決議行急診冠狀動脈介入治療！ 患者患者IRA為哪支血管？同時為哪支血管？同時LAD及及L

11、CX閉塞？閉塞？ 仔細分析以下線索：仔細分析以下線索： 心電圖提示：心電圖提示：I,AVL,V3-V6ST段抬高約段抬高約0.2mv,V1-V2 呈呈QS型，提示有陳舊前間壁心肌梗死型，提示有陳舊前間壁心肌梗死 CAG示右冠狀動脈向前降支發(fā)出充分側支循環(huán)示右冠狀動脈向前降支發(fā)出充分側支循環(huán) CAG示示LCX近段可見斑塊破裂引發(fā)血栓影近段可見斑塊破裂引發(fā)血栓影 患者發(fā)病后并未出現(xiàn)泵衰竭的病癥及體征患者發(fā)病后并未出現(xiàn)泵衰竭的病癥及體征 基于以上分析提示基于以上分析提示 IRA為為LCX 指引導管指引導管: 6F EBU3.5 指引導絲：指引導絲：Pilot 50 X 2支支 冠脈球囊：冠脈球囊：M

12、averick：2.0X20mm 冠脈支架：冠脈支架：Excel 2.5X28mm 12atm釋放釋放 Excel 2.5X24mm 14atm釋釋放放 冠脈后擴張球囊：冠脈后擴張球囊： Quantum 2.75X12mm 16-18atm 在入院后強化藥物根底上運用：在入院后強化藥物根底上運用： 重組人腦利鈉肽新活素重組人腦利鈉肽新活素 0.01ug/min/kg 0.01ug/min/kg 繼續(xù)泵入繼續(xù)泵入 鹽酸替羅非班欣維寧鹽酸替羅非班欣維寧6ml/h6ml/h繼續(xù)繼續(xù) 24 24小時泵入小時泵入 患者術后病情穩(wěn)定，因經(jīng)濟緣由術后患者術后病情穩(wěn)定，因經(jīng)濟緣由術后1周自周自動出院，出院時建議患者動出院，出院時建議患者3-6月后可進一步月后可進一步行冠脈介入或冠脈搭橋手術治療行冠脈介入或冠脈搭橋手術治療 目前隨訪患者病情穩(wěn)定，無胸悶等不適病目前隨訪患者病情穩(wěn)定，無胸悶等不適病癥。癥。 準確識別堵塞相關動脈準確識別堵塞相關動脈IRA)IRA)是處置多支是處置多支血管病變急診血