優(yōu)質護理服務評價細則2018版

1、附件2優(yōu)質護理服務評價細則2018版）評價標準說明：評價采用ABCM檔表示,A優(yōu)秀,B 良好,C 合格,D 不合格，評定原則就是C條款任何一項指標未達到，不得" C,未達“C不評“B；B條款任何一項指標未達到，不得“B”，未達“B”不評“A”；A條款任何一項指標未達到，不得“A”。b5E2RGbCAP1、醫(yī)院高度重視與支持護理工作工 程基本要求評價要點檔 次評價方法1-1 領 導 重 視醫(yī)院將優(yōu)質護 理服務工作作 為“一把手” 工程，成立專 門組織機構， 制定切實可行 的方案，明確 各部門職責分 工，實施目標各項指標符合要求：C實地查瞧優(yōu)質護理服務 的開展落實情況；訪談 分管院長優(yōu)質

2、護理工作 的開展情況，存在問題 分析，對策,解決進度； 護士長以上護理管理者 知曉優(yōu)質護理服務的相 關內容；查閱規(guī)劃、計 戈方案、總結，落實1、有在院長（或副院長 領導下的優(yōu)質護理服務領導小組，制定切實可 行方案。定期專題研究優(yōu)質護理服務存在問題，制定可行措施，實施目 標管理2、有護理工作中長期規(guī)劃與年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃與護理發(fā)展方 向T ；規(guī)劃中體現(xiàn)優(yōu)質護理服務特別就是落實責任制整體護理與實 施護理崗位管理的目標、規(guī)劃；有年度計劃、具體實施方案3、相關人員知曉規(guī)劃、計劃、方案的主要內容符合“C ,并：B管理1、有措施保障落實優(yōu)質護理、實施責任制整體護理與護理崗位管 理、實現(xiàn)護理工作中長期

3、規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結情況的檢查考核、追蹤 分析與改進措施2、醫(yī)院各有關部門分工明確，支持措施有力符合“B”，并：A1、有對規(guī)劃、計劃、方案落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作2、優(yōu)質護理覆蓋100%勺病房，并在門 急)診、手術室等部門開展優(yōu) 質護理服務1-2 護 士 數(shù) 量護士人力資源 配備與醫(yī)院功 能、任務及規(guī) 模一致，滿足 護理工作需求各項指標符合要求：C實地查瞧護士配置比例 就是否符合要求；查瞧 技術要求高、風險較 大、工作量大的科室 ， 實際護士人力配置就是 否符合要求；科室各班 次的責任護士結構與數(shù) 量就是否搭配合理、科 學；1、護士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模T(

4、1臨床護理崗位的護士數(shù)量占護士總數(shù)A 90%(2醫(yī)院病房護士總數(shù)與實際開放床位比不彳氐于0、4:1(3ICU護士與實際床位之比不低于 2、53:1(4手術室護士與開放手術間之比不低于3:1符合“C ,并：B訪談護士對科室護士人 力配置就是否了解；查 閱護士花名冊，就是否 數(shù)量配備合理；查瞧護 理員上崗證與培訓記錄1、基于護理工作量配置護士，滿足護理工作需求2、病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0、5:1(床位使用率93% 3、病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0、6:1(床位使用率96%，平均住院日小于10天4、合理配置護理員，護理員持證上崗，數(shù)量、培訓、管理符合有關規(guī) 定符合“B”，并：A1

5、、能夠依據(jù)專業(yè)特點與崗位需求，合理配置護理人力資源，效果良好1-3醫(yī)院重視人文各項指標符合要求：C實地查瞧護士工作環(huán)人 文 環(huán) 境環(huán)境建設，對 護士實施“人 文關懷”，護 士能夠獲得與 其從事的護理 工作相適應的 衛(wèi)生防護與醫(yī) 療保健服務1、護士有良好的工作環(huán)境境，職業(yè)防護與醫(yī)療保 健措施；訪談護士，了解 醫(yī)院為護士提供防護、 醫(yī)療保健措施的落實情 況；查閱相關制度、規(guī) 范2、有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定符合“C ,并：B1、上述制度與規(guī)定得到落實符合“B”，并：A1、護士對工作環(huán)境滿意2、對上述制度落實情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效1-4 儀 器 設 備護理工作所需

6、的必備儀器、 設備等落實到 位，處于完好 狀態(tài)，有保障 制度、流程、各項指標符合要求：C實地查瞧各科護理工作 所需的儀器設備配備情 況，醫(yī)院醫(yī)工科對臨床 護士正確使用儀器設備 的培訓記錄與定期維護 記錄；查瞧護士日常儀 器設備維護記錄與操作 正確性；有應急預案演 練記錄或儀器設備故障 處理流程1、護理工作所需的必備儀器、設備等落實到位，處于完好狀態(tài)2、有保障常用儀器、設備與搶救物品使用的制度與流程3、護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容符合“C ,并：B1、護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護 儀、除顫儀、吸引器等常用儀器與搶救設備2、對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措

7、施符合“B”，并：A1、對各科室落實情況有追蹤與成效評價，有持續(xù)改進2、儀器、設備意外情況的處理及措施符合處理預案的要求1-5 后 勤 保 障后勤部門與輔 助科室加大對 護理工作的支 持與保障力 度，形成全院 工作服務于臨 床的格局各項指標符合要求：C實地查瞧后勤部門與輔 助科室為臨床提供服務 的相關制度等情況；訪 談病區(qū)護士，了解后勤 部門、輔助科室服務臨 床的及時性與有效性，訪談 患者對1、有后勤部門與輔助科室加大對護理工作的支持與保障的制度及落 實情況符合“C ,并：B1、病房每床單元設備應符合醫(yī)療機構基本標準要求 ，后勤服務到 病區(qū)，保證物資供應與設施完好2、設備科定期下臨床保養(yǎng)、維修

8、設備給藥服務與飲食服務的 滿息度3、藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥,送藥到病房4、醫(yī)學影像科、消毒供應室、營養(yǎng)部等部門能主動為臨床服務符合“B”，并：A1、對上述制度落實情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效1-6 信 息 系 統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng) 能夠為臨床護 理服務提供支 持各項指標符合要求：C實地查瞧信息系統(tǒng)的使 用情況；訪談護士，了解 信息系統(tǒng)使用就是否便 捷、安全、有效率1、有臨床信息系統(tǒng)，建立基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺2、建立基于醫(yī)院信息平臺的護士工作站，包括醫(yī)囑處理、護理評估與 護理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護理需求符合“C ,并：B1、有門診預約掛號系統(tǒng)2、有護理質量管理、護理不良事件管理、排

9、班等護理管理系統(tǒng)符合“B”，并：A1、信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術解決方 案有關要求，符合國家醫(yī)療管理相關管理規(guī)范與技術規(guī)范2、信息系統(tǒng)不斷完善,滿足臨床護理與服務需求1-7 護 士 薪 酬有全院護士的 薪酬、待遇、 保險等制度， 落實同工同 酬，護士對本 職工作滿意度 較局各項指標符合要求：C實地查瞧醫(yī)院薪酬、同 工同酬落實情況；查閱 人事處、財務處、護理 部、科室護士薪酬的相 關制度與記錄，護士離 職率，護士滿意度調查 等相關資料。訪談護士 對本職工作就是否滿意1、有聘用護士薪酬、待遇、保險的相關制度、規(guī)定 ，并符合國家有關 規(guī)定2、有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福

10、利待遇與社會保險（醫(yī) 療、養(yǎng)老、失業(yè)保險 的制度3、聘用護士知曉相關制度、規(guī)定4、護士每年離職率W 10%符合“C ,并：B1、落實不同用工形式的護士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等2、對臨床護理崗位護士在獎金、晉升等方面有激勵措施符合“B”，并：A1、定期開展護士滿意度調查，護士對本職工作滿意度較高2、護士每年離職率w 5%2、實施科學護理管理工程基本要求評價要點檔 次評價方法2-1組織 體系建立扁平化的 護理管理組織 體系，明確并 落實護理管理 職責各項指標符合要求：C實地查瞧病人陪檢、治 療飲食、標本送檢、藥 品物品送病區(qū)等落實情 況，以評判其協(xié)調機制 的有效性；查閱護理管 理相關資料

11、 < 護理管理 組織構架圖等）訪談各 級護理管理人員，崗位 職責就是否明確；臨床 護士對護理管理的滿意 度1、根據(jù)護士條例與醫(yī)院功能任務，實行扁平化的護理管理組織體 系2、各級護理管理崗位有崗位說明，職責明確符合“C ,并：B1、護理管理組織體系完善，有效運行2、各層級護理管理者認真落實崗位職責，有考核3、護理部主任具有高級專業(yè)技術職稱，組織協(xié)調能力強，熟悉相關標 準、規(guī)章制度，有較強的臨床工作與教案、科研能力4、各護士長具有中級專業(yè)技術職稱符合“B”，并：A1、優(yōu)質護理服務管理體系有效運行2-2相關 制度根據(jù)責任制整 體護埋要求， 健全并定期更 新護理管理制 度、護理常 規(guī)、服務規(guī)范

12、與標準，并啟 效落實各項指標符合要求：C實地查瞧護理相關制度 等如何落實、追蹤、改 進；查閱護理相關制 度、規(guī)范及標準的培訓 記錄1、健全并定期更新護理管理制度、護理常規(guī)、服務規(guī)范與標準等2、有培訓計劃，定期開展培訓符合“C ,并：B1、公不相關制度、護理常規(guī)、服務規(guī)范與標準等，并能有效落實符合“B”，并：A1、對培訓后的制度等的執(zhí)行效果，有追蹤與評價，有持續(xù)改進2-3科學 設崗按照科學管 理、按需設 崗、保障患者 安全與臨床護 理質量的原則 合理設置護理 崗位，明確崗 位職責與任職 條件C 實地查瞧各崗位護士工 作情況就是否符合崗位 工作標準；訪談護士崗位職責與任職條件；查 閱醫(yī)院護理崗位名

13、錄，B 各崗位說明書2-4護士調配2-4-1對護理 人力資源實行 彈性調配，動 態(tài)管理實地查瞧病區(qū)護士長排C班，病房護士數(shù)量與結 構就是否合理，就是否1、護士由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好2-4-2有各級 護理管理部門 緊急護理人力 資源調配的規(guī)以患者為中心實施人力B 資源彈性調配；訪談護 士長其結合本?？铺匾稽c、護士結構與數(shù)量、 患者病情排班的思路 ， 中長期、短期與特殊情A況下的排班具體做法；查閱護理人力資源相關 資料實地查瞧根據(jù)儲備人員C 名單，隨機抽取，根據(jù)培 訓要點或技術工程，考 核其業(yè)務能力；訪談護各項指標符合要求：1、按照科學管理、按需設崗、保障患者安全與臨床護理質量的原則合理設置

14、護理崗位2、根據(jù)崗位職責，結合工作性質、工作任務、責任輕重與技術難度等 要素，明確崗位所需護士的任職條件3、相關人員知曉本部門、本崗位的職責與任職條件符合“c ,并：一1、護士的經(jīng)驗能力、技術水平、學歷、專業(yè)技術職稱應當與崗位的任職條件相匹配符合“B”，并：一1、對護士崗位管理工作有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效各項指標符合要求：1、有為實行護理人力資源彈性調配的人員儲備2、有以患者為中心保障實施人力資源彈性調配的實施方案符合“C ,并：1、根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率 ，在部分科室或部分專業(yè)實施人力資源彈性調配符合“B”，并：2、科室排班能結合任務工作量、患者病情需要等，并兼顧護士

15、需求。各項指標符合要求：1、各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規(guī)定、有執(zhí)行方案2、相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與士對護理應急調配的了B 解，設計一個緊急事件 情境，請護士長回答如何申請人力支援的流程；查閱相關規(guī)定與方案，包括節(jié)假日、突發(fā)A 事件、科室之間支援等；儲備人員資質設定、儲備人員的數(shù)量與名單、培訓考核記錄1、有緊急情況下人力資源調配演練，持續(xù)改進2-5培訓與考核2-5-1根據(jù)要 求實施護士崗 位培訓及專科 護士培訓2-5-2培養(yǎng)專 科護士，能夠 體現(xiàn)?？铺?色，真正發(fā)揮 ?？谱o士作 用。實地查瞧護士培訓與臨C床需要的結合程度，護 士的實際工作能力與護士長

16、的管理能力；訪談 護士接受培訓的情況 ；B 查閱護理部護士崗位培 訓的制度、培訓內容、考核記錄等，科室培訓 記錄及護理部常規(guī)培訓A 經(jīng)費的預算與開支表實地查瞧日常訓練相關 設施、培訓內容、結合C 臨床，瞧專科護理人才的培養(yǎng)與使用情況，考察護士業(yè)務能力與護理B 效果；訪談相關科室人定,有執(zhí)行方符合“C ,并：案1、有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下廊!使用2、對儲備人員有培訓、考核符合“B”，并:各項指標符合要求：1、醫(yī)院有各級護士與?？谱o士培訓的方案或計劃2、有護士在職繼續(xù)教育培訓與考評制度3、有具體的培訓安排、培訓模塊內容、經(jīng)費保障與相關規(guī)定符合“C ,并：一1、培訓與考評結合臨床需求，注

17、重實效，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同崗 位護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤2、有培訓的實施記錄符合“B”，并：1、護士有較強的臨床實際工作能力2、護士觀察病情、操作技能及交流能力能達到責任護士的要求各項指標符合要求：1、根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士2、醫(yī)院有?？谱o士培養(yǎng)使用制度3、有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障4、按照?？谱o士培訓要求，有本院專科護士培訓方案與培養(yǎng)計劃 符合“C二:1、根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)與使用專科護理人才員培訓情況；查閱護理 部?？谱o士培養(yǎng)規(guī)劃及 使用制度，包括?？祁?別、數(shù)量、使用相關政 策等2、有培訓效果的追蹤與評價機制符合“B”，并：

18、A1、根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好2-6 調動 積極 性建立基于護理 工作量、質 量、難度、風 險度、技術要 求、患者滿息 度等要素的科 學績效考核與 分配制度，調 動護士積極性各項指標符合要求：C實地查瞧績效考核的落 實情況；訪談護士對績 效考核的知曉情況；查 閱護理部、科室兩級護 士績效考核相關資料1、有基于護理工作量、質量、難度、風險度、技術要求、患者滿意 度等要素的績效考核方案2、績效考核方案制定應充分征求護士意見符合“C ,并：B1、績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率A 80%2、績效考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合符合“B”，并：A1、績效考核方

19、案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性；每個班次夜班費A 50元3、改善臨床護理服務工程基本要求評價要點檔 次評價方法3-1落實 責任 制整理3-1-1 實施“以患者為中 心”的責任制 整體護理，護 士分管患者， 在止確評估患 者的前提下， 知曉并掌握患各項指標符合要求：C實地查瞧責任制整體護 理的落實及持續(xù)改進情 況；所管患者的護理措 施落實情況，就是否符 合整體護理需求,根據(jù) 需求提供專業(yè)照顧、健 康指導；責任護士平均 分管患者人數(shù)就是否多1、根據(jù)“以患者為中心”的責任制整體護理模式，制定實施方案2、每位護士平均負責患者人數(shù)W 8 人符合“C ,并：B1、護士掌握相關知識，并結合患者

20、個性化實際情況實施“以患者為中 心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容2、科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施3、主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及者病情變化及 護理重點，為 患者提供專 業(yè)、規(guī)范的護 理服務時反饋，并提整改建議符合“B”，并:1、熟練評估患者需求，采取針對性的護理措施2、對各科室落實情況有追蹤與成效評價，有持續(xù)改進于8人；訪談相關管理 人員指導與改進的機 制；查閱檢查資料3-1-2為患者 提供心理與健 康指導服務， 出院指導各項指標符合要求：C1、有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用

21、2、護士知曉主要內容3、通過多種方式將上述內容傳遞給患者符合“C ,并：B1、對指導內容及時更新2、能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內容與方式3、對指導效果進行分析評價，有記錄符合“B”，并:1、指導效果良好實地查瞧責任護士就是 否落實心理護理與健康 指導，指導符合患者個 性化需求；治療飲食由 醫(yī)院統(tǒng)一配制，護士了 解所管患者飲食要求并 指導；指導方式多樣，資 料方便使用；訪談護士 對指導內容的掌握情 況；查閱相關資料3-1-3注重護 理專業(yè)內涵建 設，加強團隊 合作與患者溝 通，促進患者 盡早康復各項指標符合要求：1、根據(jù)臨床護理實踐指南2018版）等文件要求，護士能夠正 確、規(guī)范實施治療、密

22、切觀察、評估患者病情與專業(yè)照顧等職責2、護士在履行上述職責過程中，能夠體現(xiàn)護理專業(yè)內涵與專業(yè)價值符合“C ,并：1、形成“以患者為中心”的合作團隊，共同圍繞患者病情，完成治療 計劃、康復促進、健康指導等服務2、及時詢問患者，加強與患者交流符合“B”，并：1、護理職責落實到位，促進患者康復加速，盡快恢復健康實地查瞧護士就是否能 夠正確、規(guī)范履行護理 職責，并落實到位。查 瞧有關數(shù)據(jù)分析，就是 否形成“以患者為中 心”的團隊合作模式。 訪談患者與責任護士溝 通交流情況C 實地查瞧門 急）診、手3-1-4深化優(yōu)各項指標符合要求質護理服務模 式1、在病房開展優(yōu)質護理服務的基礎上，在門 急0診、手術室等

23、部門開 展優(yōu)質護理服務，提升患者滿意度術室等部門開展優(yōu)質護 理情況，訪談患者感 受。電話訪談出院患者 就是否獲得健康教育、 慢病管理及用藥指導等 服務。實地查瞧醫(yī)院就 是否開展延伸護理服 務，查閱相關數(shù)據(jù)資料 體現(xiàn)延伸護理服務發(fā)揮 的作用2、注重對患者的健康教育與指導，體現(xiàn)人文關懷符合“C ,并：B1、出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用 藥指導等服務符合“B”，并：A1、積極開展延伸護理服務，對提升醫(yī)院運行效率，降低醫(yī)療費用發(fā)揮 作用3-2滿息 度評 價病房管理有 序，不依賴患 者家屬或家屬 自聘護工護理 患者?；颊邔?護理服務滿 意；醫(yī)師對護 士工作配合滿 意各項指標符

24、合要求：C實地查瞧護理措施就是 否具句專視特點，就是 否符合病人個性化的實 際需求，就是否升展出 院病人電話隨訪及其記 錄，查瞧本病區(qū)每月隨 訪比例不低于30%訪談 護士長或護士責任制整 體護理模式內涵，小組 制分工等相關內容；隨 機詢問醫(yī)師對優(yōu)質護理 的瞧法及對護士的滿意 度；查閱醫(yī)院優(yōu)質護理 相關資料；3年內市級以 上第三方患者滿意度測評結果1、病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，全面落 實優(yōu)質護理服務措施2、有優(yōu)質護理服務的目標與內涵，相關管理人員知曉率A 80%，護士 知曉率100%符合“C ,并：B1、根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標與落實措施2、開展?jié)M

25、意度調查、電話隨訪工作3、定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見與建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服 務符合“B”，并：A1、優(yōu)質護理服務措施落實有效，效果明顯2、患者與其她醫(yī)務人員滿意度高3、市級以上組織的第二方患者滿意度90必上4、持續(xù)改進護理質量工程基本要求評價要點檔 次評價方法4-1管理 組織4-1-1有健全 的護理質控體 系，人員職責 明確，實行目 標管理各項指標符合要求：C實地查瞧護士對護理質 量標準的執(zhí)行情況；訪 談護理管理人員對質控 實施情況的了解；質控 護士所在科室質控重 點，每周如何落實、追 蹤、改進；查閱臨床護 理質量控制的相關標準 及資料1、有全院護理質量控制目標及各項護理質量標準并實

26、施2、相關人員知曉上述內容并履行職責符合“C ,并：B1、護士長負責落實本科室護理管理目標及并按標準實施護理管理2、主管部門對科室護理管理目標、護理質量有定期的檢查、評價、 分析、反饋，后整改措施符合“B”，并：A1.對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤與成效評價，有持續(xù)改進4-1-2有護理 質量與安全管 理組織，職責 明確，有監(jiān)管 措施各項指標符合要求：C實地查瞧科室質量與安 全措施落頭情況；訪談 質量安全委員會成員，了解質控思路及管理措 施；查閱相關資料1、在醫(yī)院質量與安全管理委員會下設護理質量與安全管理組織，人員 構成合理、職責明確2、有年度護理質量與安全工作計劃符合“C ,并：B

27、1、護理質量與安全管理委員會定期召開會議2、護理質量與安全工作計劃落實到位3、設專職人員負責護理質量與安全管理，有考核記錄符合“B”，并：A1、對各科室質量與安全措施落實的成效有評價與再改進的具體措施4-1-3定期監(jiān) 測護理質量相 關指標，對數(shù) 據(jù)有分析并整 改各項指標符合要求：C實地查瞧護理質量相關 監(jiān)控指標的整改措施落 實情況；訪談護士對護 理質量相關監(jiān)控指標的 了解情況；查閱監(jiān)測質1、定期監(jiān)測醫(yī)院內跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術并發(fā)癥肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出 的質量監(jiān)控指標符合“C ,并：B1、對監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有分析，制訂改進措施并落實符合“B”，并：A量監(jiān)控指標的資料1

28、、對改進后的監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有評價，改進有成效4-2啟效 落實4-2-1有危重 患者護理常規(guī) 及技術規(guī)范、 工作流程 及應急預案, 對危重患者有 風險評估與安 全防范措施各項指標符合要求：C實地查瞧危重患者護理 常規(guī)、流程、應急預 案、制度、措施的落實 情況；訪談護士對危重 患者護理常規(guī)、流程、 預案的知曉；查閱危重 患者常規(guī)，具有口操作 性，危重護理質量監(jiān)測 指標1、有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范,工作流程及應急預案2、有危重患者風險評估、安全護理制度與措施3、護士知曉并掌握相關常規(guī)、流程、預案的內容符合“C ,并：1、有危重患者病情變化風險評估與安全防范措施并有效實施,記錄規(guī) 范B2、根據(jù)專科特

29、點，使用恰當?shù)馁|量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測3、主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時 反饋,并提整改建議符合“B”，并：A1、質量監(jiān)測指標有監(jiān)測、評價，并持續(xù)改進危重患者護理質量4-2-2護士具 備護理危重患 者的相關知識 與操作技能各項指標符合要求：C實地查瞧護士對危重患 者的照護能力；責任護 士能力與所管危重患者 病情就是否相符合；病 區(qū)護士人力配置就是否 合理；查閱培訓及監(jiān)查 的相關資料1、護士經(jīng)過危重患者護理理論與技術培訓并考核合格2、護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支 持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等符合“C ,并：B1、由具備上述

30、技術能力的護士對危重患者實施護理2、護士正確實施危重患者護理常規(guī)、規(guī)范、流程及應急預案3、主管部門有護士培訓、危重患者護理實施的考核評價機制符合“B”，并：A1、根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作4-2-3有圍手術期的護理常各項指標符合要求：C實地查瞧責任護士就是 否將圍手術期常規(guī)、規(guī)1、有患者圍手術期護理常規(guī)及技術規(guī)范,工作流程及應急預案規(guī)及技術規(guī) 范，工作流程 及應急預案,2、對患者及家屬做好術前、術后的解釋與教育工作 ，有記錄范、流程、預案落實 位；查閱主管部門監(jiān)查 資料符合“C ,并：B1、執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)及技術規(guī)范,工作流程及應急預案,有記錄并有效執(zhí)行2、主管部門定期開展圍

31、手術期護理質量評價，改進相關工作符合“B”，并：A1、落實圍手術期護理工作，持續(xù)改進，效果良好4-2-4執(zhí)行查 對制度，能準 確執(zhí)行治療、 給藥等護理服 務各項指標符合要求：C實地查瞧責任護士落實 查對制度、用藥護理的 過程，如有問題追溯三 級護理質控過程；查閱 相關資料1、有醫(yī)囑核對與處理流程2、有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄3、有觀察、了解與處置患者用藥與治療反應的制度與流程4、護士知曉并掌握上述制度與流程的內容符合“C ,并：B1、執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑核對制度與處理流程2、遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，觀察、了解與處置患者用 藥與治療反應3、主管部門對落實情況進行

32、定期檢查，評價、分析，對存在問題及時 反饋，并提出整改建議符合“B”，并：A1、有監(jiān)督與評價機制，有分析、改進措施，相關記錄完整4-2-5遵照醫(yī) 囑為患者提供 符合規(guī)范的輸 血治療服務各項指標符合要求：C實地查瞧責任護士輸血 過程,瞧輸血規(guī)范、流 程、制度就是否落實到 位；訪談護士對輸血規(guī) 范、流程、制度的知 曉；查閱輸血記錄與輸 血質控資料1、有護理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術操作規(guī)范、輸血 流程、輸血器的使用規(guī)定及流程2、有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程符合“C ,并：B1、執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應急預案2、在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤3、規(guī)范實施臨床

33、輸血治療，密切觀察輸血反應4-3風險4、有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程符合“B”，并:1、對輸血質量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進各項指標符合要求：1、實行非懲罰性護理安全（不良事件報告制度，有護士主動報告的激 勵機制4-3-1后主動 報告護理不良 事件制度與激 勵措施2、有護士主動才艮告護理安全（不良事件的教育培訓3、有多種途徑便于護士報告護理安全（不良事件符合“C ,并：1、有護理安全（不良事件與醫(yī)療安全（不良事件統(tǒng)一才艮告網(wǎng)絡，統(tǒng)一 管理2、護士對護理安全（不良事件報告制度的知曉率100%符合“B”，并：1、護理安全（不良事件報告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進 各項指標符

34、合要求：4-3-2有針對 護理安全（不 良事件案例 原因分析及改 進機制1、護理安全（不良事件有原因分析2、定期對護士進行安全警示教育符合“C ,并：1、應用護理安全（不良事件案例原因分析結果，修訂護理工作制度或 完善工作流程并落實培訓符合“B”，并：1、修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查2、對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進4-3-3有護理 風險防范措方缸如跌倒、各項指標符合要求：1、重點制定患者身份識別、治療、用藥、手術、預防感染、預防跌 倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序與措施實地查瞧護理不良事件 上報系統(tǒng)，護理不良事 件報告有上報-分析-責 任確認-系統(tǒng)整改-落實 反饋等完整流程與制 度；相關制度與流程就 是否有利于主動報告；查閱全院護理不良事件 上報情況C 實地查瞧改進的