VPA與PICC在化療患者中的應(yīng)用效果觀察

1、    vpa與picc在化療患者中的應(yīng)用效果觀察    王與摘 要：通過(guò)植入式靜脈輸液港（vpa）與經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（picc）的效果對(duì)比觀察，探討植入式靜脈輸液港在腫瘤化療患者中的應(yīng)用與效果。方法為選取醫(yī)院收治的化療患者50例，隨機(jī)分成2組。采用vpa輸注化療藥物的25例患者，設(shè)為觀察組； 使用picc進(jìn)行化療的 25 例患者，設(shè)為對(duì)照組，觀察并比較兩組患者的平均維護(hù)時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況和生活質(zhì)量評(píng)分等，并進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，picc 維護(hù)的操作時(shí)間比 vpa長(zhǎng)，置管期間并發(fā)癥發(fā)生率比 vpa 高，患者舒適度比 vpa 低。觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用vpa

2、可縮短維護(hù)時(shí)間， 提高患者生活質(zhì)量 ， 降低并發(fā)癥發(fā)生率，適合在腫瘤化療患者中推廣。關(guān)鍵詞：vpa；picc；化療患者：r473.71 ：a靜脈化學(xué)治療是治療惡性腫瘤的主要方法之一，它可以有效地控制惡性腫瘤的復(fù)制增殖及病情進(jìn)展。但化學(xué)治療周期長(zhǎng)，且藥物大多帶有很強(qiáng)的刺激性，經(jīng)多次化療后的病人周?chē)o脈管壁彈性喪失，管腔狹窄，很容易引起不同程度的淺表靜脈炎。化療藥液外滲作為化療的另一種并發(fā)癥，又可導(dǎo)致患者周?chē)つw及組織壞死，這樣不僅會(huì)給給患者帶來(lái)身體上的痛苦，還會(huì)降低患者的心理耐受能力，更嚴(yán)重者，還會(huì)影響化療周期的順利進(jìn)行。植入式靜脈輸液港（vpa）與經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（picc）都是近些年來(lái)

3、逐步開(kāi)展起來(lái)的可以滿(mǎn)足長(zhǎng)期、反復(fù)、大量經(jīng)靜脈輸注化療藥物的新技術(shù)。除此之外，還可滿(mǎn)足輸血、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等治療需求，故在臨床應(yīng)用日漸推廣。二者在輸注刺激性藥物方面，均能很大程度地保護(hù)患者血管，為有長(zhǎng)期大量靜脈輸液需求的患者提供一條便捷、安全、有效的無(wú)痛性輸液通道。但是，現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，vpa與picc在置入方法、置管后日常維護(hù)、置管期間并發(fā)癥的發(fā)生及護(hù)理、以及對(duì)攜帶管道對(duì)患者生活影響等方面均存在差異。本文旨在通過(guò)研究?jī)烧咴诨煈?yīng)用中以上幾個(gè)方面的差異，來(lái)找出靜脈輸液港在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)，從而提高化療患者優(yōu)選意識(shí)，來(lái)幫助患者提高化療效果和生活質(zhì)量。1 資料與方法1.1 一般資料選取2

4、015年8月至2016年3月某三甲醫(yī)院收治的化療患者50例，隨機(jī)分成2組，使用vpa化療的患者為觀察組，使用picc化療的患者為對(duì)照組。在觀察組 25例患者中，男14 例，女 11例，年齡 1374 歲，平均年齡（68.4±7.9）歲；其中頭頸乳腺腫瘤 9例，胃腸道腫瘤5 例，呼吸道腫瘤5 例，淋巴及其他部位腫瘤 6 例；對(duì)照組25例患者中男10例，女15例，年齡1475歲，平均年齡（69.2±8.1）歲；頭頸乳腺腫瘤9例，胃腸道腫瘤7 例，呼吸道腫瘤5例，淋巴及其他部位腫瘤4例。兩組患者在這些一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），具有可比性，故可以通過(guò)這種

5、分組方式進(jìn)行比較研究。1.2 方法置管前，兩組患者均要行一系列常規(guī)檢查，排除置管禁忌癥，比如感染、阻塞等；置管后復(fù)查胸片，確定導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈處。對(duì)照組征得患者及家屬同意后，簽署置管同意書(shū)，由護(hù)士進(jìn)行操作。穿刺后第1天換藥，之后每7天換藥1次。觀察組征得患者及家屬同意后，簽署手術(shù)知情同意書(shū)，由醫(yī)生在 dsa（數(shù)字減影血管造影）下進(jìn)行操作。一般術(shù)后 1012 d 拆線(xiàn)。兩組患者每次使用管道輸液結(jié)束后 ， 均采用 20 ml（100 u/ml） 肝素鹽水正壓脈沖式封管，以防管道堵塞。1.3 觀察指標(biāo)據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及參考文獻(xiàn)，通常設(shè)立的觀察指標(biāo)為置管維護(hù)時(shí)間、置管期間并發(fā)癥、置管成本、以及患者的生活

6、質(zhì)量等，因?yàn)檫@些指標(biāo)都直接影響到患者對(duì)建立通道的選擇和對(duì)化療效果的滿(mǎn)意度。以置管成本為例，置管多為自費(fèi)項(xiàng)目，置管費(fèi)用直接影響到患者的選擇。本文將在不比較費(fèi)用因素的前提下，以維護(hù)時(shí)間，并發(fā)癥，以及患者生活質(zhì)量三個(gè)方面來(lái)比較二者的應(yīng)用效果差異。（1）維護(hù)時(shí)間：picc組的維護(hù)時(shí)間從撕除原來(lái)舊有貼膜開(kāi)始，計(jì)算到消毒后碘伏待干后，使用無(wú)菌貼膜u型固定導(dǎo)管為止；vpa組的維護(hù)時(shí)間從消毒輸液港注射座開(kāi)始，計(jì)算到拔除無(wú)損傷針后將創(chuàng)可貼貼于無(wú)損傷針穿刺處為止。護(hù)士在每次維護(hù)后填寫(xiě)所用時(shí)間。（2）置管期間并發(fā)癥：護(hù)士每天觀察picc 組和 vpa 組患者在置管及治療期間的皮膚狀況，有無(wú)不舒適的主訴，導(dǎo)管穿此處及

7、其周?chē)闆r等等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生并記錄。picc 常見(jiàn)的并發(fā)癥包括了靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性的感染、出血和滲液等。除此之外，導(dǎo)管在使用和維護(hù)的過(guò)程中也可能出現(xiàn)一些其他異常情況，比如因血栓導(dǎo)致的導(dǎo)管阻塞，或因患者自身血管畸形導(dǎo)致的導(dǎo)管斷裂、移位等。其中，靜脈炎和靜脈血栓，以及導(dǎo)管堵塞是發(fā)生率較高的幾種并發(fā)癥。在靜脈輸液港留置使用過(guò)程中，近期并發(fā)癥主要包括有血胸、氣胸，和因手術(shù)者操作不慎而導(dǎo)致的穿刺誤入動(dòng)脈；遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括有：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞、藥物外滲、導(dǎo)管夾閉綜合征等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，夾閉綜合征的發(fā)生率為8（每1000根導(dǎo)管），導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概率則相對(duì)較低，據(jù)報(bào)道為 3

8、.6%（每 100根導(dǎo)管）。至于導(dǎo)管堵塞，雖然二者均為醫(yī)用高級(jí)硅膠材料制成，但由于vpa導(dǎo)管相對(duì)picc而言較粗，故導(dǎo)管堵塞的概率也相對(duì)較小，具體可見(jiàn)下文中統(tǒng)計(jì)學(xué)研究。（3）患者生活質(zhì)量評(píng)分：參照 karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。采取調(diào)查問(wèn)卷方式收集資料，側(cè)重觀察和問(wèn)詢(xún)患者的日常生活便利程度，主要分為 a（高于90分）、b（6090分）、c（低于60分）3個(gè)級(jí)別，通過(guò)比較觀察組和對(duì)照組在以上三個(gè)級(jí)別中的人數(shù)區(qū)域分布，計(jì)算有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，來(lái)研究?jī)煞N導(dǎo)管對(duì)患者的生活舒適度影響。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用spss18.0統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （

9、x-±s） 表示，采用t檢驗(yàn) ；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用2檢驗(yàn)。p<0.05時(shí)則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果2.1 兩組導(dǎo)管維護(hù)的操作時(shí)間picc 組導(dǎo)管維護(hù)的平均操作時(shí)間為（12.34±1.22）min，vpa 組為（8.11± 1.65）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.33， p<0.01）。2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較情況兩組患者 a、b、c級(jí)患者例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （p<0.05）。具體見(jiàn)表 1。2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組患者中出現(xiàn)操作及導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管阻塞患者例數(shù)分別為0例、1例，對(duì)照組分別為1例、2例

10、，兩組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （p<0.05）。具體結(jié)果見(jiàn)表23 討論化療是惡性腫瘤綜合治療的重要手段之一。由于化療藥物大多帶有細(xì)胞毒性，且治療時(shí)間和周期長(zhǎng)，因此化療藥物的長(zhǎng)期輸注常常會(huì)使患者的血管及周?chē)M織發(fā)生不同程度的靜脈炎、神經(jīng)損傷、藥物滲漏性皮膚肌肉潰爛、肢體關(guān)節(jié)功能障礙等。這些皮膚上的副反應(yīng)常使患者難以忍受，難以堅(jiān)持化療，嚴(yán)重者影響整個(gè)化療周期的正常進(jìn)行。因此，建立一條安全、有效、可靠的靜脈通路，既是醫(yī)護(hù)人員保護(hù)患者皮膚和血管的必要考慮，也是保證患者化療周期正常進(jìn)行，達(dá)到化療效果，提高患者化療滿(mǎn)意度的重要因素，還是護(hù)理化療患者工作中的重難點(diǎn)之一。vpa和picc都是近些年來(lái)開(kāi)

11、展的，發(fā)展迅速且尤其適用于刺激藥物輸注的中心靜脈置管技術(shù)，它們均使用醫(yī)用高級(jí)硅膠材料作為導(dǎo)管材質(zhì)，不僅導(dǎo)管表面光滑柔軟，可以有效降低血管損傷，保護(hù)血管；而且生物相容性好，能顯著降低靜脈炎和血栓形成的發(fā)生率，為有化療和其他長(zhǎng)期輸液需要的患者提供安全可靠的靜脈通道。有關(guān)報(bào)道證實(shí)，隨著新的深靜脈置管技術(shù)的應(yīng)用，腫瘤患者的化療途徑有了更多選擇，化療效果和患者體驗(yàn)都得到一定程度上的改善，生存質(zhì)量不斷提高；同時(shí)，這類(lèi)新的中心靜脈置管技術(shù)還可以有效避免多次穿刺給患者帶來(lái)的巨大痛苦，使護(hù)士工作強(qiáng)度減輕， 置管的護(hù)理和常規(guī)維護(hù)有章可循，尤其在大型三甲醫(yī)院，成立了專(zhuān)門(mén)的維護(hù)室或者培養(yǎng)了專(zhuān)業(yè)的管道維護(hù)人員，使護(hù)士的

12、工作效率也有了明顯提高，患者滿(mǎn)意度也節(jié)節(jié)攀升。在本次研究中，可以看出，相比picc，vpa具有留置時(shí)間更長(zhǎng)；導(dǎo)管并發(fā)癥少；日常護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單；不影響患者的生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)。另外，靜脈輸液港由于導(dǎo)管和泵體都埋在皮下，只要注意日常的活動(dòng)和維護(hù)，潛在的感染因素非常小。另外，也由于整個(gè)裝置都埋在皮下，在體外沒(méi)有暴露部分，vpa相對(duì)于picc乃至靜脈留置針，都很大程度地降低了置管對(duì)患者日常生活工作與活動(dòng)影響，減少患者對(duì)自己外觀的擔(dān)憂(yōu)。最后，經(jīng)研究比較，vpa的維護(hù)風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用較低，與單純中心靜脈導(dǎo)管相比，由于其自身在植入方式和維護(hù)過(guò)程上的特異性，vpa基本上消除了因維護(hù)不當(dāng)而發(fā)生的空氣栓塞、導(dǎo)管滑脫等嚴(yán)重不良

13、事件。對(duì)于高齡的慢性病患者，尤其是需要輸注化療藥物，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持或合并老年癡呆的患者，vpa顯得更具優(yōu)勢(shì)，但是，由于vpa置管費(fèi)用相對(duì)較貴，操作技術(shù)的要求也較高， 對(duì)醫(yī)護(hù)人員的置管和護(hù)理技術(shù)也提出了更高要求，也可能由于更多復(fù)雜的主觀和社會(huì)因素，在腫瘤患者中尚未得到廣泛普及。研究者在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，靜脈輸液港的普及程度似乎跟病種也有一定關(guān)系。以頭頸乳腺腫瘤病區(qū)和婦瘤病區(qū)為例，在同一家大型三甲醫(yī)院，靜脈輸液港技術(shù)在頭頸乳腺腫瘤中的應(yīng)用相對(duì)較高，普及率達(dá)到了70%80%，而在以宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌為主的婦科腫瘤病區(qū)的應(yīng)用率則不到20%。通過(guò)學(xué)習(xí)比較兩類(lèi)病種之間的差異以及向科室老師問(wèn)詢(xún)等方式，研究者

14、了解到，這種應(yīng)用率上的差距一定程度是由于疾病的致病因素和好發(fā)人群決定的。具體而言：乳腺癌致病因素與生活壓力所致的激素分泌水平有關(guān)，而生活在城市中的女性壓力普遍較大，是乳腺癌的好發(fā)人群。與此同時(shí)，城市居民經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較好，可以負(fù)擔(dān)輸液港的置管費(fèi)用；而宮頸癌的致病因素與多產(chǎn)有關(guān)，上世紀(jì)五六十年代的農(nóng)村婦女為多產(chǎn)的主力軍，且由于農(nóng)村醫(yī)療條件有限，居民體檢意識(shí)不強(qiáng)烈，不能早期發(fā)現(xiàn)和治療宮頸腫瘤，一定程度上也難以接受置管的高昂費(fèi)用。由此可見(jiàn)，輸液港在惡性腫瘤患者中的普及程度可能與病種經(jīng)濟(jì)條件等有諸多聯(lián)系，更多具體研究還有待進(jìn)一步深入。另外，靜脈輸液港的植入與取出均需在局麻下進(jìn)行。作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，較高的

15、技術(shù)要求限制了它的廣泛應(yīng)用。目前，作為一項(xiàng)較新開(kāi)展的技術(shù)，我國(guó)關(guān)于開(kāi)展植入靜脈輸液港技術(shù)的研究報(bào)道尚少，且在應(yīng)用和護(hù)理方面還存在諸多的爭(zhēng)議，比如，沖洗量及封管液的種類(lèi)、最合適的使用量等，這些都有待更多的研究，去促進(jìn)它的技術(shù)日趨成熟與完善。另外，推廣和使用靜脈輸液港也存在較大的問(wèn)題?，F(xiàn)狀是：置管的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員少，關(guān)于管道的植入和日常護(hù)理大多在大型綜合醫(yī)院開(kāi)展，或是專(zhuān)門(mén)的維護(hù)部門(mén)，而尚未在基層醫(yī)院推廣。惡性腫瘤患者在綜合醫(yī)院治療，植入輸液港后回到基層醫(yī)院得不到專(zhuān)業(yè)的護(hù)理，由于患者的文化程度差異，自己在日常生活中都存在許多盲點(diǎn)和誤區(qū)，出院后也往往無(wú)法正確地保護(hù)管道，這很大程度上影響了靜脈輸液港的使用

16、壽命，降低患者對(duì)使用靜脈輸液港的滿(mǎn)意度。故，在研發(fā)新型的制作材料，降低制作成本，簡(jiǎn)化操作和后期維護(hù)程序，培養(yǎng)更多的專(zhuān)業(yè)維護(hù)人員這些方面，還任重道遠(yuǎn)，需要多部門(mén)聯(lián)合努力，以利于輸液港技術(shù)惠及廣大的惡性腫瘤患者。總體而言，盡管vpa技術(shù)相對(duì)現(xiàn)有的諸多靜脈通路仍有許多不成熟的地方，在并發(fā)癥的研究及日常護(hù)理中仍然存在一些問(wèn)題噬待深入研究探討，且成本高昂。但對(duì)于化療病人而言，選擇picc或vpa可有效減少化療藥物對(duì)血管造成的刺激，減輕患者的痛苦，降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活舒適度和置管滿(mǎn)意度，使化療藥輸注更安全，化療效果更顯著。故，從患者生活質(zhì)量及化療長(zhǎng)遠(yuǎn)期效果考慮，在條件允許情況下建議盡量選擇

17、vpa作為靜脈輸液通路。參考文獻(xiàn)：1 黃萍，黃麗云，張瑞燕.植入式靜脈輸液港在惡性腫瘤患者化療中的應(yīng)用j.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013（8）. 2 何越，孫艷萍，李寧，等.血液惡性腫瘤患者應(yīng)用picc與植入式靜脈輸液港的效果比較j.中華護(hù)理雜志，2012 47（11）.3 郭惠玲.vpa與picc應(yīng)用于惡性腫瘤患者治療的臨床對(duì)比研究d.長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2012.4 amerasekera ss，jones cm，patel r，et al.imaging of the complications of peripherally inserted central venous cathetersj.

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