乳腺手術(shù)知情同意書

1、重鋼總醫(yī)院乳腺外科手術(shù)方式及治療風(fēng)險(xiǎn)知情同意書 住院號(hào)/門診號(hào)：患者姓名 性別 年齡 科室 床號(hào) 一、病情、診斷和治療方案本人因 等不適癥狀入該醫(yī)院治療。入院后，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)我的病史進(jìn)行了詳細(xì)詢問(wèn)，對(duì)我身體進(jìn)行了全面的檢查，并做了必要的輔助檢查，涉及我健康問(wèn)題的相關(guān)科室的專家也進(jìn)行了會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)師告訴我，目前 對(duì)我的病癥考慮如下診斷 。對(duì)于該病癥，醫(yī)師已經(jīng)將目前比較好的治療方法向我作了介紹，結(jié)合我的具體情況和醫(yī)師的建議，我最終考慮可以接受以下的檢查（治療）方案 。二、擬施手術(shù)方案可能發(fā)生的并發(fā)癥在我明確表示接受該手術(shù)方案之前，醫(yī)師已經(jīng)將手術(shù)的方法、麻醉方式和術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥及其他風(fēng)險(xiǎn)都已經(jīng)向我

2、做了交待，本人對(duì)醫(yī)師告知的內(nèi)容已經(jīng)清楚交理解，我知道手術(shù)治療是一種創(chuàng)傷性的治療手段，也是一種有效的治療手段，但術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥包括但不限于：1、麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危在生命（另附麻醉知情同意書），圍手術(shù)期藥物過(guò)敏。2、術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命。3、各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒等）。4、術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如 。5、傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合、瘺管及竇道形成，胸骨哆開。6、脂肪等栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。7、呼吸并發(fā)癥：血、氣胸、乳糜胸、膿胸及心包、胸腔積液。8、心肌梗死，嚴(yán)重心律失常，包括房室傳導(dǎo)阻滯

3、、室速、室顫及心跳驟停等致死性并發(fā)癥。9、乳腺癌惡性程度高，易復(fù)、轉(zhuǎn)移，術(shù)后需繼續(xù)治療。10、腦血管意外。11、如為惡性需改為全麻下行乳腺根治術(shù)，需要擴(kuò)大手術(shù)范圍。12、氣栓、血栓形成腦及臟器、肢體栓塞，以致肺栓塞、腦栓塞等。13、多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內(nèi)凝血）。14、如術(shù)中快速冷凍病理結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，以石蠟切片結(jié)果為準(zhǔn)，可能需要行二次手術(shù)。15、根治手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣壞死、皮下積液、血腫，術(shù)后患側(cè)上肢腫脹，感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙等。16、并發(fā)癥致急診手術(shù)處理、氣管切開及臥床可能導(dǎo)致的后果，如下肢深靜脈血栓、肺栓塞、褥瘡等。17、因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)。18、除上

4、述情況外，本例手術(shù)尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： 。醫(yī)師向我交待的檢查（手術(shù)）風(fēng)險(xiǎn)包括以上項(xiàng)目： 。（填寫以上列出的已經(jīng)向患者交待的并發(fā)癥編號(hào)）。這些并發(fā)癥可以導(dǎo)致本人身體器官嚴(yán)重功能障礙，甚至留下終身殘疾，嚴(yán)重的還可能危及生命。三、術(shù)中緊急情況處置授權(quán) 本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，還有醫(yī)療操作或手術(shù)均有可能出現(xiàn)的其他危險(xiǎn)，并且在手術(shù)中可能會(huì)發(fā)生預(yù)想不到的情況。在此，我授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，尤其是發(fā)生緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，本人同意，不同意授權(quán)醫(yī)師可以即時(shí)處置。四、授權(quán)特定醫(yī)師實(shí)施檢查（手術(shù)） 我允許有該手術(shù)技術(shù)資格、經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和其親自選擇的、他可以、信賴的助手為我實(shí)施上述手術(shù)方案。該格式文本系醫(yī)院提供，有關(guān)內(nèi)容是醫(yī)師向我告知時(shí)填寫，我同意使用該文本，勾畫選擇的內(nèi)容是醫(yī)師向我告知時(shí)的真實(shí)內(nèi)容。五、免責(zé)同意上述問(wèn)題一旦發(fā)生，本人理解這是醫(yī)學(xué)上難以避免的并發(fā)癥，相信醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力救治，本人對(duì)此有充分的思想準(zhǔn)備，并積極配合醫(yī)生治療，按規(guī)定繳納一切費(fèi)用。由該手術(shù)引發(fā)的上述情況，本人放棄通過(guò)行政、司法等途徑來(lái)主張權(quán)利。最后本人明確表示同意，不同意做此檢查（手術(shù)）?；颊吆灻▽?shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施或者患者無(wú)法履行知情同意權(quán)時(shí)，可以空缺，但醫(yī)師應(yīng)注明）：患者家屬（