急性冠脈綜合癥幻燈

1、急性冠脈綜合癥幻燈21定義3分類 一、定義與分類：急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動脈內不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括ST段抬高急性心肌梗塞與非ST段抬高急性心肌梗塞（acute myocardial infarction,AMI,Q波與非Q波）以及不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina,UA）。第1頁/共31頁33 3分層分層二、二、ACSACS危險分層和治療策略選擇危險分層和治療策略選擇早期危險分層1.低危病人：以前無心絞痛發(fā)作,入院后心絞痛自動消失；未用過或很少用抗缺血治療；心電圖正常；心肌酶正常；小

2、于40歲的年輕病人。2.中危病人：新出現并進行性加重的心絞痛；靜息狀態(tài)下出現的心絞痛或持續(xù)超過20分鐘的心絞痛；第2頁/共31頁4小貼士(心肌酶） CK(正常值242 mmol/L)。 CKMB(正常值13 mmol/L) CtnI(正常值0.1 ng/ml 臨床意義 1CKMB（CKMB是肌酸激酶同工酶之一。CK由及兩種亞基組成，有MM、MB、BB三種同工酶。 是檢測心肌梗塞急性期的重要指標，出現心肌梗塞時陽性率很高。）升高常被當作心肌損害的特異性指標，對急性心肌梗塞早期診斷很有價值，CKMB大幅度增加往往提示心肌梗塞面積大，頂后較差。 2腦外傷、腦血管意外、腦手術后均可出現CK-BB增高。

3、 3肌肉損傷及肌肉注射時CK同工酶CKMM增高，故血清CKMM是骨骼肌損傷的特異性指標。 第3頁/共31頁5心電圖無ST段改變；無心肌酶的改變。 3.高危病人：靜息性、持續(xù)超過分鐘的心絞痛；心梗后出現的心絞痛；以前應用過積極的抗缺血治療；高齡病人；缺血性ST段改變；CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnT)升高,(心肌鈣蛋白T、I的快速檢測： 陽性：在試驗區(qū)和對照區(qū)均有色帶出現。 陰性：僅在對照區(qū)有色帶出現。 無效：試驗區(qū)和對照區(qū)都沒有色帶出現。 (2)心肌鈣蛋白T的ELISA法測定：0.1g/L。)血液動力學不穩(wěn)定。 第4頁/共31頁6首選抗缺血，抗血小板和抗凝治療首選抗缺血，抗血小板和抗凝治療急

4、性期的治療根據病人的臨床情況進行綜合分析,合理應用抗血小板藥物、抗凝藥、阻滯劑、硝酸酯類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑及積極的介入治療。首先應抗缺血、抗血小板和抗凝治療。 靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應進行床旁心電圖監(jiān)測，以發(fā)現缺血和心律失常。 第5頁/共31頁7含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及其相關癥狀。對有紫紺或呼吸困難的患者，應給予吸氧。對硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時，注射硫酸嗎啡。抗血小板治療應迅速及時。首選阿司匹林。對過敏或不能耐受阿司匹林的患者，應當使用氯吡格雷。對不接受早期介入治療的住院患者，入院時，除了使用阿司匹林外，還應當盡可能用氯吡格雷，用藥時間為19

5、個月。 第6頁/共31頁8除使用阿司匹林或氯吡格雷外，還應當靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。血小板糖蛋白GPba受體拮抗劑。如阿昔單抗、埃替非巴肽、拉米非班和替羅非班。 早期介入治療 危險分層病人的治療：1.高危病人:聯合應用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療；皮下注射低分子量肝素或靜滴普通肝素；第7頁/共31頁9靜脈應用血小板糖蛋白受體拮抗劑；及早介入干預。2.中危病人:應聯合應用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少個月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素；同時使用阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物，必要時可加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如異搏定、恬爾心），密切監(jiān)測病情變化。 3.低危病人：應口服阿

6、司匹林，并定期隨訪。 第8頁/共31頁10 4.盡早介入治療的指征是： 在藥物治療的情況下，出現反復發(fā)作的靜息性心絞痛或低活動量下的心絞痛。CKMB和（或）TnT升高；新出現的ST段壓低；復發(fā)性心絞痛伴心功能不全（射血分數40%）或低血壓（9060mmHg）；第9頁/共31頁11 低運動量下的運動試驗陽性；持續(xù)性室速；個月前接受過PCI或CABG治療。(PCI，全稱Percutaneous Coronary Intervention ，經皮冠狀動脈介入治療。一般包括PTCA-經皮冠狀動脈腔內成形術和支架植入術。 CABG：體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術 ） 長期治療長期治療 阿司匹林（75325)mg

7、d；如果存在阿司匹林禁忌證，應用氯吡格雷75mgd；第10頁/共31頁12 對于高危UA及NSTEMI病人，聯合應用阿司匹林和氯吡格雷治療9個月； 使用阻滯劑；降脂治療，使LDL降至100mgdl以下（一般情況下，成人的總膽固醇正常值為2.86-5.98nmol/L，兒童的總膽固醇的正常值為3.12-5.20nmol/L）對于射血分數下降的病人，應該使用ACEI(血管緊張素轉換酶抑制劑 。) 控制危險因素控制危險因素 戒煙；控制體重至理想體重；堅持每天鍛煉；進食低脂飲食； 第11頁/共31頁13 控制血壓，使之低于13085mmHg;糖尿病病人嚴格控制甘油三酯水平；控制膽固醇，使LDL100m

8、gdl,HDL40mgdl。血脂高密度脂蛋白（HDL）正常參考值：1.16-1.55mmol/L 第12頁/共31頁14輸液反應的輸液反應的 防治防治一、定義：指輸液引起的或輸液相關的不良反應的總稱。二、原因及分類輸液反應的原因：有藥物質量、用藥不當、操作、病人等方面的原因,每例輸液反應可能是一種或多種原因引起。 第13頁/共31頁15 藥物方面：一般具有發(fā)生面積大、范圍較廣、規(guī)律性強、重現性好、改變藥物方案輸液反應就消失的特點。 在貯存、搬運、使用中發(fā)生破裂,出現細小裂紋或瓶蓋松動、漏氣等均可導致微生物污染引起輸液反應發(fā)生。 添加藥物不合格 、劑量過大 、添加中草藥注射液引發(fā)輸液反應、添加藥

9、物后的理化變化 、藥物性致熱 、輸液品種選擇不當 、熱原累加。 第14頁/共31頁16 輸液器質量：一次性醫(yī)用材料如輸液器,注射器若內毒素檢測不合格,破裂等均可導致輸液反應。 輸液速度：靜注含K+、Ca2+、Mg2+等離子液體時,速度過快,可引發(fā)患者不適或病情惡化,且滴速過快也可引發(fā)內毒素閥值低的敏感患者發(fā)生輸液反應。 其他因素：輸液環(huán)境；患者因素:疾病、年齡、個體差異等。 第15頁/共31頁17 輸液反應分類：按引起反應的原因可分為四類。 熱原反應：熱原是細菌內毒素,大多數細菌都能產生,致熱能力最強的是革蘭氏陰性菌,霉菌甚至病毒也能產生熱原。其化學成份是由磷脂、蛋白質和脂多糖所組成的復合物,

10、其中脂多糖致熱性最強。 熱原樣反應：是由液體中不溶性微粒增多引起的一種類似熱原反應的反應。第16頁/共31頁18 過敏藥物添加引起的輸液反應：某些含有蛋白質、氨基酸、肽類、右旋糖酐等成份的藥物與輸液配伍后所產生。 細菌污染引起的輸液反應由多種原因導致輸液被細菌或真菌污染,輸入人體后,引起嚴重的急性細菌性反應。第17頁/共31頁19三、臨床表現三、臨床表現 引起皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應,臨床上還常見有類似熱原反應的嚴重過敏反應,主要表現為頭痛、呼吸急促、心率加快、發(fā)熱等,甚至發(fā)寒顫、惡心嘔吐；嚴重的表現為紫疳、瞳孔散大、血壓快速升高或四肢冰涼、白細胞下降、出現昏迷甚至導致休克死亡。第1

11、8頁/共31頁20四、輸液反應的處理四、輸液反應的處理輸液反應發(fā)生后,應立即停止輸液,根據患者的體征,及時對癥處理。糖皮質激素：常用的是靜推地塞米松或甲基強的松龍,抑制抗原抗體反應,減少內毒素對機體的損傷,解除血管痙攣,改善微循環(huán),達到抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克的作用。也可肌肉注射異丙嗪。第19頁/共31頁21五、輸液反應的五、輸液反應的 5 5個個 預防預防使用山莨菪堿（654-2),可解除輸液反應所致的微循環(huán)痙攣,改善微循環(huán)灌注,升高體表溫度,抑制皮膚冷感受器,抑制寒戰(zhàn)反應,中止發(fā)熱過程。 其他如安定，安絡血等 嚴把藥品質量關：使用前要認真查看標簽是否清晰,是否過期。第20頁/共31頁22

12、 檢查瓶蓋有無松動及缺損,瓶身、瓶底及瓶簽處有無裂紋,藥液有無變色、沉淀、雜質。輸液前認真檢查輸液器具包裝袋是否破損、是否漏氣和是否超過使用期。 防止加藥過程中造成的污染: 對配液室的空氣凈化,在條件許可的情況下使用層流罩或超凈工作臺進行配藥。配液室定期進行紫外線消毒。配藥及輸液操作過程中,減少室內人員流動,以減少空氣污染。第21頁/共31頁23 合理用藥,注意配伍。液體中應嚴格控制加藥種類與數量。多種藥物配伍,要觀察藥液是否變色、沉淀、混濁。配制粉劑藥品要充分振搖,使藥物完全溶解方可使用。 靜脈輸入過程要嚴格遵守無菌操作原則。瓶塞、皮膚穿刺部位消毒要徹底?？刂戚斠浩亢挽o脈穿刺次數,以減少微粒

13、的產生。第22頁/共31頁24 輸液前充分與患者溝通,消除他們的緊張情緒,合理調整輸液速度,對老人和小孩,滴速不可過快。 第23頁/共31頁25第24頁/共31頁26靜脈應用血小板糖蛋白受體拮抗劑；及早介入干預。2.中危病人:應聯合應用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少個月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素；同時使用阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物，必要時可加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如異搏定、恬爾心），密切監(jiān)測病情變化。 3.低危病人：應口服阿司匹林，并定期隨訪。 第25頁/共31頁27 對于高危UA及NSTEMI病人，聯合應用阿司匹林和氯吡格雷治療9個月； 使用阻滯劑；降脂治療，使LDL降至100

14、mgdl以下（一般情況下，成人的總膽固醇正常值為2.86-5.98nmol/L，兒童的總膽固醇的正常值為3.12-5.20nmol/L）對于射血分數下降的病人，應該使用ACEI(血管緊張素轉換酶抑制劑 。) 控制危險因素控制危險因素 戒煙；控制體重至理想體重；堅持每天鍛煉；進食低脂飲食； 第26頁/共31頁28輸液反應的輸液反應的 防治防治一、定義：指輸液引起的或輸液相關的不良反應的總稱。二、原因及分類輸液反應的原因：有藥物質量、用藥不當、操作、病人等方面的原因,每例輸液反應可能是一種或多種原因引起。 第27頁/共31頁29 輸液器質量：一次性醫(yī)用材料如輸液器,注射器若內毒素檢測不合格,破裂等均可導致輸液反應。 輸液速度：靜注含K+、Ca2+、Mg2+等離子液體時,速度過快,可引發(fā)患者不適或病情惡化,且滴速過快也可引發(fā)內毒素閥值低的敏感患者發(fā)生輸液反應。 其他因素：輸液環(huán)境；患者因素:疾病、年齡、個體差異等。 第28頁/共31頁30 輸液反應分類：按引起反應的原因可分為四類。 熱原反應：熱原是細菌內毒素,大多數細菌都能產生,致熱能力最強的是革蘭氏陰性菌,霉菌甚至病毒也能產生熱原。其化學成份是由磷脂、蛋白質和脂多糖所組成的