急性冠脈綜合征合并室性心律失常的處理

1、急性冠脈綜合征合并室性心律失常的處理急性冠脈綜合征的概念第1頁/共45頁快速心律失常的機(jī)制1.急性心肌缺血、梗死引起心肌代謝與離子變化2.交感神經(jīng)過度激活，副交感神經(jīng)張力下降3.心肌結(jié)構(gòu)異常4.再灌注心律失常第2頁/共45頁快速心律失常的處理原則 誘發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定 電復(fù)律 無血流動力學(xué)障礙 觀察、藥物、起搏、 血運重建第3頁/共45頁血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)心律失常誘發(fā)、引起 暈厥前兆：頭昏、頭暈、乏力、虛脫、黑曚曚 暈厥 心絞痛 肺水腫 低血壓（90mmHg） 心臟驟停、心源性猝死第4頁/共45頁室性早搏l最常見。l心梗時Lown分級的意義：1971年提出，針對AMI患者。急性心肌梗死中出現(xiàn)

2、的所謂“警告性心律失?！?頻發(fā)、多形、成對、 R-on-T 室性期前收縮)，多項研究的報告均未能證明其在預(yù)示嚴(yán)重室性心律失常中的價值。R-on-T是V級，有爭議?？梢砸l(fā)室速、室顫，但發(fā)生率很低。在急性冠脈綜合征建議使用利多卡因或胺碘酮。第5頁/共45頁室性心動過速ECGECG：連續(xù)三個以上的室性期前收縮連續(xù)三個以上的室性期前收縮頻率在頻率在100100次次/ /分以上分以上室房分離室房分離心室奪獲與室性融合波心室奪獲與室性融合波（ventricular tachycardia，VT）第6頁/共45頁l單形性室速單形性室速l多形性室速多形性室速l雙向性室速雙向性室速非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速 發(fā)

3、作時間短于發(fā)作時間短于3030秒，能自行終止。通常無癥狀秒，能自行終止。通常無癥狀持續(xù)性室速持續(xù)性室速 發(fā)作時間超過發(fā)作時間超過3030秒，秒， 或伴有血流動力學(xué)障礙需藥物或電復(fù)律終止或伴有血流動力學(xué)障礙需藥物或電復(fù)律終止 u尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)(TDP)室性心動過速分類第7頁/共45頁尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRSQRS波形態(tài)振幅不斷改變，約波形態(tài)振幅不斷改變，約3-53-5次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長方向。該型室速常發(fā)生于長Q-TQ-T綜合征綜合征, ,有先天性和有先天性和獲得性獲得性第8頁/共45頁加速的室性自主心律 定義 寬Q

4、RS、節(jié)律規(guī)整、快于房率、低于100bpm 心梗12小時內(nèi)常見，提示再灌注，但不是可靠指標(biāo)第9頁/共45頁寬QRS心動過速的鑒別流程房室分離 是否VTAVR導(dǎo)聯(lián)初始R波是VTQRS不呈束支或分支阻滯是否VT否室上速Vi/Vt1VT是否100%97.1%89.1%82.2%European Heart Journal(2007) 28,589-600第10頁/共45頁第11頁/共45頁第12頁/共45頁第13頁/共45頁第14頁/共45頁寬QRS心動過速的鑒別流程否AVR導(dǎo)聯(lián)初始R波是VT起始r或q波時限40ms是VT否室上速Vi/Vt1VT是否起始負(fù)向且主波向下的QRS，下降支有頓挫是VT否9

5、8.6%87.8%86.5%89.3%Heart Rhythm 2008;5:89-98第15頁/共45頁aVR導(dǎo)聯(lián)法第16頁/共45頁aVR導(dǎo)聯(lián)法第17頁/共45頁aVR導(dǎo)聯(lián)法第18頁/共45頁血流動力學(xué)穩(wěn)定的室性心律失常 加速性室性自主心律、偶發(fā)室性期前收縮只予觀察 室性期前收縮頻發(fā)、成對、非持續(xù)性室速無癥狀不需治療 室性期前收縮頻發(fā)、成對、非持續(xù)性室速有癥狀，用胺碘酮、索他洛爾、BB或利多卡因治療(24)。第19頁/共45頁持續(xù)性室速 持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓90mmHg應(yīng)盡早同步電轉(zhuǎn)復(fù)。藥物選胺碘酮 持續(xù)性單形室速不伴上述情況可選用靜脈胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾。利多

6、卡因在指南中為IIb指征。第20頁/共45頁多形性室速 電復(fù)律 基線QT正常：胺碘酮、索他洛爾、BB 基線QT延長：糾正電解質(zhì)紊亂，鎂，異丙 腎。利多卡因為IIb指征第21頁/共45頁難治療的多形性室速 強(qiáng)化抗缺血、抗交感治療，包括BB、IABP、急診PCI 補(bǔ)血鉀超過4.0 mmoL/L 、血鎂超過0.8 mmoL/L 如果有長QTc或心率低于60bpm，給予快速臨時起搏第22頁/共45頁尖端扭轉(zhuǎn)型室速 電復(fù)律 伴QT間期延長 異丙腎上腺素 臨時起搏。目標(biāo)心率100bpm 補(bǔ)鉀、鎂 胺碘酮 不伴QT間期延長 第23頁/共45頁室顫 原發(fā)性室顫 多發(fā)于心梗4小時內(nèi) 繼發(fā)性室顫 有嚴(yán)重心衰和心源

7、性休克 晚發(fā)室顫 心梗48小時后的室顫第24頁/共45頁室性心律失常風(fēng)暴概念 指24小時內(nèi)自主性發(fā)生2次的室性心動過速或心室顫動，引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，需立即電復(fù)律或電除顫治療的癥狀群機(jī)制有多種，急性冠脈綜合征是常見原因處理1：立即電復(fù)律或電除顫處理2：首選BB，次選胺碘酮，可合用，靜脈給藥處理3：靜脈給BB是多形性室速風(fēng)暴最有效的治療第25頁/共45頁心肺復(fù)蘇時 對于快速心律失常性心臟猝死，在復(fù)蘇的同時經(jīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥，目前主張首選胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮確切。 電復(fù)律雖然有效，但對屢除屢發(fā)者靜脈用胺碘酮尤為重要。 預(yù)防室顫再發(fā) BB，糾正低鉀低鎂第26頁/共45頁

8、血運重建的作用 血運重建對于陳舊性心梗伴持續(xù)性單形性室速無效 血運重建對心功能正常、無心梗史、由于心肌缺血導(dǎo)致室顫的存活患者有效 由于急性心肌缺血導(dǎo)致的再發(fā)多形性室速，給予血運重建、BB、胺碘酮第27頁/共45頁預(yù)防性使用利多卡因關(guān)于急性心肌梗死14項共9063例利多卡因應(yīng)用的隨機(jī)對照試驗證明，利多卡因可降低室顫的發(fā)生，但總死亡率并不降低，相反較對照組為高。因此不主張常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，包括溶栓時。Prophylaxis with lidocaine may reduce the incidence of VF in the ACS but appears to be associated

9、 with increased mortality, likely owing to bradycardia, and this treatment has largely been abandoned .第28頁/共45頁-阻滯劑的使用方法 靜脈受體阻滯劑的優(yōu)勢起效快療效明確半衰期短獲得較完全的受體阻滯作用 注意副作用第29頁/共45頁-阻滯劑的使用方法 艾司洛爾 負(fù)荷量給0.5mg/kgmin+5%GS靜脈注射1分鐘，然后0.05mg/kgmin靜脈維持，5分鐘以0.05mg/kgmin增加最大0.3mg/kgmin.半衰期9分鐘。心律失?？刂坪罂筛臑槊劳新鍫?美托洛爾 5mg葡萄糖稀釋后

10、注射5-10分鐘，10分鐘后再給5mg。6小時后口服維持。第30頁/共45頁胺碘酮的藥理與電生理作用 抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性 減慢房室結(jié)和旁路的傳導(dǎo)，延長有效不應(yīng)期 延長QT間期，但很少引發(fā)TDP(1%) 以鉀通道阻滯為主的III類藥物，同時具有弱的I、II、IV類藥物的作用第31頁/共45頁胺碘酮的用法與劑量個體差異大，沒有明確統(tǒng)一的使用劑量靜脈給藥：選中心靜脈、必須給負(fù)荷量、最好不超過3-4天。周圍靜脈給藥濃度應(yīng)2mg/ml心肺復(fù)蘇：靜脈注射300mg(5mg/kg)+5%GS，10分鐘后減半重復(fù)，然后靜脈維持，2.2g/第一個24h持續(xù)性室速： 150mg(5mg/kg)+5%GS靜

11、脈注射10分鐘，10分鐘后重復(fù)，然后靜脈維持靜脈維持：第一個24h 給予1mg/min6h， 0.5mg/min18h，以后幾天酌情減量口服給藥：可800-1600mg/d，分次，至10g，400-200mg/d 維持第32頁/共45頁調(diào)節(jié)多離子通道（Na+、K+、Ca2+)，廣譜抗心律失常；顯著改善心慌、心悸、胸悶等患者自覺癥狀，總有效率89.8；改善心臟功能；防治冠心病,活血化瘀服用安全可靠，不會引起新的心律失常中成藥：穩(wěn)心顆粒第33頁/共45頁謝 34頁/共45頁室上性早搏 原則上不需處理第35頁/共45頁竇性心動過速 有關(guān)因素：患者緊張、血容量不足、心功能不全

12、 鎮(zhèn)靜、止痛、補(bǔ)充血容量 無心功能不全 -受體阻滯劑 有心功能不全 糾正心衰。洋地黃、鈣拮抗劑不做首選第36頁/共45頁心房撲動、房顫 藥物轉(zhuǎn)復(fù) 胺碘酮硫氮卓酮西地蘭美托洛爾第37頁/共45頁陣發(fā)性室上速 胺碘酮 維拉帕米 美托洛爾第38頁/共45頁加速的室性自主心律 定義 寬QRS、節(jié)律規(guī)整、快于房率、低于100bpm 心梗12小時內(nèi)常見，提示再灌注，但不是可靠指標(biāo)第39頁/共45頁第40頁/共45頁寬QRS心動過速的鑒別流程否AVR導(dǎo)聯(lián)初始R波是VT起始r或q波時限40ms是VT否室上速Vi/Vt1VT是否起始負(fù)向且主波向下的QRS，下降支有頓挫是VT否98.6%87.8%86.5%89.3%Heart Rhythm 2008;5:89-98第41頁/共45頁持續(xù)性室速 持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓90mmHg應(yīng)盡早同步電轉(zhuǎn)復(fù)。藥物選胺碘酮 持續(xù)性單形室速不伴上述情況可選用靜脈胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾。利多卡因在指南中為