護理個案模板(共7頁)

1、護 理 個 案學(xué)生姓名 班 級 學(xué) 號 實習(xí)醫(yī)院 科 室 個案名稱 指導(dǎo)老師 云 南 省 腫 瘤 醫(yī) 院（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）護理病史記錄護理評估單一、 一般資料姓名 性別 年齡 科別 床號 住院號 民族 籍貫 宗教 婚姻 職業(yè) 文化程度 職工醫(yī)保 個體醫(yī)保 自費 其他入院日期時間 入院診斷 入院方式：步行 扶輪椅 平車 從何處入院： 急診 門診 轉(zhuǎn)入 其他 二、護理病史病史簡述：（主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、家族史、過敏史、遺傳史、婦科須包括月經(jīng)史、婚育史、絕經(jīng)史）三、護理評估（生活情況及自理程度 ）1、飲食營養(yǎng)：牙齒：正常 義齒 缺損口腔粘膜：完整 充血 破潰 出血 白斑增加量進食

2、：正常 較前 開始時間： 減少量 營養(yǎng)狀況：身高 cm 體重 kg 發(fā)育：體胖 消瘦普食咀嚼困難： 吞咽困難 嗆咳 飲食 半流質(zhì) 飲水量 流質(zhì)嗜好： 咸 甜 酸 辣 無2、排泄情況：大便：正常 失禁 腹瀉 次/d 便秘 柏油便 便血 小便：正常 失禁 排尿次數(shù) 次/d ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激癥3、 其他： 肢體：正常 骨折 殘缺 癱瘓 義肢：左 右 活動方式：下地活動 床上活動 借助工具：拐杖 輪椅 自理：全部 部分 （進食 穿衣 沐浴 入廁） 依賴：沐浴 入廁 活動：正常 活動后疲乏 活動后心慌氣短 活動后疼痛 體位：自主 患側(cè)臥位 強迫體位 半臥 坐臥 半臥位 平臥位俯臥位 側(cè)臥

3、位 睡眠/舒適：正常 無法入睡 早醒 睡眠 h/晚 糾正方法： 個人/家庭：對疾病的認識：完全認識 部分認識 不認識 態(tài)度：正確對待 很重視 忽視 其他 4、心理社會：平靜 憂郁 害怕 憂愁 無助 焦慮 依賴 5、就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè) 喪失勞動力（長期 短期）6、住院顧慮：無 經(jīng)濟問題 自理能力 其他 四、護理體檢生命體征：T 、P 次/min 規(guī)則 不規(guī)則 、R 次/min BP mmHg意 識：清醒 嗜睡 模糊 昏迷 譫妄定 向 力：準確 障礙（自我 時間 地點 人物）語言表達：正常 失語 含糊 體語 糾正方法： 視 力：正常 失明（單/雙） 視力障礙 糾正方法： 遠視/近視 白內(nèi)障/青光眼

4、聽 力：正常 減退 左/右 重聽 失聰 糾正方法：呼 吸：形態(tài)：正常 深 淺 快 慢 憋喘 端坐呼吸 咳嗽：無 干咳 膿性痰 痰易咳出 不易咳出 輔助呼吸：無 氣管插管 氣管切開 機械呼吸 簡易輔助呼吸皮 膚：完整性：完整 壓瘡部位 范圍 深淺 分泌物 顏色：正常 蒼白 發(fā)紺 潮紅 暗紅色 出血點 皮疹 瘀血 黃染 部位 其 他：無 水腫 部位：足 小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙癢脫 水：無 輕度 中度 重度 （表現(xiàn)為 ）胃腸道癥狀：惡心 嘔吐 嘔吐物量 顏色 腹脹 腹痛 （部位 ）腹 部：軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 腹水 （腹圍 ）引 流 管：無 有 （類型 引流液 ）造 瘺 口：無 有肛 周：無異常 肛裂 外痔 肛瘺五、 專科檢查輔助檢查結(jié)果六、 初步護理診斷七、護理措施：八、患者對疾病認識情況（心理特征）九、觀察要點責任護士簽名 、護理病程記錄（動態(tài)記錄）日 期時 間護 理 記 錄（P I O）簽 名學(xué)生老