建筑工程勘察資質(zhì)申請表

1、建筑工程勘察資質(zhì)申請表申報企業(yè): XXXXXXXXXXXXXXXW)填報日期： XXXX 年XX月XX日填表須知一、工程勘察資質(zhì)申請表系申請工程勘察資質(zhì)的專用表格。二、本表要求用計算機打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、申請企業(yè)在申請工程勘察資質(zhì)時需提交本表， 為便于檔案管理，申請企業(yè)所提交的申請表必須和標準申請表的規(guī)格一致，紙張應(yīng)為A4紙。申請表應(yīng)與附件材料分開，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集在附件材 料中。四、申請企業(yè)應(yīng)按要求逐項填報有關(guān)內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi) 容時，可在附件材料中說明。各頁如紙張不夠，可加附頁。五、申請企業(yè)填報材料必須真實，審查部門所做結(jié)論必須客觀、明 確，如有虛報、造假行為，

2、一經(jīng)查實，將按有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。27初審部門審查意見表企業(yè)名稱現(xiàn)有資質(zhì)等級范圍指標類別考核指標珠合指標1注冊資本2機構(gòu)早程3資質(zhì)證書4辦公場所或房屋租賃合同5其他（改制證明、設(shè)備等）人員指標6主要技術(shù)負責人或總工程師7主要專業(yè)技術(shù)人員業(yè)績指標8工程業(yè)績誠信記錄1申通投標、弄虛作假、發(fā)生重 大質(zhì)量安全事故2違反國家工程建設(shè)強制性標 準3超越資質(zhì)等級承攬業(yè)務(wù)4其他違反法律、法規(guī)行為核驗原件與復印件是否一致：是口否口（此欄內(nèi)應(yīng)可此次 申請內(nèi)容首次申請口 升級口 增項口 延續(xù)口重新核定口吸收合并口整體改制口跨省變更口其他口審查標準審查 認定值達標情況核驗人簽字：翟寫明確意見）負責人（簽字）：初wn （

3、蓋章）：年 月 日注：1.初審部門印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專用章，內(nèi)設(shè)機構(gòu)印章無效;2.本表誠信記錄涉及的紙質(zhì)申報材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報住房城鄉(xiāng)建設(shè)部，由初 審部門在有效期內(nèi)保管；綜合、人員和業(yè)績指標涉及的紙質(zhì)申報材料初審后上報住房城鄉(xiāng)建設(shè) 部審查。企業(yè)法定代表人聲明本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的工程勘察資質(zhì)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容 是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料 是嚴重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受住房城 鄉(xiāng)建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）（公章）年 月 日現(xiàn) 有 資 質(zhì) 及

4、 取 得 時 問此次申請內(nèi)首次申請口升級口增項口延續(xù)口重新核定口吸收合并口整體改制口跨省變更口其他口工程勘察資質(zhì)類別及等級綜合資質(zhì)專業(yè)資質(zhì)：巖土工程（分項）專業(yè)資質(zhì):勞務(wù)資質(zhì)：公章法定代表人（簽名）企業(yè)基本情況企業(yè)名稱法®3人職務(wù)總工程師學歷工程WLL齡響專業(yè)網(wǎng)資格通由阻編碼電話企級主管隸屆關(guān)系（國資委、地方、其他）最順成時間營業(yè)執(zhí)照W#企業(yè)性質(zhì)組織機構(gòu)代碼資質(zhì)證書編號汨fl資本（力兀）60歲及以卜工程 勘祭專業(yè)技術(shù)人 員、技術(shù)工人情況人員總數(shù)：人其中：15人員：人2.高級專業(yè)技術(shù)岫：人3.中級專業(yè)技術(shù)岫：人4.初級專業(yè)技術(shù)岫：人5.技術(shù)工人：人注：本表有關(guān)人員情況的欄目均按企業(yè)實際

5、人員情況填寫。、企業(yè)主要技術(shù)負責人情況表姓名性別年齡學歷專業(yè)資格工程工齡身OE號注：本表中人員需提供專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表三、從事工程勘察注冊人員情況一覽表序號姓名年齡從事專業(yè)業(yè)及等級注WE書號（tMk印章號）是否離 退休身可本人簽名注：1.本表中的注冊人員為與所申請工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員，與所申請工程勘察資質(zhì)無關(guān)的人員可不必填寫；2. 本表按注冊土木工程師（巖土）、一級注冊結(jié)構(gòu)工程師的順序填寫;3. 本表中人員需提供專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表。四、從事工程勘察非注冊專業(yè)技術(shù)人員情況J覽表）丁與姓名性別年齡學歷專業(yè)所在專業(yè)技術(shù) 崗位工程勘"齡身份證，可本人簽名一出工土工程（分

6、項）主導專業(yè)非主"業(yè)二水文頓勘察主導專業(yè)非主"業(yè)三工程測量主導專業(yè)非主"業(yè)注：1.本表中的人員為與所申請工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員，與所申請工程勘察資質(zhì)無關(guān)的人員不必填寫；2. 本表主要專業(yè)技術(shù)人員按照先主導專業(yè)后非主導專業(yè)順序填寫；3. 本表中主導專業(yè)非注冊人員需提供專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表五、從事工程勘察專業(yè)技術(shù)工人情況一覽表姓名性別年齡所在專術(shù)崗位身號碼本人簽名注：本表中的人員為與所請工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員，與所申請工程勘察資質(zhì)無關(guān)的人員不必填寫。六、企業(yè)業(yè)績序號工程勘察類型工程as 項目名稱項目所®4項目規(guī)模等級項目規(guī)模 指標工作起止 時間建成時間備注一與土工私或與土工私（分項）二水文地質(zhì)勘察三工程測量注：1.工程勘察資質(zhì)標準中對企業(yè)業(yè)績有考核要求的需填寫此表;2.項目規(guī)模等級、項目規(guī)模指標按新標準附件 3工程勘察項目規(guī)模劃分表填寫。七、技術(shù)裝備概況）丁與技術(shù)裝備名稱數(shù)量性能用途備注八、主要專業(yè)技術(shù)人員業(yè)績一覽表項目規(guī)本人在工完成項目的）丁與姓名項目名稱"技術(shù)指標起止時間程勘察中所起作用工程勘察企業(yè)及資質(zhì)等級工程項目 所在地完成工程項目