中國(guó)腦卒中一預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范

1、中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范根據(jù)第三次全國(guó)死因回顧抽樣調(diào)査報(bào)告，腦血管病目前已躍升為國(guó)民死亡原因之首，其中卒中是單病種致殘率最高的疾病。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，卒中可防可控。對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極有效的干預(yù)，可以明顯的降低卒中發(fā)病率，減輕卒中疾病負(fù)擔(dān)。本指導(dǎo)規(guī)范基于國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展和指南編寫(xiě)。卒中的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種。不可干預(yù)因素主要包括：年齡、性別、種族、遺傳因素等?？筛深A(yù)因素包括：高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化和不當(dāng)生活方式等。本規(guī)范主要針對(duì)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素提出防治建議及措施。、高血壓1. 指導(dǎo)規(guī)范1.1 各級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度，及時(shí)篩

2、査新發(fā)高血壓患者并給予干預(yù)及隨診，35 歲以上者每年應(yīng)至少測(cè)量血壓 1 次；有高血壓和（或）卒中家族史的患者應(yīng)增加血壓測(cè)量次數(shù)；高血壓患者應(yīng)每月測(cè)量一次血壓，以調(diào)整服藥劑量。除關(guān)注診室血壓外，還應(yīng)關(guān)注患者動(dòng)態(tài)血壓、家庭血壓、清晨血壓等，并積極推薦家庭自測(cè)血壓。1.2 全面評(píng)估患者的總體危險(xiǎn)（見(jiàn)表 1）：（1）低危人群：首選生活方式治療，監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素。3 個(gè)月后效果仍不佳者，應(yīng)加用降壓藥物治療；（2）中危人群：首選生活方式治療，監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素，1 個(gè)月后效果仍不佳者，應(yīng)加用降壓藥物治療；（3）高危人群：立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素進(jìn)行藥物治療。1.3 高血壓患者應(yīng)減少納鹽攝

3、入，增加鉀鹽攝入；對(duì)于合并吸煙者應(yīng)強(qiáng)烈建議患者戒煙，同時(shí)指導(dǎo)患者應(yīng)用藥物（尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等）輔助戒煙，對(duì)戒煙成功者進(jìn)行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸，對(duì)合并阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）的患者，應(yīng)同時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煼绞揭员ＷC呼吸道通暢；對(duì)合并血脂異常的患者，應(yīng)同時(shí)采取適度的調(diào)脂治療；對(duì)合并糖尿病的患者，應(yīng)同時(shí)采取適度的降糖治療；對(duì)合并高同型半胱氨酸血癥的患者，應(yīng)同時(shí)采取適度的降同型半胱氨酸治療。1.4 一般高血壓患者血壓應(yīng)控制在 140/90 mmHg 以下，年齡80 歲者盡量將血壓控制在 150/90 mmHg 以下。1.5 對(duì)于正

4、常高值血壓者（120-139/80-89 mmHg）應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性腎衰，應(yīng)給予降壓藥物治療。1.6 需要降壓治療者應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)及藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療；若能有效降壓，各類降壓藥物均可以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。2. 證據(jù)2.1 高血壓是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素。根據(jù)中國(guó)心血管病報(bào)告 2012，我國(guó)有超過(guò)半數(shù)的心腦血管疾病發(fā)病與高血壓有關(guān)。最新調(diào)査研究顯示：2014 年我國(guó)高血壓患病率為 29.3%。高血壓目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在未使用降壓藥物的情況下，測(cè)量非同日血壓 3 次，收縮壓（SBP） >140mmHg 和（或）舒張壓（DBP）>90mmHg

5、 者，即可診斷為髙血壓。對(duì)于既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物的患者，即使血壓低于 140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。SBP>140 mmHg 且 DBP<90mmHg 定義為單純性收縮期高血壓。35 歲以上者每年應(yīng)至少測(cè)量血壓 1 次。有高血壓和（或）卒中家族史的患者應(yīng)增加血壓測(cè)量次數(shù)，高血壓患者應(yīng)每月測(cè)量一次血壓，以調(diào)整服藥劑量。目前，在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓及家庭自測(cè)血壓 3 種方法。診室血壓由醫(yī)護(hù)人員在診室按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測(cè)量，此方法目前仍是評(píng)估血壓水平和臨床診斷高血壓并進(jìn)行分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)通常由自動(dòng)的血壓測(cè)量?jī)x器完成

6、，測(cè)量次數(shù)較多，無(wú)測(cè)量者誤差，可避免白大衣效應(yīng)，并可測(cè)量夜間睡眠期間的血壓，既可更準(zhǔn)確地測(cè)量血壓，也可評(píng)估血壓短時(shí)變異和晝夜節(jié)律。家庭血壓監(jiān)測(cè)通常由被測(cè)量者自我完成，也可由家庭成員等協(xié)助完成，又稱自測(cè)血壓或家庭自測(cè)血壓。因?yàn)檠獕簻y(cè)量在患者熟悉的家庭環(huán)境中進(jìn)行，故可避免白大衣效應(yīng)。家庭血壓監(jiān)測(cè)還可用于評(píng)估患者數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年血壓的長(zhǎng)期變異或降壓治療效果，而且有助于增強(qiáng)患者的參與意識(shí)，改善患者的依從性。2.2 為進(jìn)一步指導(dǎo)高血壓診斷和治療，中國(guó)高血壓防治指南根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害程度及臨床相關(guān)疾病對(duì)高血壓患者進(jìn)行低危、中危、高危和很高危的危險(xiǎn)分層，為治療方式的選擇提供了依據(jù)。2

7、.3 人群中鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。膳食鈉 / 鉀比值與血壓的相關(guān)性更強(qiáng)。我國(guó) 14 組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加 2g，人群的 SBP 和 DBP 分別增高 2.0mmHg 和 1.2mmHg。一項(xiàng)大規(guī)模的流行病學(xué)研究顯示：吸煙與高血壓的發(fā)病率緊密相關(guān)，吸煙數(shù)量與高血壓病可能呈線性劑量 - 反應(yīng)關(guān)系。同時(shí)吸煙可使卒中病死風(fēng)險(xiǎn)增加 1.03-1.25 倍，其中 男、女卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加 1.19-1.37 及 1.13-1.37 倍，吸煙增加的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性，重度吸煙患者卒中風(fēng)險(xiǎn)是輕度吸煙者的

8、2 倍，被動(dòng)吸煙同樣增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，該風(fēng)險(xiǎn)對(duì)缺血性卒中也呈劑量依賴性。研究發(fā)現(xiàn)，OSA 和高血壓關(guān)系密切，約 50% 的 OSA 患者伴有高血壓，至少 30% 的高血壓患者患有 OSA，OSA 為原發(fā)性高血壓發(fā)展的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。ASCOT 研究顯示，對(duì)于高血壓病人群，調(diào)脂治療是有益的，可使卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低 15%。高血壓也是糖尿病心血管和微血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，高血壓伴糖尿病患者心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高。HOPE 和 LIFE 研究顯示，對(duì)于合并糖尿病的高血壓人群，適當(dāng)?shù)慕祲褐委熆刹煌潭鹊慕档吞悄?/p>

9、病患者的卒中發(fā)生率。大量研究表明，高同 型半胱氨酸通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮的炎癥前及動(dòng)脈粥樣硬化前狀態(tài)增加血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。Hey 每升高 5umol/L，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 59%，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)升高約 32%；而 Hey 每降低 3umol/L 可使卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約 24%；缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)下降約 16%。1 項(xiàng) Meta 分析發(fā)現(xiàn) B 族維生素降低同型半胱氨酸治療可能對(duì)減少特定人群（無(wú)葉酸強(qiáng)化背景、無(wú)基礎(chǔ)腎病、同型半胱氨酸下降明顯、 低抗血小板藥物使用人群）的卒中風(fēng)險(xiǎn)有益。高血壓、葉酸缺乏 H CY 升高和 MTHFR C677T 高遺傳突變率是中國(guó)人群卒中高發(fā)的重要原因。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)高血壓人群的隨機(jī)雙

10、盲研究顯示，對(duì)于既往沒(méi)有腦卒中和心梗病史的中國(guó)高血壓患者接受依那普利聯(lián)合葉酸治療較單用依那普利可以減少卒中的首發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約 21%；同型半胱氨酸檢測(cè)具有臨床診斷、篩査和防治干預(yù)價(jià)值的界值是10umol/L。2.4 亞太隊(duì)列研究（APCSC）顯示，血壓水平與亞洲人群的卒中、冠心病事件密切相關(guān)，收縮壓每升高 10mmHg，亞洲人群卒中與致死性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加 53% 與 31%，在西方高血壓人群中，卒中與心肌梗死發(fā)病率比值 1:1，而在我國(guó)高血壓人群中這一比值高達(dá) 5 - 8:1。這提示與西方高血壓人群相比，我國(guó)高血壓人群中卒中風(fēng)險(xiǎn)更大。中國(guó)高血壓防治指南指出，在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每

11、升高 l0mmHg，卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加 49%，舒張壓每升高 5mmHg，卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加 46%。2.5 對(duì)于正常髙值血壓（120-139/80-89 mmHg）人群， 若伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性腎衰，應(yīng)采取積極地降壓藥物治療。一項(xiàng)包括 16 項(xiàng)臨床試驗(yàn)的 Meta 分析顯示，與使用安慰劑者比較，對(duì)正常高值血壓人群采取積極的降壓藥物治療可使卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降 22%。一般高血壓患者血壓應(yīng)控制在 140/90mmHg 以下，HYVET 實(shí)驗(yàn)顯示，對(duì)于年齡80 歲的高血壓患者，將血壓控制在 150/90mmHg 以下可顯著降低致死性腦卒中發(fā)生率及心血管事件和全因死亡的

12、發(fā)生率。2.6 大量臨床試驗(yàn)證明，降壓藥物治療可有效預(yù)防卒中，一項(xiàng)包括 31 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的 Meta 分析顯示，與未使用藥物治療相比，降壓治療能使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低 32%。另一項(xiàng) Meta 分析對(duì)基線血壓 >140/90 mmHg 的受試者使用不同類 1 型降血壓藥作為一線治療進(jìn)行了卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，與安慰劑或不治療組相比，噻嗪類利尿劑、 - 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣通道阻滯劑均能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)包括 13 項(xiàng)臨床試驗(yàn)的 Meta 分析顯示，使用血管緊張素受體阻斷劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥物可降低致死和非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療對(duì)卒中預(yù)防有明確的益處，但目前尚無(wú)確切證據(jù)表

13、明某一類降壓藥在卒中預(yù)防方面優(yōu)于其他藥物。表 1 根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表注：（1）SBP 為收縮壓，DBP 為舒張壓；（2）危險(xiǎn)因素：年齡 >55 歲，吸煙，血脂異常，早發(fā)心血管病家族史，肥胖和缺乏體力活動(dòng)；（3）靶器官損害：左室肥厚，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊，和腎功能受損；（4）臨床疾患：腦血管病、心臟病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病。二、糖尿病1. 指導(dǎo)規(guī)范1.1 成年糖尿病高危人群建議盡早進(jìn)行糖尿病篩査；無(wú)糖尿病危險(xiǎn)因素的人群建議在年齡 >40 歲時(shí)開(kāi)始篩査。對(duì)于首次血糖篩査結(jié)果正常者，建議每 3 年至少重復(fù)篩査 1 次。有腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期

14、檢測(cè)血糖，包括測(cè)定糖化血紅蛋白（HbAlc） 和糖耐量試驗(yàn)。1.2 糖耐量異常（Impaired Glucose Tolerance，IGT) 患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，使體重減輕 7%，同時(shí)每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度的體力運(yùn)動(dòng)（如步行）150min 以上。1.3 糖尿病控制目標(biāo)：控制目標(biāo)需要個(gè)體化，推薦將空腹血糖控制在 4.4-7.0mmol/L，餐后血糖 <10.0mmol/L。對(duì)大多數(shù)非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目標(biāo)為 <7%；在無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)的前提下，病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，HbAlc

15、 控制目標(biāo) <6.5%；對(duì)有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥或難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者建議 HbAlc 目標(biāo) < 8.0%。1.4 糖尿病患者血糖控制應(yīng)采取改進(jìn)生活方式、營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療等在內(nèi)的綜合治療。首先應(yīng)改善糖尿病患者的生活方式，改善飲食，加強(qiáng)體育鍛煉。運(yùn)動(dòng)療法 2-3 個(gè)月血糖控制仍不滿意者，起始藥物治療首選二甲雙胍。單獨(dú)使用二甲雙胍無(wú)效者，應(yīng)聯(lián)合二線降糖藥物，即胰島素促泌劑、糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶 IV（DPP-4）抑制劑或噻唑烷二酮類（TZDs）。如果藥物最大耐受劑量治療 3 個(gè)月仍不能達(dá)到或維持 HbAlC 目標(biāo)值者，

16、應(yīng)加用胰髙血糖素樣肽 -1（GLP-1）受體激動(dòng)劑或胰島素。1.5 對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)該 < 140/90mmHg，治療方案應(yīng)優(yōu)先使用一種 ACEI 或 ARB 類降壓藥。1.6 糖尿病患者應(yīng)在嚴(yán)格控制血糖、血壓及生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類藥物降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病合并單純高甘油三酯血癥（大于 5.6mmol/L）患者應(yīng)使用貝特類藥物。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防卒中。2. 證據(jù)2.1 近 30 年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加，其患病率從 1980 年的 0. 67% 增長(zhǎng)到 2008 年的 9.7%，其中 2 型糖尿病占 90.0% 以上。中國(guó)成人

17、糖尿病總數(shù)達(dá) 9240 萬(wàn)，其中農(nóng)村患者約 4310 萬(wàn)，城市患者約 4930 萬(wàn)。研究表明：糖尿病患者缺血性卒中發(fā)病年齡更低，且較不同年齡段患者缺血性卒中的發(fā)病率均有增加，對(duì) 2 型糖尿病患者進(jìn)行包括降壓、抗凝等綜合治療，可以明顯降低卒中事件的發(fā)生。2.2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)公布了中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2013 年版），該指南中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 WHO（1999 年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表 2.3），并提出了成年糖尿病高危人群的標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表 4）。2.3 一項(xiàng)關(guān)于糖尿病篩査起始年齡和頻率的成本 - 效益分析指出，普通人群 2 型糖尿病的篩査建議在 30 歲到 4

18、5 歲之間開(kāi)始，| 若未發(fā)現(xiàn)糖尿病建議其每 3-5 年復(fù)篩。較普通人群，合并糖尿病危險(xiǎn)因素的人群糖尿病發(fā)病率升高，隨著個(gè)體具有危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目的增多，糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)病年齡降低，因此建議高危人群盡早篩査。糖化血紅蛋白和糖耐量試驗(yàn)有助于糖尿病的早期診斷，在篩査中有重要意義。2.4 Funagata 研究的亞組分析結(jié)果均提示，IGT 患者卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。并且有研究顯示，IGT 患者進(jìn)行生活方式干預(yù)后遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)生率降低。2.5 制定糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)時(shí)應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，考慮的因素有糖尿病持續(xù)時(shí)間、預(yù)期壽命、病情嚴(yán)重程度、腦血管病或者微血管事件、低血糖意識(shí)障礙和病人的訴求等。有研究表明，非

19、空腹血糖控制達(dá)標(biāo)（<l0mmol/L）比空腹血糖控制達(dá)標(biāo)對(duì)降低 HbA1C 更重要。NDR 研究顯示，相對(duì)于較高的 HbA1c 控制目標(biāo)， HbA1C<7% 時(shí)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)降低。UKPDS 研究顯示，強(qiáng)化治療組的 2 型糖尿病患者患者 HbA1c 水平較常規(guī)治療組顯著降低，強(qiáng)化治療組心肌梗塞和全因死亡率明顯下降，卒中有下降的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ADVANCE 試驗(yàn)研究結(jié)果表明，與正常血糖控制組比較，強(qiáng)化血糖控制組（HbAlC<6.5%）顯著降低微血管事件（如腎病、 視網(wǎng)膜?。┑陌l(fā)病率，但是大血管事件（如心肌梗死、卒中）的發(fā)病率并無(wú)明顯降低。VDTA 的亞組研究顯

20、示，對(duì)糖尿病病程較長(zhǎng)、既往合并嚴(yán)重低血糖病史或嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化患者，強(qiáng)化降糖治療的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，建議其采取寬松的 HbA1c 目標(biāo)（<8%）。2.6 糖尿病的綜合治療研究表明完善的生活方式干預(yù)可以使 1 型糖尿病人群 HbA1C 下降 0.3% - 1%，2 型糖尿病人群下降 0.5%-2%。對(duì)早期及超重的 2 型糖尿病患者，二甲雙胍是一線藥物。UKPDS 研究提示，與飲食控制對(duì)照組相比，二甲雙胍強(qiáng)化治療組糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率、糖尿病相關(guān)死亡率、全因死亡率分別下降了 32%、42%、36%，在血糖控制程度相似的情況 下，與磺脲類藥物、胰島素強(qiáng)化治療組比較，二甲雙胍治療組降低糖尿病相

21、關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率、全因死亡率和卒中發(fā)病率的效果更為顯著。一項(xiàng)關(guān)于各類口服降糖藥物治療 2 型糖尿病的 meta 分析結(jié)果顯示：?jiǎn)嗡幉荒芸刂蒲菚r(shí)，在原治療方案基礎(chǔ)上加用另外一種非胰島素類降糖藥均可使 HbA1C 降低 0.9%-1.1%。2.7 強(qiáng)化降壓（SBP<130mmHg）可降低卒中的發(fā)生率，但不能降低心腦血管事件的發(fā)生率，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。HOPE 研究表明，ACEI 類降藥物可以使糖尿病患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低 33%。LIFE 研究顯示，ARB 類藥物可以使糖尿病患者卒中危險(xiǎn)降低 21%。2.8 HPS 研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可以使糖尿病患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低 24%。CARDS

22、 研究顯示，阿托伐他汀 10 mg/d 能夠使 2 型糖尿病患者卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低 48%。 一項(xiàng)薈萃分析顯示，貝特類藥物治療與卒中風(fēng)險(xiǎn)降低無(wú)顯著相關(guān)性，但在糖尿病、心血管病及卒中患者中可以降低致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)（貝特類藥物）。對(duì)于糖尿病患者，在他汀的基礎(chǔ)上聯(lián)合一種貝特類降脂藥，并不能使得卒中發(fā)生率進(jìn)一步降低。表 2 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少 8h 沒(méi)有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損或 糖耐量異常。表 3 糖代謝狀態(tài)異常注：IFG 和 IGT 統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期表 4 成年人糖尿病危險(xiǎn)因素注：>18 歲的個(gè)體，具有以

23、上任何一個(gè)及以上糖尿病危險(xiǎn)因素者即為糖尿病的高危人群。三、血脂異常1. 指導(dǎo)規(guī)范1.2 20 歲以上的成年人至少每 5 年測(cè)量 1 次空腹血脂，包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG 測(cè)定。40 歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢査。對(duì)于缺血性心血管病及缺卒中的高危人群，則應(yīng)每 3-6 個(gè)月測(cè)定 1 次血脂。對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或 24 小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。1.2 對(duì)于具有 10 年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)在改變生活方式的基礎(chǔ)上，全面評(píng)估患者的總體危險(xiǎn)，針對(duì)不同危險(xiǎn)水平制訂治療方案（具體見(jiàn)表 4）?？傮w原則如下：（1）低危人

24、群：首選治療性生活方式改變、監(jiān)測(cè)血脂及其他危險(xiǎn)因素。3 個(gè)月后效果仍不佳者，應(yīng)加用降脂藥物治療；（2）中危人群：首選治療性生活方式改變、監(jiān)測(cè)血脂及其他危險(xiǎn)因素，1 個(gè)月后效果仍不佳者，應(yīng)加用降脂藥物治療；（3）高危人群：立即開(kāi)始對(duì)血脂異常及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。1.3 對(duì)于原發(fā)性 LDL-C>190mg/dL 的人群，應(yīng)采取中、高等強(qiáng)度他汀藥物治療（具體見(jiàn)表 5）。1.4 對(duì)于 40-75 歲、LDL-C 為 70-189mg/dL 的糖尿病人群，應(yīng)采取中等強(qiáng)度他汀藥物治療（具體見(jiàn)表 5）。1.5 血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危 / 極高危狀態(tài)，此類

25、患者不論基線 LDL-C 水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使 LDL-C 水平比基線時(shí)下降 30%-40%。1.6 TG5.65mol/L 應(yīng)評(píng)估髙脂血癥發(fā)生的原因，以生活方式干預(yù)為主；也可根據(jù)情況考慮應(yīng)用貝特類或煙酸類藥物。2. 證據(jù)2.1 血脂異常包括膽固醇或甘油三酯水平異常升髙，以及低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平降低。血脂異常及心血管疾病的其他危險(xiǎn)因素主要是通過(guò)臨床日常工作檢出，人群的常規(guī)健康體檢也是血脂異常檢出的重要途徑。中國(guó)成人血脂異常防治指南指出血脂檢査的重點(diǎn)對(duì)象：（1）已有冠心病、 腦血管

26、病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者；（2）有高血壓、糖尿病、 肥胖、吸煙者；（3）有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者；（4）有皮膚黃色瘤者；（5）有家族性高脂血癥者。2.2 據(jù)全球最新血脂流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，以中國(guó)為主要人口的亞太地區(qū)人群總膽固醇水平逐年升高。2012 年一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前約有 2.2 億（22.5%）成年人總膽固醇水平邊緣性升高，約有 0.9 億（9.0%）成年人總膽固醇水平 6.22mmol/L，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于中國(guó)人群 10 年前的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。血脂異常是我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

27、性腦卒中具有明顯相關(guān)性。亞太組織合作研究項(xiàng)目通過(guò)對(duì)亞洲人群 352033 名受試者的研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇每升髙 1mmol/L，卒中發(fā)生率就增加 25%。降低膽固醇是缺血性卒中一級(jí)預(yù)防的重要措施之一，以前認(rèn)為藥物治療是最主要的治療手段。常用的降低膽固醇藥物包括他汀類藥物、煙酸、樹(shù)脂、膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制劑等。他汀類藥物作為羥甲基戊二酸單酰輔酶 A（ HMG-CoA）還原酶的抑制劑， 可以減少肝臟中膽固醇的合成，顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，目前已經(jīng)成為降低 LDL-C 水平，預(yù)防卒中的重要治療手段之一。一項(xiàng)納入 61 個(gè)研究、共 187038 名伴有心血管疾病或者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者的 Meta 分析

28、匯總分析了各類他汀在總體人群中（包括卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防人群）的療效，結(jié)果顯示在一級(jí)預(yù)防人群中長(zhǎng)期的他汀治療可使首發(fā)卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低 20%。缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防應(yīng)在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同危險(xiǎn)水平，給予不同強(qiáng)度的降脂藥物治療。多年來(lái)，應(yīng)用他汀類藥物治療合并不同危險(xiǎn)因素的各類人群研究一致性地證實(shí)長(zhǎng)期的他汀治療能夠顯著降低卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在合并冠心病人群中，TNT 研究顯示，與應(yīng)用阿托伐他汀 10mg/d 相比，應(yīng)用阿托伐他汀 80mg/d 能進(jìn)一步顯著降低患者心血管事件發(fā)生率，致死和非致死性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低可達(dá) 25%。在合并高血壓人群中，ASCOT-LLA 研究顯示，應(yīng)用阿托伐他

29、汀 10mg/d，能夠使對(duì)于合并三種以上危險(xiǎn)因素的高血壓患者卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低 27%。JUPITER 研究提示，若不伴有無(wú)心腦血管病史或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等危癥但具有至少一種危險(xiǎn)因素（高血壓、低 HDL-C、吸煙或早發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病家族史），瑞舒伐他汀 20mg/d 可以顯著降亞組分析提示缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低超過(guò) 50% 以上。2.3 一項(xiàng)涉及 15 萬(wàn)中國(guó)人的 10 年流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C 水平升高與缺血性卒中密切相關(guān)。對(duì)于原發(fā)性 LDL-C>190 mg/dL 的人群和 40-75 歲、LDL-C 為 70-189mg/dL 的糖尿病人 群，應(yīng)采取積極嚴(yán)格的他汀

30、藥物治療。血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危 / 極高危狀態(tài)，此類患者不論基線 LDL-C 水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使 LDL-C 水平比基線 時(shí)下降 30%-40%。2.4 對(duì)于 TG5.65mmol/L 患者，中國(guó)成人血脂異常防治指南指出，為預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可加用貝特類或煙酸類藥物。表 5 血脂異常危險(xiǎn)分層方案注：1. 其他危險(xiǎn)因素包秸：年齡（男性45 歲，女性55 歲）、 吸煙、低 HDL-C、肥胖和早發(fā)心血管病家族史、TC 總膽固醇，LDL-C 低密度脂蛋白

31、。2. 冠心病等危癥包括：（1）有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化：包括缺血性卒中周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病（如短暫性腦缺血發(fā)作）等；（2）糖尿??；（3）有多種危險(xiǎn)因素，其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)，相當(dāng)于已確立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的 10 年危險(xiǎn) >20%。表 6 低等、中等及高等他汀強(qiáng)度*40mg 瑞舒伐他汀在中國(guó)未批準(zhǔn)臨床使用四、心臟病1. 指導(dǎo)規(guī)范1.1 心房額動(dòng)1.1.1 對(duì)于首次就診的年齡大于 65 歲的患者推薦主動(dòng)進(jìn)行心房顫動(dòng)篩査，可先觸診脈率，如有異?？尚行碾妶D檢査。對(duì)于確診的房顫患者推薦進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)，確定藥物和 / 或電生理治療。1.

32、1.2 推薦對(duì)所有心房顫動(dòng)患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （CHA2DS2-VASC 評(píng)分詳見(jiàn)表 5 和表 6）并進(jìn)行臨床分類。1.1.3 對(duì)于具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 分）且出血性風(fēng)險(xiǎn)較低的瓣膜性心房顫動(dòng)患者，推薦長(zhǎng)期使用口服抗凝劑華法林（INR：2.0-3.0）進(jìn)行抗凝治療；1.1.4 對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 分且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的瓣膜性心房顫動(dòng)患者，推薦口服抗凝劑治療，可應(yīng)用華法林（INR：2.0-3.0）或新型口服抗凝劑（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）。1.1.5 對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 1 分的非辨膜性心房顫動(dòng)患者，可不使

33、用抗血栓治療，也可考慮口服一種抗凝劑或阿司匹林治療。1.1.6 對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 0 分的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，不推薦使用抗血檢治療。1.1.7 若不能正規(guī)監(jiān)測(cè) INR 值，可考慮使用凝血酶抑制劑或 Xa 因子抑制劑。1.1.8 對(duì)于不能正規(guī)監(jiān)測(cè) INR 值，而又不能負(fù)擔(dān)新型抗凝藥物的患者，可以考慮抗血小板治療。1.1.9 心房額動(dòng)（CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 分）合并終末期腎?。◆宄?<15ml/min）或透析的患者，推薦使用華法林進(jìn)行抗凝治療。1.1.10 行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后且 CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 分的心房顫動(dòng)患者，建議使

34、用氯吡格雷聯(lián)用口服抗凝藥。1.1.11 推薦使用 HAS-BLED 評(píng)分評(píng)價(jià)接受抗凝治療房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)對(duì)于評(píng)分3 分患者應(yīng)警惕出血風(fēng)險(xiǎn)，1.1.12 對(duì)不適合長(zhǎng)期抗凝治療的房顫患者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮行左心耳封堵術(shù)。1.2 其他心臟病1.2.1 伴有左心室附壁血栓或室壁運(yùn)動(dòng)障礙的心肌梗死后 ST 段升高患者，可以考慮應(yīng)用華法林預(yù)防卒中。1.2.2 對(duì)于卵圓孔未閉患者，不建議抗血栓與導(dǎo)管封堵治療進(jìn)行卒中一級(jí)預(yù)防。1.2.3 對(duì)無(wú)房顫或既往血栓栓塞性病史的心力衰竭患者，建議給予抗凝或抗血小板治療。1.2.4 二尖瓣狹窄伴發(fā)左心房血栓患者建議給予抗凝治療。2. 證據(jù)約 20% 的缺血性

35、卒中是由心源性栓子造成的， 約 40% 的不明原因的卒中可能是心源性卒中。相比非心源性卒中，心源性卒中患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，且出院時(shí)及發(fā)病 6 個(gè)月后預(yù)后也更差。2.1 心房顫動(dòng)與卒中2.1.1 Petersen 發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者卒中發(fā)病率低于慢性心房顫動(dòng)患者，延遲陣發(fā)性心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)化為慢性心房顫動(dòng)可降低卒中危險(xiǎn)性。而一項(xiàng)最新的研究表明，在缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者中，陣發(fā)性心房顫動(dòng)比持久性心房顫動(dòng)更常見(jiàn)。心房顫動(dòng)的早期診斷對(duì)于疾病的治療及卒中的防至關(guān)重要。研究顯示，對(duì)于初次就診年齡大于 65 歲的患者通過(guò)脈搏觸診和常規(guī)心電圖檢査進(jìn)行心房顫動(dòng)篩査可提高心房顫動(dòng)的檢出

36、率。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出在 65 歲以上的患者中，與常規(guī)脈搏觸診相比，12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢査可以增加 60% 的心房顫動(dòng)檢出率。2.1.2 心房顫動(dòng)患者的治療對(duì)于非瓣膜性心房顫動(dòng)患者需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。在評(píng)估心房顫動(dòng)患者卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 評(píng)分應(yīng)用較為廣泛，CHA2DS2-VASc 評(píng)分針對(duì)低危人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更為準(zhǔn)確。隨著 CHA2DS2-VASc 評(píng)分的增髙，心房顫動(dòng)患者未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。根據(jù)評(píng)分，非瓣膜病心房顫動(dòng)患者分為卒中風(fēng)險(xiǎn)低危（0 分）、中危（1 分） 和高危組（2 分）。一些大型研究肯定了對(duì)于卒中高風(fēng)險(xiǎn) （CH

37、A2DS2-VASc 評(píng)分2 分）的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行抗凝治療的價(jià)值。目前對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 1 分的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行抗凝治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)并未得出明確的結(jié)論。研究表明，對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 0 分的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行抗栓治療并未收到明顯的獲益。對(duì)瓣膜性心房顫動(dòng)進(jìn)行了栓塞的危險(xiǎn)評(píng)分，對(duì)于具有高卒中風(fēng)險(xiǎn) （CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 分）的瓣膜性心房顫動(dòng)患者推薦進(jìn)行劑量調(diào)整的華法令抗凝治療。目前應(yīng)用于臨床的口服抗凝藥物主要有：華法林、達(dá)比加 群、利伐沙班等。共 33 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的 Mata 分析表明，華法林治療可使心心房顫動(dòng)

38、動(dòng)患者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低 67%，與阿司匹林相比，劑量調(diào)整后的華法林能使卒中發(fā)生率降低 39%。應(yīng)用華法林抗凝治療時(shí)，應(yīng)從較低劑量（如 1.5mg- 3.0mg/d）開(kāi)始，初始劑量治療 INR 不達(dá)標(biāo)（靶目標(biāo)值 INR：2.0 -3.0）時(shí)，可按照 1.0mg-1.5mg/d 的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測(cè) INR，直至達(dá)標(biāo)；初始時(shí)每周檢測(cè) INR 值，穩(wěn)定后每月監(jiān)測(cè) 1 次；特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者）應(yīng)從更低劑量（如 <1.5mg/d）開(kāi)始用藥，INR 檢測(cè)頻率同上。ACTIVE-A96 研究

39、提示與阿司匹林單藥相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用可使心房顫動(dòng)患者的卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低，但可使心房顫動(dòng)患者發(fā)生大出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加。ACTIVE-W 研究顯示，與阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用相比，華法林治療使心房顫動(dòng)患者發(fā)生卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低，并且使心房顫動(dòng)患者的總體出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。RE-LY 和 ROCKET-AF 隨機(jī)試驗(yàn)分別證實(shí)了達(dá)比加群、利伐沙班在預(yù)防卒中與全身性栓塞方面不劣于華法林，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低。ARISTOTLE 試驗(yàn)結(jié)果提示，阿哌沙班在預(yù)防卒中與全身性栓塞疾病方面優(yōu)于華法林，其出血率及死亡率均低于華法林。AVERROES 試驗(yàn)提示在不適合使用華法林的心房顫動(dòng)患者中，與阿司匹林

40、相比，阿哌沙班可降低卒中及全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加大出血及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。新型口服抗凝藥物不與食品藥品發(fā)生相互反應(yīng)，且不需要監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。新型口服抗凝劑的臨床研究證據(jù)主要來(lái)自于非瓣膜性心房顫動(dòng)動(dòng)患者，關(guān)于其在瓣膜性心房顫動(dòng)與人工瓣膜置換和瓣膜修補(bǔ)術(shù)后患者的應(yīng)用價(jià)值尚有待探討。對(duì)于合并終末期腎?。◆宄?<15ml/min）或透析，CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 分的心房顫動(dòng)患者，使用華法林是安全有效的。對(duì)于冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后，CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 分的心房顫動(dòng)患者，WOEST 研究顯示，與華法林聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林兩種抗血栓藥物相比，華法林與氯吡格雷聯(lián)用可同樣有效降

41、低患者栓塞事件的發(fā)生率，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較前者降低。2.1.4 HAS-BLED 評(píng)分（見(jiàn)表 9）為評(píng)價(jià)接受抗凝治療的房顫患者發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)的主要方法，該評(píng)分于 2010 年在歐洲心臟調(diào)査數(shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)上提出。研究發(fā)現(xiàn)隨著 HAS - BLED 評(píng)分增髙，年出血率增加，AUC 為 0.72，對(duì)于 CHADS22 的口服抗凝藥物的房顫患者，當(dāng) HAS - BLED 評(píng)分 >CHADS2 評(píng)分時(shí)，患者風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。該評(píng)分對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用在不同的國(guó)家及人群中已經(jīng)得到驗(yàn)證。2.1.5 一項(xiàng)隨機(jī)比較經(jīng)皮左心耳 WATCHMAN 封堵器與華法林治療的研究顯示，左心耳封堵術(shù)可以作為非瓣膜性 AF 患者卒中預(yù)

42、防的一種替代療法。2.2 其他心臟病與卒中2.2.1 除心房顫動(dòng)外，其他類型心臟病也可能增加血栓栓塞性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，如：左心房血栓、原發(fā)性心臟腫瘤、瓣膜贅生物、人工心臟瓣膜、擴(kuò)張性心肌炎、冠心病、瓣膜性心臟病和心內(nèi)膜炎等。在行心臟手術(shù)（如心導(dǎo)管術(shù)、起搏器植入術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等）的過(guò)程中，患者也可能出現(xiàn)心源性卒中，手術(shù)的方式和時(shí)長(zhǎng)均和卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。主動(dòng)脈弓粥樣硬化是心源性栓塞的重要來(lái)源之一，特別是主動(dòng)脈弓斑塊厚度超過(guò) 4mm 時(shí)，目前尚缺少關(guān)于如何對(duì)升主動(dòng)脈弓粥樣硬化疾病進(jìn)行干預(yù)以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。2.2 急性冠脈綜合征的患者卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，有 meta 分析表明，阿司匹林

43、聯(lián)合華法林（INR 控制于 2-3）比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林死亡、非致死性心肌梗死與非致死性血栓栓塞性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低，但是大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。2.2.3 有病例對(duì)照研究的薈萃分析結(jié)果顯在年輕卒中患者（<55 歲）中，卵圓孔未閉和房間隔瘤會(huì)增加卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但是前瞻性人群研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉和首次卒中發(fā)病的相關(guān)。2.2.4 卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，射血分?jǐn)?shù) <28% 的心肌梗死患者與射血分?jǐn)?shù)>35% 的患者相比較，射血分?jǐn)?shù)每降低 5%，卒中的危險(xiǎn)度增加 18%。WARCEF 研究顯示，對(duì)于竇性心律的左室射血分?jǐn)?shù)降低患者服用華法林和阿司匹林治療的主要終點(diǎn)事件無(wú)差別。2.2

44、.5 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者的卒中發(fā)病率較高，而且二尖瓣成形術(shù)不能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng) meta 分析顯示，瓣膜性血栓或栓塞的發(fā)病率在未予抗血栓治療患者中為 8.6/100 人年， 予抗凝治療后患者血栓栓塞性事件發(fā)病率降至 1.8/100 人年。表 8 CHA2DS2-VASc表 9 卒中風(fēng)險(xiǎn)分層（CHA2DS2-VASc）表 10 HAS-BLED 評(píng)分：評(píng)估抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)注：HAS-BLED 評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大，HAS-BELD3 分，容易發(fā)生大出血事件。五、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化 1. 指導(dǎo)規(guī)范1.1 建議對(duì) >40 歲的人群進(jìn)行腦卒中危險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常、糖尿病

45、、心房顫動(dòng)、吸煙史、明顯超重或肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和腦卒中家族史）篩査；對(duì)于年齡 >40 歲的高危人群（危險(xiǎn)因 素3 個(gè)）或既往有腦卒中或 TIA 病史的人群建議常規(guī)檢査頸動(dòng)脈彩超。不推薦對(duì)低危人群常規(guī)進(jìn)行常規(guī)篩査。1.2 對(duì)頸動(dòng)脈彩超僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚的人群，建議首先改變生活方式（如戒煙、適量運(yùn)動(dòng)和低鹽、低脂、低糖、低熱量飲食）；并每年復(fù)査頸動(dòng)脈彩超 1 次。1.3 對(duì)于頸動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和頸動(dòng)脈狹窄，應(yīng)確定斑塊性質(zhì)及狹窄程度。1.4 確診的不穩(wěn)定斑塊（包括軟斑塊或混合性斑塊）患者建議在生活方式改變的基礎(chǔ)上服用他汀類藥物治療。1.5 確診的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄 >50%）患者應(yīng)

46、當(dāng)每曰給予他汀類藥物和阿司匹林。同時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)被篩査其他可干預(yù)的腦卒中危險(xiǎn)因素，并給予改變生活方式及恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，建議其在有資質(zhì)的醫(yī)院每年復(fù)査頸動(dòng)脈彩超。1.6 確診的頸動(dòng)脈重度狹窄（狹窄 >70%）且預(yù)期壽命 >5 年者，建議其可以在有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡發(fā)生率 <3% 的醫(yī)院）行頸動(dòng)脈剝脫術(shù)（CEA）治療，同時(shí)推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林治療。但是，CEA 相對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用同時(shí)代最佳藥物治療的效果尚不確定。1.7 對(duì)于行 CEA 風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可以考慮做血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS），但 CAS 能否替代 CEA 治療目前尚不明確；經(jīng)過(guò)慎重選擇的患者中（DSA 證高狹窄

47、60%，多普勒超聲證實(shí)狹窄70%，或超聲顯示狹窄 50%-60%，而 CTA 和 MRA 證實(shí)狹窄 >80%）可考慮行預(yù)防性 CAS。2. 證據(jù)2.1 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中篩査與防治技術(shù)規(guī)范要求對(duì) >40 歲的人群進(jìn)行腦卒中危險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動(dòng)、吸煙史、明顯超重或肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和腦卒中家族史） 篩査；對(duì)于年齡 >40 歲的高危人群（危險(xiǎn)因素 >3 個(gè)）或既往有腦卒 中或 TIA 病史的人群進(jìn)行頸動(dòng)彩超檢査。但是沒(méi)有直接證據(jù)證明頸動(dòng)脈彩超篩査無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄可以減低腦卒中發(fā)生率。2.2 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）與心血管疾病之間的相關(guān)性研究顯

48、示，而頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）每增加 0.1mm， 卒中風(fēng)險(xiǎn)提髙 13%。有明確的證據(jù)顯示不當(dāng)?shù)纳罘绞饺缥鼰熍c頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度相關(guān)，使腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高 25%-50%，而健康的生活方式則可以阻止頸動(dòng)脈斑塊的形成。2.3 頸部血管超聲檢査通常無(wú)禁忌證，能夠判斷腦、頸部血管狹窄病變的程度和范圍，為臨床干預(yù)提供重要信息，但是執(zhí)業(yè)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)血管超聲篩査知識(shí)、技術(shù)的專門(mén)培訓(xùn)。2.4 Tromso 研究顯示，無(wú)論是男性還是女性，缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均隨著斑塊面積的增大而升高。由此可見(jiàn)，斑塊面積是缺血性卒中發(fā)生的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性持續(xù)進(jìn)展的病變，既往的大規(guī)模他汀類藥物的降脂研

49、究證實(shí)：隨著他汀治療降低 LDL-C，可穩(wěn)定、延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。2.5 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)査美國(guó) 65 歲以上人群中，約 5%-10% 的人頸動(dòng)脈狹窄 >50%，約 1% 的人頸動(dòng)脈狹窄 >80%。研究證明無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，頸動(dòng)脈狹窄程度在 50%-99% 的無(wú)癥狀患者，每年卒中風(fēng)險(xiǎn)為 1%-3.4%，藥物治療可使無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中年發(fā)生率降低至1%。并且他汀類藥物無(wú)論對(duì)于是否行血管成形術(shù)的患者都是合適的。同時(shí)，對(duì)于這些頸動(dòng)脈狹窄 >50% 的患者每年到有資質(zhì)的醫(yī)院復(fù)査頸動(dòng)脈彩超來(lái)評(píng)估病情的進(jìn)展或觀察治療措

50、施的反應(yīng)被認(rèn)為是合理的。2.6 CAS 的發(fā)展主要體現(xiàn)在圍手術(shù)期管理和支架設(shè)計(jì)的進(jìn)步。CEA 對(duì)女性無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者是否獲益目前仍存爭(zhēng)議。對(duì)于手術(shù)高危人群的短期（30 天）和長(zhǎng)期（3 年）的觀察研究，目前仍不能確定無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)必要性和最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。關(guān)于 CAS 和 CEA 的長(zhǎng)期療效仍需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。六、生活方式 1. 飲酒與卒中1.1 指導(dǎo)規(guī)范1.1.1 大量飲酒者應(yīng)減少飲酒或戒酒。1.1.2 對(duì)飲酒者，不要酗酒；男性每日酒精的攝入量不應(yīng)超過(guò) 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯，女性每日酒精的攝入量應(yīng)不超過(guò) 1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯 =12g 酒精）。1.2 證據(jù)1.2

51、.1 大多數(shù)研究表明，每周酒精攝入超過(guò) 300mg 稱為大量飲酒，可增加卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；每周酒精攝入 150-300mg 稱為中度飲酒，每周酒精攝入小于 150mg 稱為少量飲酒，均可降低卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)中國(guó)男性人群一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，較少量飲酒或戒酒者相比，大量飲酒者卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加 22%。一項(xiàng)納入 35 個(gè)觀察性研究的 Meta 分析顯示，與輕中度飲酒者對(duì)比，每日酒精攝入量大于 60g 的人群，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 64%。1.2.2 NHS 研究顯示，缺血性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與飲酒量之間則呈“J”形風(fēng)險(xiǎn)曲線，適量飲酒可以改善脂質(zhì)構(gòu)成（增加高密度脂蛋白與膽固醇比例），降低血小板聚集性和纖維蛋白原

52、濃度，減少血栓形成，從而降低缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；而過(guò)量飲酒可使卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。在美國(guó)既往膳食指南中推薦男性日飲酒量小于 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯，女性日飲酒量小于 1 標(biāo)準(zhǔn)杯（1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯 =12g 酒精）。2. 缺乏鍛煉與卒中2.1 指導(dǎo)規(guī)范2.1.1 應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)體力活動(dòng)來(lái)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。2.1.2 建議健康成年人從事有氧運(yùn)動(dòng)，每周 3-4 次，每次持續(xù)約 40 分鐘，可涉及中度至強(qiáng)度的體力活動(dòng)。2.2 證據(jù)2.2.1 多個(gè)大型研究證實(shí)，缺乏鍛煉可增加總死亡率、心血管疾病的發(fā)病率和死亡率及卒中的風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期規(guī)律的體力活動(dòng)可以提高神經(jīng)認(rèn)知功能，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子分泌，并通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)提高機(jī)體對(duì)應(yīng)激事

53、件的自我保護(hù)能力；還可降低血壓，減少糖尿病、肥胖的發(fā)生，從而減少卒中的風(fēng)險(xiǎn)。2.2.2 流行病學(xué)研究提示：經(jīng)常進(jìn)行體力活動(dòng)者發(fā)生卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較平時(shí)不運(yùn)動(dòng)者降低 25%-30%。各種類型的體 力活動(dòng)均有益，如閑暇時(shí)的休閑活動(dòng)、職業(yè)運(yùn)動(dòng)以及散步等。體力活動(dòng)與卒中之間的關(guān)系不受年齡和性別的影響。3. 肥胖與卒中3.1 指導(dǎo)規(guī)范3.1.1 超重和肥胖者可通過(guò)健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重。3.1.2 超重和肥胖者應(yīng)減輕體重，以降低血壓和卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。3.2 證據(jù)3.2.1 卒中、高血壓、糖尿病、心臟病都與超重和肥胖相關(guān)，在我國(guó)肥胖已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，減輕體重可明顯降低

54、超重或肥胖者患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。體重分類多根據(jù)體質(zhì)指數(shù)（BMI） 即體重（kg）/ 身高（m）的平方，依據(jù) WHO 針對(duì)亞洲人群推薦的 BMI 切點(diǎn)，BMI<18.5 為消瘦，18.5>27.5 為肥胖。目前關(guān)于肥胖與卒中關(guān)系的研究結(jié)論較為統(tǒng)一： BMI 增高和腹型肥胖均是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3.2.2 一項(xiàng)納入 25 項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)的 Meta 分析顯示平均體重減輕 5. 1kg，收縮壓和舒張壓分別平均下降 4.4 和 3. 6mmHg。另外一項(xiàng)納入 25 項(xiàng)觀察性研究的 Meta 分析顯示，與正常人群相比，超重和肥胖患者缺血性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加 22% 和 64%。 一項(xiàng)對(duì) 4

55、000 名肥胖患者進(jìn)行 10 到 20 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)外科手術(shù)、體育鍛煉、健康飲食方式減輕體重的患者，可顯著降低糖尿病、心肌梗死和卒中的發(fā)病率。4. 膳食營(yíng)養(yǎng)與卒中4.1 指導(dǎo)規(guī)范4.1.1 建議減少鈉的攝入，增加鉀的攝入有益于降低血壓。4.1.2 建議多攝入蔬菜、水果（富鉀食物），可能有助于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。4.1.3 建議多攝入富含堅(jiān)果類食物的地中海飲食，可能有利于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。4.2 證據(jù)4.2.1 研究證據(jù)表明，合理膳食對(duì)卒中的預(yù)防有積極作用。 合理膳食可以通過(guò)控制卒中的多種高危因素如高血壓病、肥胖、高血脂、糖尿病等降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)査顯示：食用高鉀、高鎂、高鈣、髙膳食

56、纖維、富含不飽和脂肪酸、低飽和脂肪酸的食物，對(duì)降低血壓和低密度脂蛋白有明確效果，亦可控制肥胖，降低高血脂、糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，從而降低卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在老年人群中，用富鉀食鹽替代常規(guī)食鹽，不僅可以降低血壓，還可以降低其腦血管病死亡率。4.2.2 一項(xiàng) Meta 分析顯示：水果蔬菜的攝入量和卒中風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。與每日攝入小于 3 份蔬菜水果的群體相比，每日攝入 3 - 5 份水果蔬菜的群體缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，每日攝入 5 份以上蔬菜水果的群體卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低更為顯著。4.2.3 在心血管病高危人群中進(jìn)行的一項(xiàng) RCT 研究顯示：與對(duì)照組相比，無(wú)能量限制的輔以堅(jiān)果類食物的地中海飲

57、食組卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更低。七、偏頭痛1. 指導(dǎo)規(guī)范1.1 有先兆的女性偏頭痛患者，建議改變生活方式：包括戒煙、減少口服避孕藥攝入。1.2 降低偏頭疼發(fā)作頻率可以減少卒中發(fā)生，但不建議過(guò)度使用縮血管藥物來(lái)治療偏頭痛。2. 證據(jù)2.1 研究表明，有先兆的偏頭痛是缺血性卒中的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且育齡女性（<45 歲）、吸煙、口服避孕藥均會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，而無(wú)先兆的偏頭痛及男性患者中未觀察到缺血性事件的顯著增加。2.2 近期研究提示偏頭痛的發(fā)生機(jī)制可能是皮層興奮失衡，腦膜炎癥、三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)激活等多重因素的相互作用。偏頭痛與卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)尚未得到明確闡釋，研究熱點(diǎn)集中在卵圓孔未閉（PFO）

58、，臨床流行病學(xué)調(diào)査顯示 PFO 更多發(fā)生在有先兆的偏頭痛患者中，可能機(jī)制為微栓子經(jīng)未閉合的卵圓孔流出，導(dǎo)致腦缺血并誘發(fā)偏頭痛；另外一項(xiàng)以 35 歲以下患者為對(duì)象的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛組的高凝狀態(tài)出現(xiàn)比例明顯髙于無(wú)偏頭痛組。對(duì)于偏頭痛患者，迄今沒(méi)有明確推薦的預(yù)防血管事件發(fā)生的藥物，有無(wú)偏頭痛病史對(duì)于卒中患者的急性期治療和二級(jí)預(yù)防并無(wú)區(qū)別：用于治療急性偏頭痛發(fā)作的藥物曲普坦及麥角胺在卒中低危人群中應(yīng)用是安全的，但對(duì)于有心腦血管缺血性事件發(fā)作史及卒中危險(xiǎn)因素的患者，可能會(huì)增加卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。八、睡眠呼吸障礙1. 指導(dǎo)規(guī)范1.1 對(duì)于成年人（尤其是腹型肥胖，高血壓，心臟病或藥物抵抗的高血壓者）應(yīng)詳細(xì)

59、詢問(wèn)病史，評(píng)估是否有睡眠呼吸障礙， 必要時(shí)行呼吸睡眠監(jiān)測(cè)。1.2 通過(guò)持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療睡眠呼吸暫停來(lái)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)是合理的，盡管其有效性尚不明確。2. 證據(jù)2.1 流行病學(xué)證據(jù)顯示，習(xí)慣性打鼾是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。睡眠呼吸障礙可以增加卒中的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和致死率。2.2  一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá) 6 年的前瞻性研究證實(shí)，在調(diào)整其他混雜因素后，嚴(yán)重的阻塞性睡眠睡呼吸暫停 - 低通氣綜合征仍可增加缺血性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì) 392 例行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá) 10 年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整其他混雜因素后，呼吸暫停 - 低通氣指數(shù)5 和15 分別能使卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加 2.89 倍和 3.56 倍。一項(xiàng)關(guān)于 CPAP 治療睡眠呼吸暫停的研究提示 CPAP 治療能降低非致死性心肌梗死、卒中、需要血運(yùn)重建的急性冠脈