血液透析中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

1、血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 血透室：祁萍血透室：祁萍 內(nèi)容提要內(nèi)容提要中心靜脈置管簡介中心靜脈置管簡介1中心靜脈置管并發(fā)癥及中心靜脈置管并發(fā)癥及處理處理 23影響雙腔靜脈導(dǎo)管透析中影響雙腔靜脈導(dǎo)管透析中使用效果的主要因素使用效果的主要因素 中心靜脈置管中心靜脈置管 定義：定義： 經(jīng)皮膚自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。 中心靜脈導(dǎo)管類型中心靜脈導(dǎo)管類型單腔 雙腔三腔四腔單針雙腔靜脈導(dǎo)管在透析時(shí)被普遍使用1 1、雙腔中心靜脈導(dǎo)管分類、雙腔中心靜脈導(dǎo)管分類 根據(jù)置管形式不同根據(jù)置管形式不同,可將雙腔靜脈導(dǎo)管粗略分為以下

2、兩類可將雙腔靜脈導(dǎo)管粗略分為以下兩類:v A 無隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。v B 隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。下圖展示無隧道式的雙腔靜脈導(dǎo)管下圖展示無隧道式的雙腔靜脈導(dǎo)管( (最常用的一種最常用的一種) )隧道式帶絳綸套（隧道式帶絳綸套（cuffcuff）雙腔靜脈導(dǎo)管）雙腔靜脈導(dǎo)管2 2、常用穿刺置管的途徑、常用穿刺置管的途徑v1、頸內(nèi)靜脈v2、股靜脈v3、鎖骨下靜脈雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及處理雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及處理v雙腔中心靜脈

3、導(dǎo)管留置并發(fā)癥主要有：v1、插管手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥v2、導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及處理雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及處理v插管手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有：氣胸、血胸、心律失常、相鄰的動(dòng)脈損傷、空氣栓塞、縱隔出血、心包填塞、穿刺部位出血、血腫等。v除穿刺部位出血、血腫的上述技術(shù)并發(fā)癥，均需緊急處理，必要時(shí)通過手術(shù)拔管，并進(jìn)行積極搶救。雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及處理雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及處理v穿刺部位出血及護(hù)理：穿刺部位出血及護(hù)理：v出血是常見并發(fā)癥之一v護(hù)理：1.局部壓迫止血2.囑患者穿刺部位不能劇烈運(yùn)動(dòng)，靜臥休息。v局部血腫形成的護(hù)理局部血腫形成的護(hù)理 1.血腫形成出血量多時(shí)應(yīng)拔管，同

4、時(shí)用力壓迫穿刺部位30分鐘以上，再加壓包扎。雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及處理雙腔中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及處理v導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥v1、血栓v2、感染v3、導(dǎo)管功能障礙 v4、導(dǎo)管移動(dòng)或滑出1 1、血栓、血栓v部分堵塞：能通過導(dǎo)管回輸血液而不能回抽血v完全堵塞：既不能回抽血也不能回輸血液v與導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成可分為：導(dǎo)管腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管外尖部血栓、靜脈腔內(nèi)血栓、附壁血栓。1、血栓血栓v 非血栓性42%（機(jī)械性因素）v 血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓內(nèi)在血栓：腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓1 1、血栓、血栓v血栓形成的護(hù)理血栓形成的護(hù)理v 每次透析結(jié)束后應(yīng)正確肝素封管。封

5、管前用生理鹽水將雙腔導(dǎo)管沖洗至無血，根據(jù)留置導(dǎo)管容量準(zhǔn)確抽取肝素原液注入留置導(dǎo)管內(nèi)并緩慢推入，有效防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和堵管發(fā)生。v 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，不能抽出血液或回血阻力很大，則應(yīng)行溶栓治療，方法為將10萬單位尿激酶溶解于35ml生理鹽水中，注入動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)，保留1520分鐘，回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊，可重復(fù)進(jìn)行。2 2、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管感染v雙腔靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是置管引起的全身或局部感染的統(tǒng)稱v股靜脈置管者較頸靜脈置管者更易被感染 v可迅速引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等2 2、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管感染v雙腔靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是置管引起的全身或局部感染的統(tǒng)稱v股靜脈置管者

6、較頸靜脈置管者更易被感染 v可迅速引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等2 2、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管感染v 根據(jù)導(dǎo)管感染部位不同可將其大致分為三類：導(dǎo)管出口處感染、皮下隧道感染、血液擴(kuò)散性感染。v 全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。2 2、感染感染v感染的護(hù)理感染的護(hù)理v嚴(yán)格的執(zhí)行無菌技術(shù)操作。透析治療前，導(dǎo)管外口用0.5%碘伏以管端為中心螺旋形消毒后，用0.5%碘伏紗布包裹導(dǎo)管外端；透析后，用0.5%碘伏消毒插管周圍處皮膚，皮膚消毒以雙腔管壁為中心，用0.5%碘伏作螺旋形消毒

7、，直徑大5cm，然后用百多邦涂于管壁周圍皮膚，以防感染，最后用無菌紗布覆蓋、固定。 v定期觀察局部皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)局部壓痛或皮膚有紅腫滲液等，應(yīng)及時(shí)給予處理，作局部或全身的抗感染治療，必要時(shí)拔管。3、導(dǎo)管功能障礙v主要表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、血流不暢、完全無血液彈出或單向阻塞，不能達(dá)到透析目標(biāo)血流量。通常是導(dǎo)管尖端位置或?qū)Ч軅?cè)孔相貼造成貼壁。3、導(dǎo)管功能障礙v導(dǎo)管功能障礙護(hù)理導(dǎo)管功能障礙護(hù)理v調(diào)整導(dǎo)管位置至流出通暢v小角度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或調(diào)整導(dǎo)管留置深度。4 4、導(dǎo)管移動(dòng)或滑出、導(dǎo)管移動(dòng)或滑出v主要發(fā)生在經(jīng)股靜脈穿刺置管者，因行走、翻身、入廁等動(dòng)作，造成導(dǎo)管移動(dòng)或滑出v頸靜脈置管者由于頸部活動(dòng)度大，出

8、汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出4 4、導(dǎo)管移動(dòng)或滑出導(dǎo)管移動(dòng)或滑出 v導(dǎo)管移動(dòng)或滑出護(hù)理導(dǎo)管移動(dòng)或滑出護(hù)理v每次透析前后及透析中，均應(yīng)觀察導(dǎo)管留置情況，觀察縫線有無脫落，導(dǎo)管長度是否正常，以及局部滲血情況。v做好健康宣教工作，囑病人行走、入廁、翻身等動(dòng)作時(shí)注意防止?fàn)坷笆軌?，如有任何不適及時(shí)報(bào)告，并給予及時(shí)處理。雙腔中心靜脈導(dǎo)管自我護(hù)理及衛(wèi)生宣教雙腔中心靜脈導(dǎo)管自我護(hù)理及衛(wèi)生宣教v 置管術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，以防由于牽拉至導(dǎo)管滑脫。v 做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，如需淋浴，應(yīng)先將導(dǎo)管及局部皮膚出口處用無菌敷貼封閉，以免淋濕后導(dǎo)致感染，淋浴后及時(shí)更換敷貼。v 每日監(jiān)測體溫變化，

9、觀察置管處有無腫痛等現(xiàn)象，如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告訴醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)處理。v 選擇合適的臥位休息，以平臥位為宜。避免搔抓置管局部，以免導(dǎo)管脫出。v 股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動(dòng)，以防過度牽拉引起導(dǎo)管滑脫，一旦滑出，立即壓迫局部止血，并立即到醫(yī)院就診。v 留置導(dǎo)管者，在穿脫衣服時(shí)需特別注意，避免將導(dǎo)管拔出，特別是股靜脈置管者，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管應(yīng)盡量穿對(duì)襟上衣。v 中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路，一般不作其它用途，如輸血、輸液、抽血等。影響雙腔靜脈導(dǎo)管透析中使用效果的主要因素影響雙腔靜脈導(dǎo)管透析中使用效果的主要因素 主要因素導(dǎo)管維護(hù)的 ACL(Assess Clean

10、Lock)導(dǎo)管固定更換敷料導(dǎo)管維護(hù)三部曲導(dǎo)管維護(hù)三部曲 A-Assess導(dǎo)管評(píng)估功能C-Clean 沖管L-Lock 封管ACLv 無法抽取回血v 沖管封管困難v推10ml鹽水很輕松，回抽3ml血輕松。Assess-導(dǎo)管功能的評(píng)估導(dǎo)管功能的評(píng)估Clean-正確的沖管v保持導(dǎo)管通暢v避免血液沉淀在導(dǎo)管內(nèi)用等滲鹽水將殘留的血液沖入血管，避免刺激局部血管，減少血栓與纖維素鞘，保持導(dǎo)管通暢沖管的方法沖管的方法v脈沖式?jīng)_管：推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果LOCK-正確封管正確封管v按常規(guī)回血后再注入相應(yīng)導(dǎo)管腔容積的肝素封管液于動(dòng)、靜脈導(dǎo)管腔內(nèi)。v肝素封管液的濃度采用個(gè)體化進(jìn)行封管。v推注