妊娠合并內(nèi)科疾病最新課件

1、妊娠合并內(nèi)科疾病最新全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會8787年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用婦產(chǎn)科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)( (第第2 2版版) )配套課件配套課件主編：豐有吉主編：豐有吉 沈鏗沈鏗妊娠合并內(nèi)科疾病最新（Pregnancy Complicated with Heart Disease ）編者：杜鵑編者：杜鵑 張淑蘭張淑蘭 （中國醫(yī)科大學(xué)）（中國醫(yī)科大學(xué)）妊娠合并內(nèi)科疾病最新提要提要 妊娠合并心臟病的種類妊娠合并心臟病的種類 妊娠對心臟的影響妊娠對心臟的影響 對胎兒的影響對胎兒的影響 診斷診斷 處置處置 防治防治 進(jìn)展進(jìn)展妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠合并心臟病的種類妊娠

2、合并心臟病的種類先心病先心病風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病妊高征心臟病妊高征心臟病圍生期心肌病圍生期心肌病妊娠合并內(nèi)科疾病最新1.1.先心病先心病左左右分流性先心病右分流性先心病 房間隔缺損房間隔缺損 室間隔缺損室間隔缺損 動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉無分流性先心病無分流性先心病 肺動脈口狹窄肺動脈口狹窄 主動脈縮窄主動脈縮窄 馬方綜合征（馬方綜合征（MarfanMarfan）右右左分流性先心病左分流性先心病妊娠合并內(nèi)科疾病最新2.2.風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄：妊娠期血容量增加，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量增二尖瓣狹窄：妊娠期血容量增加，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量增加，肺循環(huán)血量增加，二尖瓣狹窄造成左

3、心房的壓力升高，肺加，肺循環(huán)血量增加，二尖瓣狹窄造成左心房的壓力升高，肺V V壓升高，急性肺水腫。壓升高，急性肺水腫。 二尖瓣關(guān)閉不全：單純關(guān)閉不全能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥。二尖瓣關(guān)閉不全：單純關(guān)閉不全能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥。 主動脈瓣狹窄：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性心力衰竭。主動脈瓣狹窄：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性心力衰竭。 主動脈瓣關(guān)閉不全：重型主動脈瓣關(guān)閉不全可發(fā)生左心衰竭，主動脈瓣關(guān)閉不全：重型主動脈瓣關(guān)閉不全可發(fā)生左心衰竭，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。妊娠合并內(nèi)科疾病最新3.3.妊高征心臟病妊高征心臟病孕高征孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以左孕高征孕婦，以往無

4、心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以左心衰竭為主的全身衰竭者稱妊高征心臟病。心衰竭為主的全身衰竭者稱妊高征心臟病。心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，濃縮型，心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)心衰。血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)心衰。易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要。易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要。病因消除后多能恢復(fù)。病因消除后多能恢復(fù)。妊娠合并內(nèi)科疾病最新4.4.圍生期心肌病圍生期心肌病既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3 3個月至產(chǎn)后個月至產(chǎn)后6 6個月

5、個月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病主要表現(xiàn)呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝腫大、浮腫等主要表現(xiàn)呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝腫大、浮腫等心衰癥狀。心衰癥狀。心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能減低。心電圖：心律失常、心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能減低。心電圖：心律失常、左室肥厚、左室肥厚、S-TS-T段、段、T T波異常。波異常。 一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。病因尚不十分清楚，與感染、免疫、多胎、高血壓、營養(yǎng)病因尚不十分清楚，與感染、免疫、多胎、高血壓、營養(yǎng)不良等有關(guān)。不良等有關(guān)。妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠合并心臟病對孕婦的影響妊娠合并心臟病對孕婦的影響 妊娠期

6、：血容量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重妊娠期：血容量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重 分娩期：子宮收縮、血壓分娩期：子宮收縮、血壓、回心血量增加、肺動脈壓力增加、胎、回心血量增加、肺動脈壓力增加、胎盤循環(huán)突然中斷，腹壓驟減。盤循環(huán)突然中斷，腹壓驟減。 產(chǎn)褥期：子宮收縮、組織間潴留的液體回到循環(huán)。產(chǎn)褥期：子宮收縮、組織間潴留的液體回到循環(huán)。 總之，妊娠總之，妊娠32323434周、分娩期及產(chǎn)后周、分娩期及產(chǎn)后3 3日內(nèi)是全身血液循環(huán)變化最日內(nèi)是全身血液循環(huán)變化最大、心臟負(fù)擔(dān)最重的時期，心臟病孕婦極易誘發(fā)心力衰竭。大、心臟負(fù)擔(dān)最重的時期，心臟病孕婦極易誘發(fā)心力衰竭。 妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠合并心臟病對孕婦的主要威脅妊娠合

7、并心臟病對孕婦的主要威脅 心力衰竭心力衰竭 亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎 缺氧和發(fā)紺缺氧和發(fā)紺 靜脈栓塞和肺栓塞。靜脈栓塞和肺栓塞。妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠合并心臟病對胎兒的影響妊娠合并心臟病對胎兒的影響 心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育和妊娠的持續(xù)心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育和妊娠的持續(xù) 治療心臟病的藥物對胎兒的潛在毒性，限制了心臟病的治療治療心臟病的藥物對胎兒的潛在毒性，限制了心臟病的治療 部分先天性心臟病有一定的遺傳性部分先天性心臟病有一定的遺傳性 妊娠合并內(nèi)科疾病最新診斷診斷 病史病史 癥狀癥狀 體征體征 輔助檢查輔助檢查妊娠合并內(nèi)科疾病最新病史病史 既往有心悸氣短或心力衰竭病

8、史既往有心悸氣短或心力衰竭病史 體檢曾被診斷為器質(zhì)性心臟病體檢曾被診斷為器質(zhì)性心臟病 有風(fēng)濕熱病史有風(fēng)濕熱病史妊娠合并內(nèi)科疾病最新癥狀癥狀 體征體征 有勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、有勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床癥狀?？┭?、經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床癥狀。 有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。 心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的級以上級以上全收縮期雜音。有心包摩擦音、舒張期奔全收縮期雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈。馬律、交替脈。妊娠合并內(nèi)科疾病最新輔助檢查輔助檢查 心電圖有嚴(yán)重的心律失常，如心房顫

9、動、心房心電圖有嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動、心房撲動、撲動、度房室傳導(dǎo)阻滯、度房室傳導(dǎo)阻滯、STST段及段及T T波異常改波異常改變等。變等。 X X線檢查心臟顯著擴(kuò)大，尤其個別心腔擴(kuò)大者。線檢查心臟顯著擴(kuò)大，尤其個別心腔擴(kuò)大者。 超聲心動圖檢查顯示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣超聲心動圖檢查顯示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。膜運(yùn)動異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。妊娠合并內(nèi)科疾病最新心功能代償分級（心功能代償分級（NYHANYHA分級）分級） 根據(jù)患者主觀癥狀分根據(jù)患者主觀癥狀分級級級：一般活動無受限級：一般活動無受限級：一般活動稍受限級：一般活動稍受限級：一般活動明顯受限級：一般活動明顯受限級

10、：失代償、不能進(jìn)行級：失代償、不能進(jìn)行 任何活動任何活動 根據(jù)客觀檢查分根據(jù)客觀檢查分A AD D 級級A A級：無心血管病的客觀級：無心血管病的客觀 依據(jù)依據(jù)B B級：客觀上屬輕度心血級：客觀上屬輕度心血 管病患者管病患者C C級：屬中度心血管病者級：屬中度心血管病者D D級：屬重度心血管病者級：屬重度心血管病者妊娠合并內(nèi)科疾病最新早期心衰的征象早期心衰的征象 輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短。輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短。 休息時心率休息時心率110110次次/ /分，呼吸分，呼吸2020次次/ /分。分。 夜間夜間 陣發(fā)性呼吸困難陣發(fā)性呼吸困難 肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕羅音肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕羅音妊

11、娠合并內(nèi)科疾病最新處處 理理 妊娠前要詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠妊娠前要詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠 及妊娠的時機(jī)及妊娠的時機(jī) 可否妊娠的依據(jù)可否妊娠的依據(jù) 妊娠各期處理妊娠各期處理 有關(guān)心臟病產(chǎn)婦的分娩方式有關(guān)心臟病產(chǎn)婦的分娩方式 心臟手術(shù)問題心臟手術(shù)問題( (以下情況不宜妊娠以下情況不宜妊娠) )妊娠合并內(nèi)科疾病最新以下情況不宜妊娠以下情況不宜妊娠（1 1）心功能）心功能 級者；級者；（2 2）以往有過心衰者；）以往有過心衰者；（3 3）肺）肺A A高壓，重度主高壓，重度主A A狹窄，狹窄，房室傳導(dǎo)阻滯，心房顫動、撲房室傳導(dǎo)阻滯，心房顫動、撲 動，舒張期奔馬率；動，舒張期奔馬率；（4 4）紫

12、紺型心臟?。┳辖C型心臟病（5 5）活動性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。）活動性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠期處理妊娠期處理1.1.定期產(chǎn)前檢查定期產(chǎn)前檢查2.2.心衰的早期預(yù)防心衰的早期預(yù)防 充分休息充分休息 適當(dāng)限制體重適當(dāng)限制體重 治療治療引起心衰的誘因：感染、貧血、引起心衰的誘因：感染、貧血、 預(yù)防妊娠期高血壓疾病。預(yù)防妊娠期高血壓疾病。3.3.心衰的治療心衰的治療 與未孕者基本相同與未孕者基本相同 妊娠合并內(nèi)科疾病最新選擇分娩方式選擇分娩方式陰式分娩：心功能陰式分娩：心功能 級，胎兒不大，宮頸條件好者。級，胎兒不大，宮頸條件好者。 剖宮產(chǎn)：主動脈根部擴(kuò)張剖宮產(chǎn)：主動脈根部

13、擴(kuò)張45 mm45 mm的馬方綜合征，分娩期使用華的馬方綜合征，分娩期使用華法林，突發(fā)血流動力學(xué)惡化，嚴(yán)重的肺動脈高壓和嚴(yán)重的主法林，突發(fā)血流動力學(xué)惡化，嚴(yán)重的肺動脈高壓和嚴(yán)重的主動脈狹窄動脈狹窄 妊娠合并內(nèi)科疾病最新分娩中的處理分娩中的處理 第一產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸。應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸。半臥位，面罩吸氧，注意半臥位，面罩吸氧，注意BpBp、R R、P P、心律，、心律， 根據(jù)情況給西地蘭根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20ml iv 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速慢速產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。 第二產(chǎn)程

14、：第二產(chǎn)程：會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。 第三產(chǎn)程：第三產(chǎn)程： 禁用麥角，以防靜脈壓升高；產(chǎn)后立即注射嗎啡或度冷禁用麥角，以防靜脈壓升高；產(chǎn)后立即注射嗎啡或度冷丁腹部壓沙袋，控制液體速度。丁腹部壓沙袋，控制液體速度。妊娠合并內(nèi)科疾病最新產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期產(chǎn)后產(chǎn)后2424小時心臟、血氧、血壓監(jiān)測，小時心臟、血氧、血壓監(jiān)測，心功能心功能級以上者不哺乳。級以上者不哺乳。預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。妊娠合并內(nèi)科疾病最新心臟手術(shù)問題心臟手術(shù)問題一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)，盡可能在幼年、孕前或延至分娩后一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)，盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)。再

15、行心臟手術(shù)。 內(nèi)科治療效果不佳且手術(shù)操作不復(fù)雜，可考慮手術(shù)治療。孕內(nèi)科治療效果不佳且手術(shù)操作不復(fù)雜，可考慮手術(shù)治療。孕期心臟手術(shù)的孕婦死亡率與非孕期相似，但流產(chǎn)率可高達(dá)期心臟手術(shù)的孕婦死亡率與非孕期相似，但流產(chǎn)率可高達(dá)30%30%。手術(shù)復(fù)雜程度和體外循環(huán)時間直接影響胎兒死亡率，建議孕婦采手術(shù)復(fù)雜程度和體外循環(huán)時間直接影響胎兒死亡率，建議孕婦采用常溫體外循環(huán)。用常溫體外循環(huán)。妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠合并內(nèi)科疾病最新肝炎種類肝炎種類 甲肝甲肝 乙肝乙肝 丙肝丙肝 丁肝丁肝 戊肝戊肝 己肝己肝 庚肝庚肝妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠與肝炎妊娠與肝炎（妊娠對肝炎）（妊娠對肝炎） 不增加對肝炎病毒的易感性不增

16、加對肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜 重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠與肝炎妊娠與肝炎（肝炎對母兒的影響）（肝炎對母兒的影響） 妊娠早、中期妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重妊娠反應(yīng)加重 流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高 與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān)與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān) 妊娠晚期妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的妊娠期高血壓疾病的 發(fā)病率增加發(fā)病率增加 產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高 妊娠合并內(nèi)科疾病最新肝炎病毒的垂直傳播肝炎病毒的垂直傳播 ( (以乙肝為主以乙肝為主) ) 宮內(nèi)傳播宮內(nèi)傳播: HBV: HBV宮

17、內(nèi)感染率為宮內(nèi)感染率為9.1%9.1%36.7% 36.7% 產(chǎn)時傳播產(chǎn)時傳播: HBV: HBV母嬰傳播的主要途徑，占母嬰傳播的主要途徑，占 40%40%60% 60% 產(chǎn)后傳播產(chǎn)后傳播: :與接觸母乳及母唾液有關(guān)與接觸母乳及母唾液有關(guān)妊娠合并內(nèi)科疾病最新診診 斷斷 流行病學(xué)病史流行病學(xué)病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 妊娠合并肝炎的類型妊娠合并肝炎的類型 妊娠合并內(nèi)科疾病最新病毒血清學(xué)檢查病毒血清學(xué)檢查 抗抗HAV-IgM(+)HAV-IgM(+) 抗抗HAV-IgG(+)HAV-IgG(+) HBs-Ag(+)HBs-Ag(+) HBs-Ab(+)HBs-Ab(+) 抗抗HB

18、c-IgM(+)HBc-IgM(+) Hbe-Ag(+)Hbe-Ag(+) Hbe-Ab(+)Hbe-Ab(+)妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠合并肝炎的類型妊娠合并肝炎的類型 急性肝炎急性肝炎 慢性活動性肝炎慢性活動性肝炎 急性重癥肝炎急性重癥肝炎妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠合并妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)重癥肝炎的診斷要點(diǎn) 嚴(yán)重的消化道癥狀嚴(yán)重的消化道癥狀 黃疸迅速加深黃疸迅速加深 肝性腦病肝性腦病 嚴(yán)重肝功異常嚴(yán)重肝功異常 腎功衰竭腎功衰竭 凝血功能障礙凝血功能障礙妊娠合并內(nèi)科疾病最新預(yù)預(yù) 防防 乙肝的預(yù)防乙肝的預(yù)防 加強(qiáng)宣教加強(qiáng)宣教 圍產(chǎn)保健圍產(chǎn)保健 免疫預(yù)防免疫預(yù)防 丙肝的預(yù)防丙肝的預(yù)防管理傳染源

19、管理傳染源切斷傳播途徑切斷傳播途徑保護(hù)易感人群保護(hù)易感人群妊娠合并內(nèi)科疾病最新鑒別診斷鑒別診斷 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 HELLPHELLP綜合征綜合征 妊娠劇吐引起的肝損害妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害藥物性肝損害妊娠合并內(nèi)科疾病最新處處 置置 輕癥肝炎的處理要點(diǎn)輕癥肝炎的處理要點(diǎn) 休息營養(yǎng)保肝對癥休息營養(yǎng)保肝對癥 重癥肝炎的處理要點(diǎn)重癥肝炎的處理要點(diǎn) 保肝保肝 防治腦病防治腦病 防治防治DICDIC 防治肝腎綜合癥防治肝腎綜合癥妊娠合并內(nèi)科疾病最新產(chǎn)科處置產(chǎn)科處置妊娠合并內(nèi)科疾病最新預(yù)預(yù) 防防 乙肝的預(yù)防乙肝的預(yù)防 加強(qiáng)宣教加強(qiáng)宣教

20、圍產(chǎn)保健圍產(chǎn)保健 免疫預(yù)防免疫預(yù)防 丙肝的預(yù)防丙肝的預(yù)防管理傳染源管理傳染源切斷傳播途徑切斷傳播途徑保護(hù)易感人群保護(hù)易感人群妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠合并內(nèi)科疾病最新【概概 念念】妊娠期間的糖尿病有兩種情況：妊娠期間的糖尿病有兩種情況： 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠前糖代謝正常或有潛在的糖耐量減退， 妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠期糖尿?。ㄈ焉锲谔悄虿。℅DMGDM）

21、的流行病學(xué)）的流行病學(xué) 各國對各國對GDMGDM的診斷方法和采用標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，的診斷方法和采用標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一， 報道的發(fā)生率差異較大，報道的發(fā)生率差異較大， 1.5%1.5%14%14% GDMGDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMDGMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患常，但中年以后患2 2型糖尿病的機(jī)會增加，所以必須引起重視。型糖尿病的機(jī)會增加，所以必須引起重視。 妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠期糖代謝的特點(diǎn)妊娠期糖代謝的特點(diǎn) 葡萄糖需要量增加葡萄糖需要量增加胎兒從母體獲取葡萄胎增加；胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球

22、濾過率均增加，孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加， 但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加， 導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加; ;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。 妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠期糖代謝的特點(diǎn)妊娠期糖代謝的特點(diǎn) 胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等， 使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理

23、對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理 變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDMGDM。妊娠合并內(nèi)科疾病最新糖尿病對孕婦的影響糖尿病對孕婦的影響 高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)生率達(dá)15%15%30% 30% 。 合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高孕婦高2 24 4倍。倍。 未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。妊娠合并內(nèi)科疾病最新糖尿病對孕婦的影響糖尿病對孕婦的影響 羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多羊水過多的發(fā)生

24、率較非糖尿病孕婦多1010倍倍 難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高， 產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血 易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 再次妊娠時再次妊娠時GDMGDM的復(fù)發(fā)率高的復(fù)發(fā)率高妊娠合并內(nèi)科疾病最新糖尿病對胎兒的影響糖尿病對胎兒的影響 巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%25%40% 40% 胎兒生長受限（胎兒生長受限（fetal growth restriction FGRfetal growth restriction FGR）的發(fā)生）的發(fā)生率為率為21%21% 易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn) 胎兒畸形率高

25、于非糖尿病孕婦胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦妊娠合并內(nèi)科疾病最新糖尿病對新生兒的影響糖尿病對新生兒的影響 新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 新生兒易發(fā)生低血糖新生兒易發(fā)生低血糖 妊娠合并內(nèi)科疾病最新診診 斷斷 （1 1） 病史病史 （2 2） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （3 3） 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 妊娠合并內(nèi)科疾病最新病史及臨床表現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn) 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史， 年齡年齡3030歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史， 死胎、死產(chǎn)、足月新生兒

26、呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。 孕婦體重孕婦體重9090 本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者妊娠合并內(nèi)科疾病最新GDM篩查及診斷篩查及診斷 建議所有孕建議所有孕24242828周的孕婦均應(yīng)做糖篩查試驗(yàn)。周的孕婦均應(yīng)做糖篩查試驗(yàn)。 糖篩查試驗(yàn)：隨意口服糖篩查試驗(yàn)：隨意口服50g50g葡萄糖，葡萄糖，1 1小時后小時后 測靜脈血糖值。血糖值測靜脈血糖值。血糖值7.8mmolL7.8mmolL為糖篩查異常，為糖篩查異常， 應(yīng)進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)（應(yīng)進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTTOGTT） 妊娠合并內(nèi)科疾

27、病最新實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 糖篩查試驗(yàn)（糖篩查試驗(yàn)（GCT)GCT)： 50g50g糖篩查，糖篩查，1 1小時血糖值小時血糖值7.8mmol/L7.8mmol/L為糖篩查陽性，應(yīng)檢查空腹為糖篩查陽性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)行葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTTOGTT：75g75g糖耐量試驗(yàn)，其中有糖耐量試驗(yàn)，其中有2 2項(xiàng)或項(xiàng)或2 2項(xiàng)以上超過正常值，可診斷為妊娠項(xiàng)以上超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅期糖尿病。僅1 1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。妊娠

28、合并內(nèi)科疾病最新GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 2次或次或2 2次以上空腹血糖次以上空腹血糖5.8mmol5.8mmol者；者； 50g50g糖篩查，糖篩查，1 1小時血糖值小時血糖值7.8mmol/L7.8mmol/L， 同時空腹血糖同時空腹血糖5.8mmolL5.8mmolL者；者； OGTTOGTT中有中有2 2項(xiàng)或項(xiàng)或2 2項(xiàng)以上超過正常值者項(xiàng)以上超過正常值者妊娠合并內(nèi)科疾病最新處處 理理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ： 空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.3 3.3 5.6mmol/L5.6mmol/L 餐前餐前30min30min：3.3 3.3 5.8

29、mmol/L 5.8mmol/L 餐后餐后2h2h：4.4 4.4 6.7mmol/L 6.7mmol/L 夜間：夜間：4.4 4.4 6.7 mmol/L 6.7 mmol/L 尿酮體（）尿酮體（）妊娠合并內(nèi)科疾病最新基本治療方案基本治療方案 糖尿病教育糖尿病教育 飲食療法飲食療法 運(yùn)動治療運(yùn)動治療 藥物治療藥物治療妊娠合并內(nèi)科疾病最新飲食治療（飲食控制是治療飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）的主要方法） 理想的飲食控制目標(biāo)為理想的飲食控制目標(biāo)為 既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生

30、長發(fā)育正常。血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。 注意避免過分控制飲食，否則會導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受注意避免過分控制飲食，否則會導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。限。 GDMGDM患者經(jīng)飲食治療患者經(jīng)飲食治療3 35 5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提示結(jié)果未天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。應(yīng)及時加用胰島素治療。妊娠合并內(nèi)科疾病最新藥物治療藥物治療 胰島素是大分子蛋白，胰島素是大分子蛋白， 不通過胎盤，是藥物不通過胎盤，是藥物 控制控制GD

31、M的最佳選擇。的最佳選擇。妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠不同時期機(jī)體對胰島素需求不同妊娠不同時期機(jī)體對胰島素需求不同 孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。況及時減少胰島素用量。妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠不同時期機(jī)體對胰島素需求不同妊娠不同時期機(jī)體對胰島素需求不同 隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠妊娠323236 36 周胰島素用量達(dá)最高峰周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠妊娠363

32、6周后胰島素用量稍下降，特別在夜間周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退， 可能與胎兒對血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)可能與胎兒對血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù) 的情況下繼續(xù)妊娠的情況下繼續(xù)妊娠妊娠合并內(nèi)科疾病最新妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理 主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg0.1u/kgh h靜滴。靜滴。 每每1 12 2小時監(jiān)測血糖一次小時監(jiān)測血糖一次 血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水應(yīng)將胰島素加入生理鹽水 當(dāng)血糖當(dāng)血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，開始用，開始用5%5%葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水 加入胰島素加入胰島素 酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射妊娠合并內(nèi)科疾病最新孕期母兒監(jiān)護(hù)孕期母兒監(jiān)護(hù) 妊娠早期：妊娠早期： 應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。 每周檢查一次直至妊娠第每周檢查一次直至妊娠第1010周。周。 妊娠中期妊娠中期應(yīng)每應(yīng)每2 2周檢查一次，一般妊娠周檢查一次