兒童口腔醫(yī)學(xué)整理

1、第一章 概論兒童口腔醫(yī)學(xué)（pediatric dentistry）：是研究胎兒至青少年口腔器官的生長發(fā)育、保健和疾病防治的口腔醫(yī)學(xué)分支學(xué)科。 第二章 兒童口腔病史的采集、口腔檢查及治療計(jì)劃的制定低齡兒童不宜做叩診檢查。牙外傷發(fā)生挫入、牙齒固連時(shí)，叩診可聽到金屬高調(diào)音。 I度松動(dòng)（唇舌向）；II度松動(dòng)（唇舌向+近遠(yuǎn)中向）；III度松動(dòng)（唇舌向+近遠(yuǎn)中向+垂直向）。生理性動(dòng)度不超過0.02mm。對(duì)于剛萌出的年輕恒牙和發(fā)生牙根生理性吸收的替換期乳牙，可以檢查到一定松動(dòng)度，這種情況仍屬于生理性松動(dòng)。 兒童進(jìn)行X線檢查時(shí)應(yīng)注意：兒童處于生長發(fā)育期應(yīng)注意保護(hù)某些部位；照射劑量應(yīng)為成人的2/3-3/4；兒童

2、頜骨結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善，疾病極易擴(kuò)散，因此X線征象出現(xiàn)較成年人早 兒童牙髓感覺測試應(yīng)注意：對(duì)乳牙不適用，因?yàn)槿檠栏饪纵^大；對(duì)牙根未發(fā)育完成的年輕恒牙要慎用，因?yàn)槠溟撝蹈撸煌鈧揽赡軐?duì)牙髓感覺測試無反應(yīng)，但對(duì)外傷牙牙髓狀態(tài)的恢復(fù)與否進(jìn)行復(fù)查時(shí)，測試值可做參考；對(duì)裝有心臟起搏器的患兒以及有金屬冠或銀汞合金修復(fù)的牙禁做。 第三章 乳牙及年輕恒牙的解剖形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)乳牙于嬰兒出生后6-7個(gè)月開始陸續(xù)萌出，至2歲半和3歲左右全部萌出。臨床記錄符號(hào)ABCDE或I、II、III、IV、V。四個(gè)區(qū)以5、6、7、8表示。乳磨牙窩溝深度有三種類型：淺度（溝底未達(dá)釉質(zhì)厚度1/2）；中度（溝底達(dá)釉質(zhì)厚度1/2）；深

3、度（溝底近釉牙本質(zhì)界）。 窩溝類型：P、V、U、I、IK、C。IK型是裂隙狹窄，底部稍膨大。形態(tài)明顯不同于后繼恒牙的是第一乳磨牙，第二乳磨牙形似第一恒磨牙。乳牙根管分3類（單純根管、分歧根管、網(wǎng)狀根管） 頰面基底結(jié)節(jié)（tuberculum buccobasale）：上頜IV頰面接近近中頸部處隆起，呈結(jié)節(jié)狀，稱頰面基底結(jié)節(jié)。 卡氏結(jié)節(jié)(Carabellis tubercle)：上頜V舌面近中部有時(shí)可見隆起的結(jié)節(jié)，稱為卡氏結(jié)節(jié)。 乳恒牙的臨床鑒別 耗度：乳牙明顯 色澤：乳牙白；恒牙微黃有光澤 形態(tài)：乳牙牙冠高度短，近遠(yuǎn)中徑相對(duì)較大，頸1/3突出明顯，頸部收縮。 大?。和老啾?，乳牙比恒牙小 排列

4、：在完整牙列中可參考 X線：乳牙根分叉度大、牙根生理性吸收、髓腔寬大、以及可見繼承恒牙胚 乳牙髓腔形態(tài)及臨床意義 髓室大、髓角高、髓腔壁薄去腐時(shí)防止意外穿髓 根管粗大、根尖孔大當(dāng)心側(cè)穿和超出 乳磨牙髓室底離根分叉近，髓室底薄防止底穿乳磨牙髓底多見副根管感染易經(jīng)此達(dá)根分叉處 A型副根管（連通髓室與牙周膜）、B型副根管（起自髓室伸入硬組織）、C型副根管（起自牙周膜伸入硬組織）、D型副根管（起自髓室又回到髓室）、E型副根管（起自牙周膜又回到牙周膜）、F型副根管（包埋在硬組織中的盲管）。乳牙的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 乳牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)厚度?。?/2），有機(jī)含量高，礦化程度差、硬度低、化學(xué)反應(yīng)性活潑齲病進(jìn)展快，易磨

5、耗，易切削 乳牙牙髓疏松，細(xì)胞豐富、膠原纖維少感染易擴(kuò)散 神經(jīng)分布稀疏，多為無髓鞘神經(jīng)感覺不敏感，牙髓炎癥不典型 ¤牙根吸收達(dá)1/2時(shí)，冠髓尚屬正常，根髓近吸收處，牙髓細(xì)胞減少，纖維增多，成牙本質(zhì)細(xì)胞變性、消失 乳牙牙根穩(wěn)定期Stationary phase：自乳牙根形成至牙根開始吸收這一時(shí)期稱乳牙根穩(wěn)定期。這是臨床上牙髓治療和根管治療最有利的時(shí)期。 乳牙牙根吸收呈間斷性，有活動(dòng)期和靜止期。乳前牙牙根的吸收（開始于與繼承恒牙相近的舌側(cè)面根尖1/3，牙根橫向吸收），乳磨牙牙根的吸收（自根分叉的內(nèi)側(cè)面開始，斜面狀吸收，各牙根非同時(shí)，同樣程度地吸收，下頜乳磨牙多為遠(yuǎn)中根比近中根先吸收，上頜

6、乳磨牙頰側(cè)遠(yuǎn)中根和腭根比頰側(cè)近中根易吸收），如果繼承恒牙先天缺失，乳牙牙根的吸收仍可發(fā)生，但吸收緩慢，脫落較晚。 乳牙的重要作用：（1）有利于兒童的生長發(fā)育（2）有利于恒牙的萌出及恒牙列的形成：乳牙的存在為繼承恒牙的萌出預(yù)留間隙；乳牙對(duì)恒牙的萌出具有一定的誘導(dǎo)作用（3）輔助發(fā)音（4）有利于美觀及心理健康 年輕恒牙（young permanent teeth）：是指雖已萌出，但未達(dá)合平面；在形態(tài)、結(jié)構(gòu)上尚未完全形成和成熟的恒牙，稱為年輕恒牙。 恒牙一般在牙根形成2/3左右時(shí)開始萌出，萌出后2-3年牙根才達(dá)到應(yīng)有的長度，3-5年根尖才發(fā)育完成。 年輕恒牙的解剖特點(diǎn)及臨床意義 （1）牙冠高度低，牙根

7、未完全形成，根尖孔漏斗狀，髓腔寬大，根管壁薄保髓，使牙根正常發(fā)育 （2）年輕恒牙萌出不久，磨耗少，窩溝明顯著重窩溝齲的預(yù)防 （3）釉質(zhì)薄，礦化程度低，溶解度高，滲透性強(qiáng)年輕恒牙齲蝕發(fā)展快多為急性齲 釉質(zhì)羥磷灰石易于與氟結(jié)合局部涂氟有較好防齲效果 （4）無繼發(fā)性牙本質(zhì)；牙本質(zhì)小管比成熟恒牙粗大，管周牙本質(zhì)和管間牙本質(zhì)礦化程度低，制備牙體時(shí)較敏感。 （5）牙髓：未分化間葉細(xì)胞較多，纖維成分少，牙髓血管豐富，生活力旺盛，抗病、修復(fù)能力強(qiáng)，有利于控制感染、消除炎癥臨床保髓；另牙髓活力強(qiáng)，炎癥容易被局限呈慢性過程；又因牙髓組織疏松，根尖孔大、血運(yùn)豐富，感染易擴(kuò)散應(yīng)及時(shí)治療。 （6）成熟現(xiàn)象post er

8、uptive maturation：年輕恒牙萌出后，表現(xiàn)為鈣、磷、氟和氯的含量增加，CO32-減少，釉質(zhì)滲透性減低，有機(jī)質(zhì)含量減少，硬度抗酸性增強(qiáng)，羥磷灰石結(jié)晶增大。第四章 兒童顱面部與牙列的生長發(fā)育生長發(fā)育的年齡階段分期 （1）胎兒期fetus period：從受精卵形成到胎兒出生前稱為胎兒期。妊娠頭2個(gè)月也稱為胚芽期。該期最易受基因變異和環(huán)境有害因素的影響，母體營養(yǎng)不良和母體疾病也會(huì)影響胎兒。如孕婦服用腎上腺皮質(zhì)激素，可導(dǎo)致無腦兒或唇、腭裂。 胚胎第4周，外胚層、內(nèi)胚層、中胚層逐漸分化形成； 胚胎第6周，來自外胚層的乳牙牙板也已開始發(fā)生。 胚胎第7-8周，面部突起完成聯(lián)合，初現(xiàn)人的面形，口

9、腔和鼻腔外形形成； 胚胎第14周，口鼻腔分開；乳牙鈣化開始；胚胎16周，恒牙胚開始形成； 胎兒20周，胎兒出現(xiàn)吮吸反射； （2）新生兒期neonatal period：是自胎兒娩出至出生后4周。生理變化：恒溫低溫；濕潤干燥；體重 下降；生理性黃疸。新生兒唾液腺不發(fā)達(dá)，口腔黏膜干燥，易發(fā)生白色念珠菌感染。新生線（neonatal line）：胎兒離開母體后環(huán)境與營養(yǎng)的變化在乳牙鈣化進(jìn)程上留有記錄，即在乳牙冠部同一時(shí)期發(fā)育的釉質(zhì)上，出現(xiàn)較明顯的低礦化橫線，又稱發(fā)育停止線。上皮珠（epithelial peal）：新生兒口腔的牙槽粘膜上可出現(xiàn)一至數(shù)個(gè)白色米粒大小的球狀物，這是牙板上皮剩余形成的角化物

10、，稱為上皮珠或馬牙子。不必做處理，可自行脫落。（3）嬰兒期infancy period：自出生后4周到1歲。此期的特點(diǎn)是體格生長迅速快，1周歲體重可達(dá)出生的3倍，身高約為出生時(shí)的1.5倍。6個(gè)月左右乳牙開始萌出。 （4）幼兒期toddler period：1-3歲為幼兒期。乳牙外傷多發(fā)生在這個(gè)階段。3歲左右乳牙全部出齊，但牙齒硬組織礦化程度低，易患齲。此期可以利用語言文字形成條件反射，開始培養(yǎng)小兒的衛(wèi)生習(xí)慣。 （5）學(xué)齡前期preschool period：3歲至6-7歲為學(xué)齡前期。感染后的變態(tài)反應(yīng)性疾病開始出現(xiàn)。 （6）學(xué)齡期school period：6-7歲到青春期前為學(xué)齡期。淋巴系統(tǒng)的

11、發(fā)育處于高峰期，頸部和腹股溝處的淋巴結(jié)可以觸及。 （7）青春期adolescent period：10-20歲為青春期。分為青春前期、性征發(fā)育期、青春后期。 淋巴系統(tǒng)：從幼兒期到學(xué)齡期，持續(xù)快速發(fā)育，11-12歲達(dá)高峰，約為成人的兩倍 神經(jīng)系統(tǒng)：為最早開始發(fā)育的系統(tǒng)，6歲左右達(dá)到成人的90% 體格生長：出生后1-2歲和9-14歲有兩個(gè)快速生長期 生殖系統(tǒng)：從青春期開始快速發(fā)育嬰兒出生時(shí)，顱骨與面骨之比約為8：1，到成人時(shí)約為1：1。頭蓋骨的生長早于上頜骨，上頜骨早于下頜骨。顱面骨骼的第一快速期在出生后7個(gè)月，此期乳牙開始萌出，第2個(gè)快速期在4-7歲，此期乳牙列建合完成，第一恒磨牙開始萌出，第3

12、快速期出現(xiàn)在11-13歲，此期間完成乳恒牙列交替，第二恒磨牙萌出，第4快速期出現(xiàn)在16-19歲，此期間恒牙列形成并且恒牙合建立。前囟在1歲-1歲半時(shí)完全閉合，后囟在出生后6-8周閉合；顱骨縫早閉見于小頭畸形，骨縫晚閉見于佝僂病、呆小癥和腦積水，骨縫不閉合見于顱骨、鎖骨發(fā)育不全患者。顱縫閉合后，顱骨體積的增長依靠骨的表面增生，即在骨膜下增生新骨，以增大體積，在骨的內(nèi)側(cè)面陳骨吸收，保持其原有骨的厚度不變，而形體日漸增大。在面骨中髁突是最后停止發(fā)育的，到20-25歲時(shí)才完全骨化不再生長。兒童時(shí)期，如果因感染或外傷損壞髁突，可造成小頜畸形。牙齒的發(fā)育過程包括牙胚的發(fā)生、牙體組織的形成和牙齒萌出。也稱為

13、生長期、鈣化期和萌出期。牙萌出時(shí)刺激三叉神經(jīng)，引起唾液分泌量增加，但由于小兒的吞咽功能還不完善，口底又淺，唾液往往流到口外，形成所謂的“生理性流涎”牙列的臨床分期 （1）無牙期：出生至68個(gè)月，乳牙未萌出 （2）乳牙列形成期：68個(gè)月至3歲，乳牙開始萌出至20個(gè)乳牙全部萌出。 （3）乳牙列期：3歲至6歲，乳牙列完成至第一個(gè)恒牙萌出。 （4）混合牙列期：6歲至12歲，乳恒牙替換時(shí)期。 （5）恒牙列期：12歲以后，全部乳牙被替換進(jìn)入恒牙列期。 兒童時(shí)期的3個(gè)牙列階段和兒童口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)的任務(wù) （1）乳牙列階段（6個(gè)月6歲）：乳牙開始萌出到恒牙萌出之前。任務(wù)：保護(hù)乳牙、加強(qiáng)衛(wèi)生宣教、防止乳牙早失造成錯(cuò)

14、合畸形 （2）混合牙列階段（612歲）：乳牙開始脫落，恒牙依次萌出，一直到全部乳牙被替換完畢。任務(wù)：預(yù)防錯(cuò)畸形，早期矯治，誘導(dǎo)建立正常咬合關(guān)系、防齲 （3）年輕恒牙列階段（1215歲）：全部乳牙被替換完畢，除第三磨牙外，全部恒牙均已萌出。任務(wù)：盡可能保存第一、二恒磨牙 咬合發(fā)育階段的分期（Hellman分期） （1）無牙期（A期）：下頜只有前后運(yùn)動(dòng)，無側(cè)方運(yùn)動(dòng)，下頜略處于上頜遠(yuǎn)中。 頜間間隙（intermaxillary space）：無牙期時(shí)上下頜只有相當(dāng)于第一乳磨牙處有接觸，其余部分均無接觸，故從正中觀察上下頜之間有一間隙，稱為頜間間隙。 （2）乳牙咬合完成前期（C期）：出生后67個(gè)月乳牙

15、開始萌出到2歲半左右全部萌出 （3）乳牙咬合完成期（A期）: 2歲半左右乳牙全部萌出開始到6歲左右恒牙即將萌出 乳牙列出現(xiàn)生理間隙：間隙出現(xiàn)表明頜骨在增長，間隙的出現(xiàn)有利于恒牙的萌出與排列 靈長間隙（primate space）：靈長類動(dòng)物的牙列中，上頜II、III和下頜III、IV之間的間隙。發(fā)育間隙（developmental space）：隨著頜骨的發(fā)育，34歲左右乳牙列中出現(xiàn)的生理性間隙。生理間隙：靈長間隙和發(fā)育間隙統(tǒng)稱為生理間隙。 牙弓的發(fā)育變化：尖牙間距增寬，第一乳磨牙前牙弓長度減小 末端平面（terminal plane）：上下頜第二乳磨牙遠(yuǎn)中面稱為末端平面 【表現(xiàn)類型】：垂直型

16、（末端平面為一條垂直線）；近中型（下頜V遠(yuǎn)中面位于上頜V遠(yuǎn)中面的近中，末端平面呈近中階梯）；遠(yuǎn)中型（下頜V遠(yuǎn)中面位于上頜V遠(yuǎn)中面的遠(yuǎn)中，末端平面呈遠(yuǎn)中階梯）。近中型>垂直型>遠(yuǎn)中型 【臨床意義】：上下頜第二乳磨牙遠(yuǎn)中面對(duì)第一恒磨牙的萌出有誘導(dǎo)作用，與第一恒磨牙初期咬合關(guān)系的建立密切相關(guān)。 乳牙的咬合及磨耗：深覆合淺覆合；前牙近似垂直淺覆蓋 （4）第一恒磨牙或恒切牙萌出開始期（C期） 【第一恒磨牙萌出路徑】：影響第一恒磨牙正常萌出的主要因素有第一恒磨牙的發(fā)育位置方向、萌出速度和上下頜骨的發(fā)育程度，以及牙列中的生理間隙和末端平面類型等。開始萌出時(shí)，上頜6牙軸向遠(yuǎn)中傾斜，下頜6向近中傾斜

17、，上下6與第二乳磨牙之間存在間隙。隨著萌出，上頜6牙軸向近中傾斜，下頜6牙軸與咬合平面垂直，緊貼第二乳磨牙遠(yuǎn)中面。 【第一恒磨牙中性合建立途徑】： 乳牙列末端平面呈近中階梯型，第一恒磨牙萌出后即直接達(dá)到中性關(guān)系末端平面為垂直型者，有靈長間隙的乳牙列，第一恒磨牙萌出時(shí)推下頜乳磨牙向前向前，利用靈長間隙向前移動(dòng)，下頜較上頜近中移位大，使末端平面成為近中階梯型，然后第一恒磨牙可以轉(zhuǎn)為中性合關(guān)系 無生理間隙的閉鎖型乳牙列，利用剩余間隙向前移動(dòng)而達(dá)到中性合關(guān)系 【切牙的替換方式】：上唇下舌 （5）第一恒磨牙萌出結(jié)束及恒前牙萌出期 （A期） 尖牙間距增加：尖牙間距即兩側(cè)乳尖牙或恒尖牙牙尖頂?shù)木嚯x。男增長大

18、于女 磨牙間距的變化：磨牙間距為兩側(cè)第一恒磨牙近中舌尖之間的距離。上頜有所增加，下頜無明顯增加。 牙弓向前生長：這是因?yàn)楹闱醒辣热榍醒老虼絺?cè)傾斜 切牙向遠(yuǎn)中萌出：主要是由于恒側(cè)切牙和尖牙牙胚的擠壓，待側(cè)切牙和尖牙完全萌出后，間隙會(huì)自行消失 丑小鴨階段（ugly duckling stage ）:由于恒切牙初萌時(shí)體積大，歪斜不齊，加之剛萌出的恒切牙牙冠與兒童面型、相鄰乳牙、牙弓不協(xié)調(diào)，故稱此階段為丑小鴨階段。 下切牙擁擠現(xiàn)象改善 （6）側(cè)方牙群替換期（B期）：臨床上將恒尖牙和第一、第二前磨牙稱為側(cè)方牙群 剩余間隙（leeway space）：乳牙側(cè)方牙群近遠(yuǎn)中徑大于恒牙，二者之差稱剩余間隙。上頜

19、0.9mm，下頜1.7mm。剩余間隙的存在有利于第一恒磨牙在側(cè)方牙群替換期建立正常的咬合關(guān)系，特別是末端平面垂直型和遠(yuǎn)中型關(guān)系的兒童，可以利用剩余間隙前移達(dá)到正常的咬合關(guān)系。 牙弓周長的變化：上頜不明顯，下頜減小 （7）第二恒磨牙萌出開始期（C期）和第二恒磨牙萌出完成期（IVA期）：牙弓長度明顯縮短，下頜更明顯。如果第二恒磨牙在乳牙全部脫落，繼承恒牙全部萌出后萌出則影響不大。如果乳牙滯留或繼承恒牙萌出過緩，第二恒磨牙萌出會(huì)使剩余間隙縮小，造成前牙擁擠。 （8）第三恒磨牙萌出開始期（IVC期）和第三恒磨牙萌出完成期（V期）第五章 牙齒發(fā)育異常牙齒發(fā)育異常（dental developmental

20、 anomalies）：牙齒數(shù)目異常、牙齒形態(tài)異常、牙齒結(jié)構(gòu)異常、牙齒萌出與脫落異常。 【牙齒數(shù)目異?！?1、個(gè)別牙缺失或多數(shù)牙先天缺失個(gè)別牙缺失是指除第三磨牙外，缺牙數(shù)目少于6顆，恒牙列較乳牙列多見。恒牙最常缺失的是第三磨牙,下頜第二前磨牙、上頜側(cè)切牙和上頜第二前磨牙。最少缺失的是第一磨牙，其次第二磨牙。乳牙缺失主要下頜乳切牙，上頜乳切牙，乳尖牙。 2、先天性無牙癥通常是外胚葉發(fā)育不全 3、多生牙混合牙列恒牙列乳牙列。發(fā)生率1%-3%。最多見于上頜中切牙之間。4、牙瘤 【牙齒形態(tài)異常】 畸形中央尖(central cusp)：是指位于前磨牙中央窩處，呈圓錐形的突起。好發(fā)牙順序：下頜第二前磨牙

21、>下頜第一前磨牙>上頜第二前磨牙>上頜第一前磨牙。 病因：牙發(fā)育期，牙乳頭組織向成釉器突起，在此基礎(chǔ)上形成釉質(zhì)和牙本質(zhì) 臨床表現(xiàn)：多見于下頜前磨牙，常為對(duì)稱發(fā)生；一般位于合面中央窩處，呈圓錐形突起，高約1-3mm；有半數(shù)的中央尖有髓角伸入，中央尖折斷或被磨損后，臨床上表現(xiàn)為圓形或橢圓形黑環(huán)，中央有淺黃色或褐色的牙本質(zhì)軸，在軸中央有時(shí)可見黑色小點(diǎn)，此點(diǎn)就是髓角；一些中央尖萌出不久后即遭折斷，使牙髓感染壞死影響根尖的繼續(xù)發(fā)育。但也有一些中央尖逐漸被磨損，修復(fù)性牙本質(zhì)逐漸形成，這類牙齒有正常的活力，牙根可繼續(xù)發(fā)育。X線檢查可見髓室頂中心有向合面中央部突起的畸形部分，并常見未發(fā)育完成

22、呈喇叭形的根尖部 治療：（1）對(duì)圓鈍無妨礙的中央尖可不作處理 （2）尖而長的中央尖，可在麻醉和嚴(yán)格的消毒下，將此尖一次磨除，然后制備洞形，按常規(guī)進(jìn)行蓋髓治療。另一種采用多次少量磨除此尖（4-6w，少于0.5mm） （3）中央尖折斷時(shí)，根據(jù)牙髓感染程度和牙根發(fā)育狀況采用活髓切斷術(shù)或根尖誘導(dǎo)成形術(shù) （4）對(duì)于牙根過短且根尖周病變范圍過大的患牙，可予拔除 牙內(nèi)陷(dense invaginatus)：為牙發(fā)育時(shí)期，成釉器過度卷疊或局部過度增殖，深入到牙乳頭中所致。多見于上頜側(cè)切牙。臨床上分畸形舌側(cè)窩、畸形根面溝、畸形舌側(cè)尖、牙中牙 過大牙（多見于上頜中切牙和下頜第三磨牙）、過小牙（多見于上頜側(cè)切牙和

23、下頜第三磨牙） 融合牙(fused tooth)：是由兩個(gè)正常牙胚的牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)融合在一起而成。除牙齒發(fā)育受壓力因素影響外，還有遺傳傾向。乳牙列多于恒牙列。乳牙多見于下頜乳中切牙和乳側(cè)切牙，恒牙多見于額外牙與正常牙融合。 結(jié)合牙(concresence of tooth)：是兩個(gè)或兩個(gè)以上基本發(fā)育完成的牙齒，由于牙齒擁擠或創(chuàng)傷，使兩個(gè)牙根靠攏，由增生的牙骨質(zhì)將其結(jié)合在一起而成。結(jié)合牙的牙本質(zhì)是完全開的，與融合牙不同。 雙生牙(geminated tooth)：是牙胚在發(fā)育期間，成釉器內(nèi)陷將牙胚分開而形成的畸形牙，表現(xiàn)為牙冠的完全或不完全分開，但有一個(gè)共同牙根和根管。 彎曲牙形成的原因主要是乳

24、牙外傷，其次是乳牙慢性根尖周炎癥。多見于上頜中切牙 牛牙樣牙（taurodontism）：牙冠長而牙根短小，牙髓腔大而長，或髓室頂至髓室底的高度大于正常，根分歧移向根尖，這種牙稱為牛牙樣牙。 牙齒結(jié)構(gòu)異常 釉質(zhì)發(fā)育不全中切牙，尖牙，第一恒磨牙及下頜側(cè)切牙切緣牙尖處出現(xiàn)釉質(zhì)缺損，表示發(fā)育障礙在1歲以內(nèi)；如上側(cè)切牙也累及，表示發(fā)育障礙延續(xù)到2歲；如果只有前磨牙和第二恒磨牙累及，則發(fā)生在3歲以后。 Turner牙：乳牙慢性根尖周感染導(dǎo)致的繼承恒牙釉質(zhì)發(fā)育不全常稱為Turner牙。 輕度釉質(zhì)發(fā)育不全：色澤改變，呈白堊色或黃褐色，釉質(zhì)表面可有少量淺溝、小凹點(diǎn)。 中度釉質(zhì)發(fā)育不全：釉質(zhì)出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性缺損，色澤

25、改變加重。 重度釉質(zhì)發(fā)育不全：釉質(zhì)大面積缺失 牙本質(zhì)發(fā)育不全分3型：I伴全身骨骼發(fā)育不全；II遺傳性乳光牙本質(zhì)；III“殼狀牙”（髓腔增大，前兩者髓腔閉鎖）牙齒變化特征：全口牙齒變色（灰藍(lán)、棕黃等）全口牙齒磨損明顯，釉質(zhì)剝脫、牙本質(zhì)外露髓腔早年寬大，而后牙本質(zhì)堆積致閉塞X線髓腔縮小，牙根短根尖細(xì) 氟牙癥主要發(fā)生在恒牙,因胎盤對(duì)氟有屏障作用。兒童在6-7歲以前才會(huì)發(fā)生氟牙癥，耐酸不耐磨。氟牙癥分為白堊型、著色型、缺損型 先天性梅毒牙(congenital syphilitic teeth):是在胚胎發(fā)育后期和生后第1年內(nèi)，牙胚受梅毒螺旋體侵害而造成的釉質(zhì)和牙本質(zhì)發(fā)育不全。包括半月形切牙、桑葚狀磨

26、牙、蕾狀磨牙。主要見于恒牙?！肮J森三征”：半月形牙、蕾狀牙、耳聾和間質(zhì)性角膜炎。 Hutchinson teeth：切牙切緣比牙頸部狹窄，切緣中央有半月形凹陷，切牙間有較大空隙。 桑葚狀磨牙（mulberry molars）:牙冠表面粗糙，牙尖皺縮，合面呈多數(shù)顆粒狀結(jié)節(jié)和坑窩凹陷，形似桑葚，故稱桑葚狀磨牙。 蕾狀磨牙（moon teeth）:牙冠短小，表面光滑，牙尖向中央聚攏，面縮窄，無顆粒狀結(jié)節(jié)坑窩凹陷，形似花蕾，故稱蕾狀磨牙。 萌出前牙冠內(nèi)病損（pre-eruptive intracoronal lesion）:是未萌或部分萌出的恒牙牙冠部的缺陷，X線表現(xiàn)為牙冠部牙本質(zhì)內(nèi)鄰近釉牙本質(zhì)界的

27、透影區(qū)。 【牙齒萌出與脫落異?！?1、牙齒早萌(early eruption)：是指牙齒萌出的時(shí)間超前于正常萌出的時(shí)間，且牙根發(fā)育尚不足根長的13。 乳牙早萌誕生牙(natal tooth) 是指嬰兒出生時(shí)口腔內(nèi)已萌出的牙齒；新生牙(neonatal tooth)是指出生后30內(nèi)萌出的牙齒。誕生牙和新生牙多見于下頜中切牙。 恒牙早萌多見于前磨牙，下頜多于上頜?？刂迫槟パ栏庵車装Y是防止恒牙早萌的重要治療環(huán)節(jié)。 2、牙齒萌出過遲 乳牙遲萌：超過1周歲仍未見第一顆乳牙萌出，超過3周歲乳牙尚未全部萌出，稱為乳牙恒牙萌出過遲病因：（1）個(gè)別恒牙萌出過遲則多與乳牙病變、過早脫落或滯留有關(guān)。最常見的是上

28、頜 乳切牙過早脫落，兒童習(xí)慣用牙齦咀嚼，局部牙齦角化增生，變得堅(jiān)韌肥厚，使恒牙萌出困 難其次是乳尖牙和乳磨牙過早脫落，鄰牙移位間隙縮小，造成恒尖牙和恒前磨牙萌出困難或 異位萌出。（2）多生牙、牙瘤或囊腫的阻礙，也可造成恒牙萌出困難。（3）因遺傳因素造成 牙齒萌出困難極為罕見。（4）此外，先天性甲狀腺激素分泌缺乏，也可引起牙齒萌出過遲。治療：（1）由于乳切牙過早脫落，堅(jiān)韌的齦組織阻礙恒切牙萌出過遲者，可在局部麻醉下，施行開窗助萌術(shù)。（2）乳牙過早脫落，必要時(shí)需做間隙保持器。（3）由于牙瘤、多生牙或囊腫等阻礙牙齒萌出者，須手術(shù)摘除牙瘤等。（4）與全身性疾病有關(guān)者，應(yīng)查明原因，針對(duì)全身性疾病進(jìn)行治療

29、。 3、牙齒異位萌出（ectopic eruption）：是指恒牙在萌出過程中未在牙列的正常位置萌出。 多發(fā)生在上頜尖牙和上頜第一恒磨牙，其次是下頜側(cè)切牙和第一恒磨牙。 第一恒磨牙異位萌出病因：第二乳磨牙和第一恒磨牙的牙冠較大、頜骨短小，特別是上頜結(jié)節(jié)發(fā)育不足、恒牙萌出角度異常 分類: 可逆性和不可逆性異位萌出，一般以7-8歲為界判斷是否可逆。 治療：（1）分牙：第一恒磨牙和第二乳磨牙鎖結(jié)不嚴(yán)重（2）腭弓式矯治器：鎖結(jié)嚴(yán)重（3）截冠法：第二乳磨牙遠(yuǎn)中根完全吸收，近中根完好（4）拔除第二乳磨牙，口外弓推6向遠(yuǎn)中：第二乳磨牙根吸收嚴(yán)重 恒尖牙異位萌出病因：萌出遲于側(cè)切牙和第一前磨牙，間隙被占 4、

30、牙齒脫落異常 牙齒固連（ankylosis of tooth）：是牙骨質(zhì)與牙槽骨的直接結(jié)合，固連部位牙周膜喪失，患牙 的合面低于鄰牙正常的合平面，又稱低位乳牙或乳牙下沉。乳牙列最易受累的是下頜第一乳 磨牙，其次是下頜第二乳磨牙。 乳牙滯留（retained primary teeth）：已達(dá)替換時(shí)期而未脫落的乳牙；繼承恒牙異位萌出或雖未萌出但X線片示繼承恒牙牙根形成2/3以上。 病因：繼承恒牙萌出方向異常，使乳牙牙根未吸收或部分吸收；繼承恒牙先天缺失、埋伏阻生、異位萌出，不能促使乳牙脫落；繼承恒牙萌出無力，乳牙根不被吸收；全身因素和遺傳因素 治療：當(dāng)恒牙異位萌出，乳牙尚未脫落，應(yīng)及時(shí)拔除滯留的

31、乳牙繼承恒牙先天缺失的乳牙予以保留第七章 兒童齲病 乳牙患齲情況 （1）流行病學(xué)：七八歲達(dá)高峰 （2）好發(fā)牙位：以上頜乳切牙、下頜乳磨牙多見，其次是上頜乳磨牙、上頜乳尖牙，下頜乳尖牙和下頜乳切牙較少。 （3）好發(fā)牙面：上頜A易患齲牙面為近中面，其次為遠(yuǎn)中面和唇面；B以近中面、唇面多見；C多見于唇面，其次是遠(yuǎn)中面；D多見于合面，其次為遠(yuǎn)中面；E則多發(fā)生于合面和近中面。下頜A、B較少患齲，患齲多出現(xiàn)于近中面；C多見于唇面，其次是遠(yuǎn)中面和近中面；D多見于合面，其次為遠(yuǎn)中面；E則多發(fā)生于合面和近中面。 （4）各年齡階段的乳牙齲病發(fā)生部位特點(diǎn)：1-2歲（上頜乳前牙唇面和鄰面）3-4歲（乳磨牙合面的窩溝）

32、4-5歲（乳磨牙鄰面） （5）左右側(cè)同名牙同時(shí)患齲的現(xiàn)象突出 低齡兒童齲ECC ：是小于歲的兒童，只要在任何一顆乳牙上出現(xiàn)一個(gè)或一個(gè)以上的齲失補(bǔ)牙面，即為低齡兒童齲。 重度低齡兒童齲S-ECC：3周歲或更小年齡的兒童出現(xiàn)光滑面齲，或患兒口內(nèi)齲失補(bǔ)牙面dmfs4（3歲）, dmfs5（4歲）, dmfs6（5歲）。 奶瓶齲BBTD：在上頜乳切牙唇面，由于長期用奶瓶人工喂養(yǎng)，瓶塞帖附于此處，奶瓶內(nèi)易產(chǎn)酸發(fā)酵的飲料長時(shí)間作用于此牙面，而該乳牙處于萌出中或萌出不久，更易受酸而脫礦。 喂養(yǎng)齲（nursing caries）：是低齡兒童齲的一種，主要由于不良的喂養(yǎng)習(xí)慣所致。不良的喂養(yǎng)習(xí)慣包括：含奶瓶入睡、

33、牙齒萌出后喝夜奶、延長母乳或奶瓶喂養(yǎng)時(shí)間、過多飲用含糖飲料等。喂養(yǎng)齲在臨床上表現(xiàn)為環(huán)狀齲。環(huán)狀齲：乳前牙唇面、鄰面齲較快發(fā)展成圍繞牙冠的廣泛性的環(huán)行齲,呈卷脫狀,多見于冠中1/3至頸1/3處。原因乳牙新生線礦化薄弱，延伸到牙齒表面的頸部釉質(zhì)表面，形成低礦化區(qū)；乳牙牙頸部出生后形成的釉質(zhì)礦化程度低；乳牙牙頸部食物易滯留及自潔作用差） 猖獗齲（rampant caries）：突然發(fā)生、涉及牙位廣泛，迅速形成齲洞，早期波及牙髓，且常常發(fā)生在不好發(fā)的牙齒上的齲病。乳牙易患齲的因素 （1）形態(tài)解剖特點(diǎn)：乳牙牙頸部明顯縮窄，牙冠近頸1/3處隆起，鄰牙之間為面的接觸，牙列中存在生理間隙，以及合面的點(diǎn)隙窩溝，

34、均易滯留菌斑和食物殘?jiān)?，成為不潔區(qū) （2）組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：乳牙礦化程度較恒牙低，抗酸力弱，釉質(zhì)、牙本質(zhì)薄，易發(fā)生齲 （3）兒童飲食特點(diǎn)：兒童飲食多“軟、粘、甜”，易發(fā)酵產(chǎn)酸 （4）口腔自潔和清潔作用差：兒童較難自覺維護(hù)口腔衛(wèi)生，家長也往往不夠重視。加上兒童的睡眠時(shí)間長，唾液分泌少，自潔作用差，有利于細(xì)菌繁殖，增加患齲機(jī)會(huì)。 乳牙齲病患病特點(diǎn)患齲率高、發(fā)病早 齲發(fā)展速度快：乳牙釉質(zhì)牙本質(zhì)均較薄，且礦化程度低，髓腔大，髓角高，齲壞極易波及牙髓，很快發(fā)展為牙髓病、根尖周病 自覺癥狀不明顯，易忽略 齲齒多發(fā)、齲壞范圍廣 修復(fù)性牙本質(zhì)形成活躍 乳牙齲病危害性 （1）局部影響 偏側(cè)咀嚼面部不對(duì)稱 口腔衛(wèi)生惡

35、化易導(dǎo)致新萌出的恒牙發(fā)生齲蝕 乳牙齲發(fā)展成根尖周炎導(dǎo)致繼承恒牙結(jié)構(gòu)異常、萌出順序和位置異常損傷口腔粘膜軟組織 （2）全身影響 影響兒童營養(yǎng)攝入，從而影響頜面部和全身生長發(fā)育 由齲病轉(zhuǎn)來的慢性根尖周炎可作為病灶牙引起其他組織發(fā)生感染：腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 影響正確發(fā)音和心理 乳牙齲病的治療 （1）目的：終止齲蝕的發(fā)展，保護(hù)牙髓的正常活力，避免因齲而引起的并發(fā)癥；恢復(fù)牙體的外形和咀嚼功能，維持牙列的完整性，使乳牙正常替換，利于頜骨的生長發(fā)育。 （2）方法藥物治療 適應(yīng)證：齲蝕面廣泛的淺齲或剝脫狀的環(huán)狀齲，不易制備洞型的乳牙 常用藥：2%氟化鈉溶液，1.23%酸性氟磷酸鈉溶液，8%氟化亞錫溶液，75

36、%氟化鈉甘油糊劑，10%氨硝酸銀溶液，38%氟化氨銀溶液，氟保護(hù)漆。 作用原理： A 氟+羥磷灰石：1）氟化鈣，再礦化。 2）氟磷灰石，抗酸力提高。 B 氨硝酸銀涂布，銀離子+蛋白質(zhì)：蛋白銀，有凝固蛋白的作用。 C 氟化氨銀+羥磷灰石：氟化鈣和磷酸銀，增加牙齒的抗酸力。另外銀離子+蛋白質(zhì)：蛋白銀，有凝固蛋白的作用。氟化氨銀的缺點(diǎn)是對(duì)軟組織有腐蝕作用和使牙齒局部著色變黑。 步驟：1）修正外形2）清除牙面、干燥防濕3）涂藥：操作時(shí)應(yīng)反復(fù)涂擦2-3分鐘，每周涂1-2次。涂藥后30分鐘內(nèi)不漱口、不進(jìn)食。 修復(fù)治療修復(fù)治療注意事項(xiàng) 1）取得家長的認(rèn)同和患兒的配合 2）釉牙本質(zhì)薄，髓腔大，髓角高，牙本質(zhì)小

37、管粗大。因此，操作時(shí)應(yīng)注意：a）去腐和備洞避免對(duì)牙髓的刺激，防止意外露髓b）對(duì)于深齲洞，因接近牙髓，應(yīng)進(jìn)行護(hù)髓治療 c）深齲近髓，可疑影響牙髓，應(yīng)警惕對(duì)牙髓的潛在影響，在對(duì)患兒家長醫(yī)囑時(shí)應(yīng)考慮這一方面d）墊底材料應(yīng)對(duì)牙髓無刺激，并應(yīng)注意充填體的厚度，保證充填體的強(qiáng)度 3） 牙頸部縮窄，磨牙合面頰舌徑小，易磨耗。因此，備II類洞，軸髓壁作成傾斜狀，避免意外露髓，齦壁亦作成水平狀。使用木楔避免懸突 4） 乳牙表層釉質(zhì)為無釉柱層，且有機(jī)質(zhì)含量高，酸蝕時(shí)間是恒牙的2倍。 5） 修復(fù)外形時(shí)，應(yīng)考慮生理間隙的特點(diǎn)，不必勉強(qiáng)恢復(fù)鄰面接觸點(diǎn)。當(dāng)數(shù)個(gè)牙的牙冠大面 積破壞時(shí)，應(yīng)注意恢復(fù)咬合高度。 6） 應(yīng)選擇對(duì)牙

38、髓刺激小，易于操作，具有釋氟作用的修復(fù)材料 臨床上可以下列各點(diǎn)分辨是否有感染的軟化牙本質(zhì)殘留：1）牙本質(zhì)的硬度： 以探針或挖匙探挖，正常的牙本質(zhì)是軟的。2）牙本質(zhì)的色澤：正常的牙本質(zhì)為淡黃色，齲蝕的牙本質(zhì)為黑褐色或褐色，慢性齲的色素沉著尤為明顯。3）齲蝕檢知液：為1%酸性品紅丙二醇，可以使感染的軟化牙本質(zhì)染色。 嵌體修復(fù) 1）適應(yīng)證：乳磨牙類和類復(fù)合洞形。 2）優(yōu)點(diǎn)：恢復(fù)患牙的解剖形態(tài)恢復(fù)理想的牙間接觸點(diǎn)修復(fù)體不易折裂，保持率高修復(fù)后繼發(fā)齲少。 3）缺點(diǎn)：牙體制備時(shí)需去除的牙體組織多金屬嵌體顏色與牙體不協(xié)調(diào)修復(fù)體與牙體的磨耗度不一 金屬預(yù)成冠修復(fù) 1）適應(yīng)證：牙體組織缺損范圍廣牙頸部齲無法制備

39、齦壁者不能用復(fù)合樹脂修復(fù)的釉質(zhì)發(fā)育不全遺傳性牙齒畸形的修復(fù)，如牙本質(zhì)發(fā)育缺陷牙髓治療后面臨冠折危險(xiǎn)的牙齒冠折牙齒的修復(fù)機(jī)體齲活躍性強(qiáng)易發(fā)生繼發(fā)齲者不良習(xí)慣矯治器的固位體間隙保持器的固位體 2）優(yōu)點(diǎn)：牙體制備所去除的組織較少較容易恢復(fù)牙冠解剖外形和功能操作比較簡單 3）缺點(diǎn)：預(yù)成冠與牙頸部的密合需由操作者用冠鉗處理，易受人為因素的影響預(yù)成冠較薄易磨損當(dāng)乳牙牙冠高度不足，磨牙牙冠外形呈花蕾狀時(shí)，如果冠的頸部收縮處理不好，易造成預(yù)成冠脫落。 4）操作步驟： 牙體制備：鄰面制備成近遠(yuǎn)中面相平行，牙頸部不能有肩臺(tái)；頰舌面一般不制備，除非頰面近頸部1/3處特別隆起，頰舌面與鄰面相交線角應(yīng)制備成圓鈍移行狀；

40、合面著重切割合面嵴，以去除1mm的牙體表面為佳 預(yù)成冠選擇：一是測量近遠(yuǎn)中徑的大小，二是測量近頸部的周長 修整預(yù)成冠：頸緣應(yīng)到達(dá)齦下0.5-1mm 磨光頸緣、試戴合適：仔細(xì)檢查合面有無過高、牙頸部是否密合等 粘固 年輕恒牙齲病特點(diǎn)：發(fā)病早、耐酸性差易患齲、齲壞進(jìn)展快，易形成牙髓炎和根尖炎、受乳牙患齲狀態(tài)的影響、第一恒磨牙常出現(xiàn)潛行性齲乳牙易產(chǎn)生繼發(fā)齲的原因 （1）乳牙礦化程度偏低，兒童喜食糖類，口腔衛(wèi)生較差 （2）制備洞型時(shí)，兒童不合作，感染的軟化牙本質(zhì)未除盡 （3）受乳牙解剖形態(tài)的限制，在制備洞型時(shí)，不易達(dá)到預(yù)防性擴(kuò)展、抗力形和固位形應(yīng)有的要求，無基釉質(zhì)或填充體折裂，而引起繼發(fā)齲。 （4）乳

41、牙頸部明顯收縮，成形片與木楔的使用難以達(dá)到理想的要求，影響充填體恢復(fù)牙冠的外形或預(yù)成冠的周緣難以與牙體密合。 （5）齦乳頭位置較高，操作時(shí)易因唾液、出血而污染，造成充填材料或冠粘結(jié)材料不密合。 （6）治療時(shí)幼兒不合作或充填后患兒不遵守醫(yī)囑，過早咀嚼硬食物影響修復(fù)體質(zhì)量。 年輕恒牙齲病治療的修復(fù)特點(diǎn) 牙體硬組織硬度比成熟恒牙差，彈性、抗壓力等較低，減少釉質(zhì)裂紋 髓腔寬大，髓角高，齲齒多為急性齲，去齲可用慢速球鉆或挖匙，避免意外露髓 牙本質(zhì)小管粗大，髓腔又近牙齒表面，牙髓易受外來刺激影響，修復(fù)時(shí)注意保護(hù)牙髓 年輕恒牙自潔作用差，進(jìn)行齲齒充填時(shí)，還應(yīng)該注意與齲患相鄰窩溝點(diǎn)隙的防齲處理。 萌出過程中遠(yuǎn)

42、中齦瓣覆蓋部分牙面，若齲蝕波及齦瓣下，需推開或切除牙齦，去齲備洞，若齲洞邊緣與齦瓣邊緣平齊，可以暫時(shí)充填，待完全萌出后作永久性修復(fù) 因?yàn)槟贻p恒牙的修復(fù)能力強(qiáng)，其深齲治療必要時(shí)可考慮二次去腐修復(fù)。 二次去腐修復(fù)（gross caries removal therapy）：治療分兩次完成。首次去除腐質(zhì)時(shí)，近髓處的軟化牙本質(zhì)不去除，洞底覆蓋氫氧化鈣制劑，之后墊底充填；10-12周后再次治療，去除殘留的軟化牙本質(zhì)后做永久性充填。 年輕恒牙在混合牙列期存在垂直向和水平向的移動(dòng)，所以修復(fù)治療以恢復(fù)解剖形態(tài)為主，不強(qiáng)調(diào)鄰面接觸點(diǎn)的恢復(fù)。 第八章 兒童牙髓病和根尖周病乳牙牙髓病分類：急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙

43、髓壞死、牙髓鈣化、牙內(nèi)吸收 牙內(nèi)吸收（internal resorption of teeth）：是指正常的牙髓組織肉芽性病，分化出破牙本質(zhì)細(xì)胞，從髓腔內(nèi)部吸收牙體硬組織，致髓腔壁變薄。 乳牙牙髓炎特點(diǎn) 1）早期癥狀不明顯，疼痛史的有無不能作為乳牙牙髓炎的絕對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)。一旦出現(xiàn)自發(fā)痛，可說明牙髓有廣泛的炎癥，甚至牙髓壞死，無疼痛史不能說明無牙髓炎的存在。 2）由于乳牙的解剖特點(diǎn)，齲源性露髓一定有牙髓感染的存在，且露髓孔的大小與牙髓感染范圍不成比例。露髓處出血量較多，顏色暗紅，常說明牙髓有感染；如顏色鮮紅，且容易止血，說明牙髓多是健康的，或炎癥較局限。 3）乳牙牙髓炎多為慢性過程，出現(xiàn)急性癥狀時(shí)

44、，常為慢性炎癥急性發(fā)作。 4）X線片上應(yīng)無病變 乳牙根尖周病特點(diǎn) 1） 慢性炎癥為主：急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性發(fā)作引起，可出現(xiàn)較劇烈的自發(fā)痛、咀嚼痛和咬合痛。患牙松動(dòng)并有叩痛。 2） 根尖周炎時(shí)可存在部分活髓：乳牙根管系統(tǒng)較恒牙復(fù)雜，牙髓感染可以很快擴(kuò)散至根尖周組織，但一部分牙髓仍保持活力 3） 易累及根分歧區(qū)域：乳磨牙髓底薄，髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通過髓底副根 管和副孔侵犯根分歧處的組織。4）易引起軟組織腫脹：兒童牙槽骨疏松、骨皮質(zhì)薄、血運(yùn)豐富，因此根尖周感染易擴(kuò)散到骨膜下，導(dǎo)致牙齦局部腫脹或瘺管形成。此外，由于乳牙根尖牙周膜寬，纖維組織疏松，故膿液也易從齦溝排出。 5）X

45、線片檢查：可見根尖部和根分歧部牙槽骨破壞的透射影像，此為慢性根尖周炎或慢性 根尖周炎急性發(fā)作的影像。急性根尖周炎時(shí)X線片根尖部無明顯改變或僅有牙周間隙增寬現(xiàn)象。 6）牙槽骨骨質(zhì)疏松，代謝活躍，對(duì)治療反應(yīng)較好。 乳牙急性根尖周炎的應(yīng)急處理建立髓腔引流：開放髓腔，使炎性滲出物或膿液通過根管引流。 切開排膿：已形成粘膜下膿腫的還需在口腔內(nèi)的腫脹部位做局部切開排膿，而腫脹嚴(yán)重者，則需用碘仿紗條進(jìn)行引流。 抗菌藥物的全身治療：加速炎癥的消退。 乳牙牙髓病和根尖周病的治療目的：去除感染和慢性炎癥，消除疼痛；延長患牙保存時(shí)間；防止對(duì)繼承恒牙產(chǎn)生病理性影響。 乳牙牙髓治療方法蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)、根管治療術(shù)、干

46、髓術(shù)。 直接蓋髓術(shù)(direct pulp capping)：是一種用藥物覆蓋于牙髓暴露處，以保護(hù)牙髓、保存牙髓活力的方法。直接蓋髓術(shù)在乳牙中的應(yīng)用十分有限，一般不推薦用于乳牙。除非是機(jī)械性露髓，露髓孔直徑小于1mm。 間接牙髓治療(indirect pulp therapy)：是指在治療深齲近髓患牙時(shí)，為避免露髓，有意識(shí)地保留洞底近髓的部分齲壞牙本質(zhì)，用氫氧化鈣等生物相容性材料覆蓋齲壞牙本質(zhì)，以抑制齲病進(jìn)展，促進(jìn)被保留的齲壞牙本質(zhì)再礦化及下方修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，保存牙髓活力。 活髓切斷術(shù)（pulpotomy）：是在局麻下去除冠方牙髓組織，用活髓保存劑覆蓋牙髓創(chuàng)面以保存根部正常牙髓組織的方法。

47、（注意：乳牙牙根吸收超過根長1/2，不宜作牙髓切斷術(shù)） 【適應(yīng)證】：乳牙深齲露髓或外傷露髓，不能進(jìn)行直接蓋髓者 乳牙部分冠髓牙髓炎 【藥物】：1：5-甲醛甲酚FC（放置牙髓斷面上1min，與牙髓斷面接觸區(qū)會(huì)產(chǎn)生凝固性壞死，以固定表面組織）、2%-4%戊二醛（放置牙髓斷面上1min）、15.5%硫酸亞鐵（放置牙髓斷面上10-15秒）、MTA、氫氧化鈣制劑。（注意：甲醛甲酚、戊二醛等具有組織固定作用，且有滲透性，禁止應(yīng)用于年輕恒牙） 乳牙根管治療術(shù)：是指通過根管預(yù)備和藥物消毒去除感染物質(zhì)對(duì)根尖周組織的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，防止發(fā)生根尖周病或促進(jìn)根尖周病愈合。 【適應(yīng)癥】：牙髓炎癥

48、涉及根髓，不宜行牙髓切斷術(shù)的患牙牙髓壞死而應(yīng)保留的乳牙根尖周炎癥而具有保留價(jià)值的乳牙。 【禁忌癥】：牙冠破壞嚴(yán)重，已無法再修復(fù)的乳牙髓室底穿孔根尖及根分叉區(qū)骨質(zhì)破壞范圍廣，炎癥已累及繼承恒牙胚廣泛性根內(nèi)吸收或根外吸收超過根長的1/3下方有含牙囊腫或?yàn)V泡囊腫。 【注意事項(xiàng)】當(dāng)乳牙牙根有吸收時(shí)，禁用金屬砷失活制劑，因?yàn)樯閯┮讖拈_放的根尖孔進(jìn)入牙根 周圍組織而引起化學(xué)性灼傷； 一般的電子根管長度測量儀不適合乳牙，常用做法是根管工作長度為短于X線片根 尖處2mm ； 由于乳牙根管系統(tǒng)復(fù)雜、根管壁薄，其根管預(yù)備不強(qiáng)調(diào)根管擴(kuò)大和成形，而主要是通過化學(xué)方法去除根管內(nèi)感染物質(zhì) ；根管預(yù)備勿超出根尖孔；根充材料

49、僅可采用可吸收、不影響乳恒牙交替的糊劑充填（氧化鋅丁香油糊劑，碘仿氧化鋅糊劑和氫氧化鈣制劑） ；不宜對(duì)乳磨牙牙齦瘺管進(jìn)行深搔刮術(shù) 干髓術(shù)：是用藥物使牙髓失活，切除冠髓，將多聚甲醛干髓劑覆蓋于根髓斷面，通過干髓劑的作用，使根髓干燥、硬化、固定，稱為無菌干化組織的治療方法。 【年輕恒牙牙髓治療原則】：盡力保存活髓組織，以保證牙根的繼續(xù)發(fā)育和生理性牙本質(zhì)的形成。如不能保存全部活髓，也應(yīng)保存根部活髓。如不能保存根部活髓，也應(yīng)保存牙齒。 年輕恒牙髓治療方法蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、根尖屏障術(shù) 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)（apexification）指牙根未完全形成之前發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或根尖周炎癥的年輕恒牙

50、，在控制感染的基礎(chǔ)上，用藥物及手術(shù)方法保存根尖部的牙髓或使根尖周組織沉積硬組織，促使牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖形成的治療方法。 【適應(yīng)癥】：牙髓病變波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年輕恒牙；牙髓壞死或并發(fā)根尖周炎癥的年輕恒牙。 【治療步驟】 （1）第一階段：消除感染和根尖周病變，誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育或誘導(dǎo)根尖鈣化屏障形成 術(shù)前X線片常規(guī)備洞開髓根管預(yù)備根管消毒藥物誘導(dǎo)定期檢查 （2）第二階段：在根尖閉鎖后進(jìn)行永久性根管充填 【治療后牙根繼續(xù)發(fā)育的類型】：根尖繼續(xù)發(fā)育,管腔縮小,根尖封閉根管腔無變化,根尖封閉X線片上未見牙根繼續(xù)發(fā)育,但根管內(nèi)探測有明顯阻力,說明根尖處有薄的鈣化屏障X線片上見在根端1

51、/3處形成鈣化屏障 牙根未完全發(fā)育的年輕恒牙根端形態(tài)：喇叭口狀、平行狀、內(nèi)聚狀。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)所依賴的組織：根尖部殘留的生活乳頭、根尖端的牙乳頭、根尖周組織中的上皮根鞘 根尖屏障術(shù)（apical barrier）：是指用非手術(shù)方法將生物相容材料充填到根管根尖部，即刻在根尖部形成一個(gè)人工止點(diǎn) 第九章 兒童牙外傷 乳牙外傷多發(fā)生在12歲；年輕恒牙外傷多發(fā)生于79歲，多發(fā)生于上頜中切牙，其次為上頜側(cè)切牙，下頜切牙較少見 乳牙外傷對(duì)恒牙胚的影響： 恒牙萌出異常（萌出位置異常、遲萌） 牙冠部形成異常（釉質(zhì)發(fā)育不全、白斑或黃褐色斑、牙冠形態(tài)異常） 牙根部形成異常（牙根彎曲、短根、雙重牙根、牙根部分發(fā)育或全

52、部停止） 嚴(yán)重的創(chuàng)傷甚至可使恒牙胚壞死，牙胚停止發(fā)育，牙齒埋伏、牙瘤樣形態(tài)等） Andreasen牙外傷分類 （1）牙齒硬組織和牙髓組織損傷：釉質(zhì)裂紋、牙釉質(zhì)折斷、牙釉質(zhì)一牙本質(zhì)折斷、冠折露髓、簡單冠根折、復(fù)雜冠根折、根折 （2）牙周組織損傷：牙震蕩、亞脫位、部分脫出、側(cè)方移位、挫入、全脫出 （3）支持骨組織損傷：牙槽窩粉碎性骨折、牙槽窩壁折斷、牙槽突折斷、頜骨骨折 （4）牙齦和口腔黏膜的創(chuàng)傷：牙齦和口腔黏膜撕裂、挫傷、擦傷 牙外傷的臨床診斷1）病史的采集外傷發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、如何發(fā)生、是否處理、有無牙外傷史 2）臨床檢查：牙齒的完整性和顏色、牙齦和口腔軟組織、牙齒位置、叩診和牙齒動(dòng)度檢查、牙髓

53、活力測試、檢查咬合、X線檢查牙外傷X線檢查觀察內(nèi)容牙冠、牙根有無折斷及其狀態(tài)牙槽骨、頜骨有無骨折及其狀態(tài) 牙周膜間隙是否改變 乳牙應(yīng)觀察牙根吸收情況以及繼承恒牙胚的情況 年輕恒牙應(yīng)觀察牙根發(fā)育情況 鄰牙情況 是否存在陳舊性外傷，應(yīng)注意牙根有無吸收及吸收方式 牙震蕩concussion:是牙周膜的輕度損傷，通常不伴有牙體組織的缺損。傷后患牙有伸長不適感，輕微松動(dòng)和叩痛。1-2周內(nèi)應(yīng)使患牙休息，傷后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查。 牙折的分類和治療 （1）釉質(zhì)裂紋：無需特殊處理 （2）牙釉質(zhì)折斷：即刻復(fù)合樹脂修復(fù) （3）牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷：即刻復(fù)合樹脂修復(fù) （4）冠折露髓：直接蓋髓、活髓切斷術(shù)、根尖

54、誘導(dǎo)成形術(shù) （5）簡單冠根折：排齦止血復(fù)合樹脂修復(fù) （6）復(fù)雜冠根折：折斷線最低點(diǎn)在牙槽嵴頂之上時(shí)行斷冠粘接術(shù)；折斷線最低點(diǎn)低于牙槽嵴頂，殘留有效牙根可支持樁冠修復(fù)時(shí)行根管治療-正畸聯(lián)合根牽引術(shù)和冠延長術(shù)；殘留牙根不足以支持樁冠修復(fù)應(yīng)拔除 （7）根折：總的原則使斷端復(fù)位并固定患牙，同時(shí)注意消除咬合創(chuàng)傷，關(guān)注牙髓狀態(tài) 近冠1/3根折：殘留牙根不足以支持樁冠修復(fù)應(yīng)拔除；殘留牙根足以支持樁冠修復(fù)時(shí)，可行根管治療-正畸聯(lián)合根牽引術(shù)和冠延長術(shù)。 根中1/3根折：夾板固定2-3個(gè)月 根尖1/3根折：夾板固定 牙齒挫入的臨床表現(xiàn)及治療 【臨床表現(xiàn)】：臨床牙冠變短，常不松動(dòng)，可有叩痛，牙齦可有淤血樣改變。X線

55、顯示根尖 區(qū)牙周間隙變小或消失。 【治療】：視牙齒發(fā)育程度、挫入程度區(qū)別對(duì)待 年輕恒牙應(yīng)觀察其自然萌出，對(duì)嚴(yán)重挫入的牙齒，觀察4周仍沒有再萌出跡象，牙齒生理動(dòng)度降低，應(yīng)及時(shí)采取正畸牽引 牙根發(fā)育成熟的牙挫入較少，觀察再萌，沒有萌出跡象采用正畸牽引；挫入較多牙鉗即刻拔出，復(fù)位固定 牙齒全脫出的治療 （1）牙根發(fā)育完成的脫位牙：就診迅速或復(fù)位及時(shí)，術(shù)后3-4周再作根管治療；2小時(shí)后就診者，體外完成根管治療，并經(jīng)根面和牙槽窩刮治后，將患牙植入固定。 （2）年輕恒牙完全脫位：就診迅速或復(fù)位及時(shí)，牙髓能繼續(xù)生存。就診不及時(shí)或拖延復(fù)位時(shí)間，則體外完成根管治療，并經(jīng)根面和牙槽窩刮治后，將患牙植入固定。 具體

56、步驟： 1）牙齒儲(chǔ)存：切忌干藏，可儲(chǔ)存在生理鹽水中 2）清潔患牙：注意不要損傷牙周膜 3）清洗牙槽窩：但不要搔刮牙槽窩4）植入患牙：用最小的力把患牙放入牙槽窩 5）固定患牙：固定7-10天 6）抗生素應(yīng)用 7）再植牙的牙髓處理：再植牙應(yīng)在牙髓壞死分解前行牙髓摘除術(shù)，一般在再植后2周內(nèi) 8）定期復(fù)查 再植牙的愈合方式：牙周膜愈合、表面吸收愈合、牙齒固連、炎性吸收 影響再植術(shù)成功的因素：再植時(shí)間（15-30min成功率高）、離體牙的保存、正確的再植術(shù)操作、患者的年齡和牙根發(fā)育程度 乳牙外傷牙根或牙冠折斷很少，多表現(xiàn)為移或脫出位?？偟闹委熢瓌t是使乳牙外傷對(duì)繼承恒牙生長發(fā)育的影響降到最低。處理乳牙外傷時(shí)應(yīng)考慮乳牙牙根與繼承恒牙牙胚間關(guān)系的密切程度、距替牙的時(shí)間、患兒的配合程度。乳牙全脫出一般不進(jìn)行再植。 第十章 牙周組織疾病和常見黏膜病兒童牙周組織的特點(diǎn) （1）牙齦特點(diǎn)：上皮薄，角化程度差，血管豐富，固有層結(jié)締組織